vsao Journal Nr. 3 - Juni 2022

Perspektiven
nicht notwendig [8]. Bei Patienten mit Hyperkalziurie,
rezidivierender Urolithiasis
und somit erhöhtem Osteoporose- und
Frakturrisiko empfiehlt sich zudem die
Durchführung einer Osteodensitometrie.
Dabei ist zu beachten, dass die Osteodensitometrie
von Krankenkassen nicht vergütet
wird, sofern sie nur im Zusammenhang
mit einer Hyperkalziurie und rezidivierender
Urolithiasis erfolgt.
Eine Steinanalyse hinsichtlich der Zusammensetzung
sollte mindestens einmal
erfolgen. Wiederholte Analysen sind sinnvoll,
da sich die Zusammensetzung der
Steine im Laufe der Zeit verändern kann.
Ein Urinsediment ist Bestandteil einer
metabolischen Abklärung. Das Vorhandensein
von Kristallen im Urin sediment
gibt Aufschluss über die vorliegende Störung
des Metabolismus, welcher zur Steinbildung
führen könnte (z. B. im Falle einer
Cystinurie mit typischen hexagonalen
Kristallen im Urin, Abbildung 3), über die
Prognose und das Rezidivrisiko, sowie zur
Kontrolle der Einhaltung von Diät- und
Medikamenteninterventionen [9]. Die Abklärung
einer Kristallurie sollte am besten
im Morgenurin erfolgen.
Wie sind die Ergebnisse
zu interpretieren?
Es wird oft der Eindruck erweckt, dass
der 24 h-Sammelurin schwierig zu interpretieren
ist. Dies ist richtig und falsch
zugleich. Einige Parameter sind leicht zu
interpretieren, wobei andere einiges an
Erfahrung voraussetzen. In Kombination
können die Messwerte auf das Risiko einer
Salzausfällung hin beurteilt werden, indem
das Löslichkeitsprodukt berechnet
wird. Diese Indizes sind eine Hilfe bei der
Überwachung des Therapieerfolges oder
des Managements der Patienten im Verlauf.
Als Prädiktor des langfristigen Rezidivrisikos
eines bestimmten Patienten
sind die Indizes jedoch nie validiert worden.
Darüber hinaus deutet die grosse
Zahl der mathematischen Berechnungen
des Löslichkeitsproduktes (Equil2, JESS,
Tiselius index, BONN risk index, Robertson
Risk Factor Algorithm, Lithorisk, …)
darauf hin, dass es nach wie vor schwierig
ist, diese als Mass für die Prognose und das
Langzeitrisiko zu verwenden.
Der erste Schritt bei der Interpretation
der metabo lischen Abklärung eines Steinbildners
ist die Überprüfung der Vollständigkeit
der Urinsammlung. Die 24 h-Kreatinin-Clearance
wird als Marker für die Vollständigkeit
der Sammlung verwendet. Der
Wert sollte von einer Sammlung zur anderen
nicht variieren (ausser wenn der Patient
im Vergleich zum Gesamtkörpergewicht
signifikant an Muskelmasse verliert
oder zunimmt). Die Variationsbreite der
24 h-Kreatinin-Clearance pro Kilogramm
Körpergewicht der Schweizer Bevölkerung
wurde untersucht und kann somit auch zur
Beurteilung bei Steinbildnern herangezogen
werden [10].
Das Urinvolumen ist der zweite Parameter,
der leicht zu interpretieren ist. Das
über 24 Stunden vollständig gesammelte
Urinvolumen ist ein genauer Marker für
die Flüssigkeitsmenge, die während desselben
Zeitraums eingenommen wurde,
sofern keine anderweitigen Verluste vorliegen.
Eine in Italien durchgeführte,
longitudinale randomisierte kontrollierte
Studie zeigte, dass bei einem Urinvolumen
von > 2 L / Tag das Risiko eines Steinrezidivs
nach 5 Jahren erheblich reduziert
ist [11]. Aus diesem Grund wird den Patienten
empfohlen, ausreichend und regelmässig
zu trinken, um mindestens 2 L
Urin pro Tag auszuscheiden. Wichtig ist,
nicht Empfehlungen zur Gesamtmenge
der zu trinkenden Flüssigkeit zu machen,
sondern die Aufmerksamkeit des Patienten
auf das Urinvolumen zu lenken. Es
sollte ein verdünnter, klarer Urin über
den ganzen Tag angestrebt werden. Die
Urinfarbe kann vom Patienten selber gut
beobachtet und gesteuert werden. Wenn
das Urinvolumen trotz der wiederholten
Empfehlung, tagsüber mehr Wasser zu
trinken, kontinuierlich niedrig ist, sollten
zugrundeliegende Ursachen für eine niedrige
Aufnahme oder eine Urininkontinenz
gesucht werden.
Die übrigen Urinparameter werden in
der Regel nicht durch einen Cut-off definiert,
da das Risiko der Steinbildung in einem
linearen Verhältnis zu der jeweiligen
Variablen steht. Hyperkalziurie zum Beispiel
wird oft als > 7,5 mmol/24 h für Männer
und > 6,25 mmol / 24 h für Frauen oder
> 0,1 mmol / Kg Körpergewicht / 24 h definiert.
Allerdings ist eine Kalziurie von bis
zu 3,75 mmol / Tag bereits mit einem erhöhten
Risiko der Steinbildung asso ziiert
[12] und sollte zusammen mit anderen
lithogenen Risikofaktoren interpretiert
werden. Darüber hinaus ist nicht nur die
Ausscheidungsrate von Kalzium pro 24 h
von Bedeutung, sondern auch dessen Konzentration
im Urin. Ist die Kalzium-Konzentration
höher als 3,125 mmol / L, liegt
eine relevante Erhöhung des Steinbildungsrisikos
vor. Hilfe bei der Interpretation
der Befunde kann der mit Nephrolithiasis
vertraute Nephrologe geben.
Wann wird eine metabolische
Abklärung durchgeführt und
was bringt sie?
Fachgesellschaften (EAU und AUA) empfehlen
eine metabolische Beurteilung
nach dem ersten Nierensteinabgang. Studien
haben jedoch gezeigt, dass nur bei
7 % der Erststeinbildner mit erhöhtem
Rezidivrisiko und nur bei 13 % der Zweitsteinbildner
eine metabolische Abklärung
durchgeführt wird [13, 14]. Dieser Anteil ist
sehr gering und es sollten alle Anstrengungen
unternommen werden, um diesen
zu erhöhen. Grosse Erhebungen über die
Praxis urologischer und nephrologischer
Zentren in Europa bezüglich der metabolischen
Abklärung von Steinpatienten
zeigten, dass dies zwischen den Zentren
unterschiedlich gehandhabt wird [15, 16].
Ein standardisiertes Vorgehen wäre erstrebenswert.
Im Jahr 2019 wurde eine
Konsensus-Konferenz dazu durchgeführt,
aber auch Forschungsprojekte vorgeschlagen,
um bestehende Wissens-Lücken zu
schliessen [17].
Die Relevanz der metabolischen Abklärung
wurde nur in einer einzigen prospektiven
Studie untersucht, in der eine
umfassende Abklärung (24 h-Sammelurin
und Blutentnahmen) mit einem minimalen
metabolischen Screen ing verglichen
wurde. 242 Kalziumoxalat-Steinbildnern
wurden identische Ernährungsempfehlungen
abgegeben und 3 Jahre lang in den
beiden Interventionsarmen beobachtet.
Patienten, die einer umfassenden Abklärung
unterzogen wurden, hatten im Vergleich
zu denjenigen mit einem minimalen
metabolischen Screening weniger Rezidive
[18].
Kürzlich haben Song et al. die Aufzeichnungen
von 130 489 Patienten, welche
zwischen 2007 und 2013 in Spitälern der
Veterans Health Administration in den
USA betreut wurden, analysiert [14]. Sie
verglichen Patienten, bei denen eine metabolische
Abklärung mit 24 h-Sammelurin
durchgeführt worden war (nur 13 % aller
Steinbildner), mit solchen ohne metabolische
Aufarbeitung (87 %). Patienten, die
von einer metabolischen Abklärung mit
24 h-Sammelurin profitiert hatten, wurden
im Vergleich zur Population ohne 24 h-
Sammelurinsammlung häufiger mit einer
medikamentösen Prophylaxe behandelt:
Mehr Thiazide bei Hyperkalziurie, mehr
Allopurinol bei Hyperurikosurie und mehr
Citrat bei Hypocitraturie. Darüber hinaus
passten die behandelnden Ärzte die Therapie
auf der Grund lage der 24 h-Urinsammlung
an, indem sie die Verschreibung von
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