Herrn - Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie - DGNC
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Bei Interesse an einer Mitgliedschaft in der <strong>DGNC</strong> können Sie diesen Antrag<br />
kopieren (dabei möglichst auf A4 (140%) vergrößern) und an die Geschäftsstelle der<br />
<strong>DGNC</strong> senden.<br />
Antrag auf Mitgliedschaft<br />
(Bitte in Druckschrift ausfüllen!)<br />
❏ Frau ❏ Herr<br />
Titel Name Vorname (bitte ausschreiben)<br />
Staatsexamen am Promotion am Facharzt am<br />
Anschrift dienstlich<br />
Telefon Fax e-Mail<br />
Anschrift privat<br />
Telefon Fax e-Mail<br />
Welche Anschrift soll als Postanschrift genutzt werden? ❐ dienstlich ❏ privat<br />
Datum und Unterschrift des Antragstellers<br />
Bitte ausgefülltes Formular kopieren und zur Stellungnahme an mindestens zwei Paten schicken.<br />
❏ Antrag auf Aufnahme als ordentliches Mitglied:<br />
1. Bürge 2. Bürge<br />
Genehmigt am Mitgeteilt am<br />
❏ Antrag auf Aufnahme als außerordentliches Mitglied:<br />
1. Bürge 2. Bürge<br />
Genehmigt am Mitgeteilt am<br />
Erforderliche Unterlagen<br />
1. Neumitgliedschaft · Personalbogen<br />
· Lebenslauf<br />
· Approbationsurkunde (beglaubigte Kopie)<br />
2. Umwandlung ao. – ord. · Facharztanerkennung (beglaubigte Kopie)<br />
· Promotionsurkunde (beglaubigte Kopie)<br />
Anmerkungen:<br />
Geschäftsstelle der <strong>DGNC</strong><br />
Friedrichstraße 130 a, 10117 Berlin<br />
Telefon: 030 284499 – 22, Telefax: 030 284499 – 11<br />
E-Mail: gs@dgnc.de, Internet: www.dgnc.de<br />
<strong>Deutsche</strong><br />
<strong>Gesellschaft</strong> <strong>für</strong><br />
<strong>Neurochirurgie</strong>
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