Das Mammakarzinom in der Schwangerschaft

MAMMAKARZINOM
psychologisch – von besonderer Bedeutung
sind.
12
2/2008
Verträglichkeit
Alle Anti-Aromatasewirkstoffe zeichnen
sich durch eine gute Verträglichkeit
aus – insbesondere gegenüber dem bisherigen
Standard Tamoxifen. Die überlegene
Wirksamkeit muss also nicht mit
erhöhten Nebenwirkungen erkauft werden.
Im Gegenteil, auch in dieser Hinsicht
bieten Anti-Aromatasewirkstoffe
deutliche Vorteile. So kommt es unter
der Behandlung mit diesen Substanzen
deutlich seltener zu Hitzewallungen als
unter Tamoxifen, ein für die Patientinnen
sehr lästiges Symptom. Vor allem
schwere Hitzewallungen waren in einer
Studie, in der Exemestan und Tamoxifen
verglichen wurden, unter dem Anti-
Aromatasewirkstoff erheblich niedriger.
Allerdings gibt es auch unter den nichtsteroidalen
und steroidalen Anti-Aromtasewirkstoffen
ebenfalls einige Unterschiede
in der Verträglichkeit.
Das hauptsächliche Problem unter der
Therapie mit Anti-Aromtasewirkstoffen
ist eine negative Veränderung der Blutfette
sowie eine Auswirkung auf den Knochenstoffwechsel,
der zur Osteoporose
führen kann. Hier scheint Exemestan gegenüber
den anderen, nichtsteroidalen
Anti-Aromatasewirkstoffen einen deutlichen
Vorteil zu haben. Zumindest weisen
erste Untersuchungen darauf hin. Es fehlen
aber noch Ergebnisse unter einer
Langzeiteinnahme, um hier ganz konkrete
Aussagen liefern zu können.
Die Hauptproduktion von Östrogen erfolgt
in den Eierstöcken. Diese endet bei
einer Frau nach den Wechseljahren (Postmenopause).
Östrogen wird dann nur
noch in kleinen Mengen in den Nebennieren
sowie im Fett- und Muskelgewebe
produziert. Diese deutlich verringerte
Östrogenproduktion hat in vielen Fällen
Knochenschwund (Osteoporose) zur Folge.Auch
durch eine Behandlung mit Anti-
Aromatasewirkstoffen ist das Risiko für
Osteoporose erhöht, da diese Medikamente
in die Östrogenbildung in den Nebennieren
sowie im Fett- und Muskelgewebe
eingreifen, um das Wachstum der
Tumorzellen zu hemmen. Doch scheinen
Exemestan und die nichtsteroidalen Anti-
Aromatasewirkstoffe den Knochenstoffwechsel
unterschiedlich zu beeinflussen.
So kam es in einer Studie (ATAC-Studie)
bei Patientinnen, die nach der chir-
urgischen Entfernung ihres Tumors in
der Brust (adjuvant) mit dem nichtsteroidalen
Anti-Aromatasewirkstoff Anastrozol
behandelt wurden, zu erheblich
mehr Wirbelfrakturen als bei den Frauen,
die Tamoxifen eingenommen hatten.
Dagegen scheint der steroidale Anti-
Aromatasewirkstoff Exemestan nach
ersten Untersuchungen keine negativen
Auswirkungen auf den Knochenstoffwechsel,
sondern sogar einen knochenschützenden
Effekt zu haben. Zunächst
zeigten Untersuchungen mit Ratten,
dass die Gabe von Exemestan die knochenzerstörende
Wirkung durch den
Östrogenentzug vollständig aufhebt und
die Knochendichte der mit Exemestan
behandelten Tiere genauso gut war, wie
die nichtbehandelter Tiere.
Auch in allen wichtigen Studien mit Patientinnen
wurde kein erhöhter Knochenabbau
festgestellt. So hat Exemestan
möglicherweise gegenüber den
nichtsteroidalen Anti-Aromatase-Wirkstoffen
mit seinem knochenstabilisierenden
Effekt einen entscheidenden
therapeutischen Vorteil.
Ein medikamentöser Östrogenentzug
wirkt sich im Allgemeinen negativ auf
den Fettstoffwechsel aus, indem der
Cholesterinspiegel stark ansteigt. Aber
auch hier gibt es Unterschiede zwischen
den Anti-Aromatasewirkstoffen. Während
es keine Hinweise gibt, dass Anastrozol
den Fettstoffwechsel verändert,
ist von Letrozol eine ungünstige Wirkung
auf die Blutfette festgestellt worden.
Exemestan verändert den Cholesterinstoffwechsel
nicht negativ und senkt
darüber hinaus andere Blutfette, wie die
Triglyzeride.
Neue Therapieoptionen mit
Anti-Aromatasewirkstoffen
Adjuvante Therapie
Aufgrund der gegenüber Tamoxifen
besseren Verträglichkeit werden Anti-
Aromatase-Wirkstoffe inzwischen in
der Ersterkrankung erprobt, der nichtsteroidale
Wirkstoff Anastrozol ist für
eine Behandlung nach der Operation
bereits zugelassen, wenn das bewährte
Tamoxifen aufgrund von Thromboserisiko
und/oder Endometriumveränderungen
nicht eingesetzt werden kann.
Allerdings konnte Anastrozol für Patientinnen,
die vor der antihormonellen
Therapie eine Chemotherapie erhalten
hatten und für Patientinen mit mehre-
ren befallenen Lymphknoten keinen
deutlichen Vorteil gegenüber Tamoxifen
zeigen.
Daten zum steroidalen Anti-Aromatasewirkstoff
Exemestan, die auf dem
Europäischen Brustkrebskongress in
Hamburg (EBCC) im März 2004 vorgestellt
wurden, zeigen gerade für diese
Patientinnen eine wirksamere Behandlungsalternative
auf. In der sogenannten
IES-031-Studie, in der eine alleinige Tamoxifentherapie
über fünf Jahre mit einer
Therapie von zwei bis drei Jahren
Tamoxifen, gefolgt von zwei bis drei Jahren
Exemestan verglichen wird, zeigte
sich für Patientinnen nach einer adjuvanten
Chemotherapie und mit mehreren
befallenen Lymphknoten eine deutlich
bessere Wirksamkeit für die Exemestan
enthaltende Therapie. Das krankheitfreie
Überleben ist deutlich erhöht bei
einer Therapie mit Exemestan und auch
die Verträglichkeit ist deutlich besser.
Auf dieser Datenbasis wurde die Therapie
mit Exemestan nach einer zweibis
dreijährigen Tamoxifentherapie auch
auf dem einem Expertentreffen der
AGO (Arbeitsgemeinschaft gynäkologische
Onkologie) diskutiert. Hier bekamen
nur drei endokrine Therapieoptionen
den sehr guten Empfehlungsgrad
von 1 zugeordnet:
• fünf Jahre Tamoxifen
• Anastrozol bei Tamoxifen-Kontraindikation
(Thromboserisiko und Endometriumveränderungen)
statt Tamoxifen
• Exemestan nach zwei- bis drei Jahren
Tamoxifen
Aufgrund der fehlenden Zulassung
für das Exemestan, müssen diese Daten
und der Einsatz individuell mit dem behandelnden
Arzt und der Krankenkasse
besprochen werden. Es liegen jedoch
valide Daten vor, die einen Einsatz erleichtern.
Derzeit wird Exemestan in der adjuvanten
Behandlung in mehreren Studien
mit insgesamt 12.000 Frauen im
Vergleich zu Tamoxifen geprüft. So werden
Patientinnen nach den Wechseljahren
mit einem hormonrezeptorpositiven
Tumor fünf Jahre mit Tamoxifen oder
fünf Jahre mit Exemestan therapiert; ein
weiteres Konzept sieht eine fünfjährige
Therapie mit Tamoxifen vor, an die sich
für weitere zwei Jahre eine Behandlung
entweder mit Exemestan oder Placebo
anschließt. Ähnliche Studien laufen auch