vsao Journal Nr. 3 - Juni 2022

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

Perspektiven nicht notwendig [8]. Bei Patienten mit Hyperkalziurie, rezidivierender Urolithiasis und somit erhöhtem Osteoporose- und Frakturrisiko empfiehlt sich zudem die Durchführung einer Osteodensitometrie. Dabei ist zu beachten, dass die Osteodensitometrie von Krankenkassen nicht vergütet wird, sofern sie nur im Zusammenhang mit einer Hyperkalziurie und rezidivierender Urolithiasis erfolgt. Eine Steinanalyse hinsichtlich der Zusammensetzung sollte mindestens einmal erfolgen. Wiederholte Analysen sind sinnvoll, da sich die Zusammensetzung der Steine im Laufe der Zeit verändern kann. Ein Urinsediment ist Bestandteil einer metabolischen Abklärung. Das Vorhandensein von Kristallen im Urin sediment gibt Aufschluss über die vorliegende Störung des Metabolismus, welcher zur Steinbildung führen könnte (z. B. im Falle einer Cystinurie mit typischen hexagonalen Kristallen im Urin, Abbildung 3), über die Prognose und das Rezidivrisiko, sowie zur Kontrolle der Einhaltung von Diät- und Medikamenteninterventionen [9]. Die Abklärung einer Kristallurie sollte am besten im Morgenurin erfolgen. Wie sind die Ergebnisse zu interpretieren? Es wird oft der Eindruck erweckt, dass der 24 h-Sammelurin schwierig zu interpretieren ist. Dies ist richtig und falsch zugleich. Einige Parameter sind leicht zu interpretieren, wobei andere einiges an Erfahrung voraussetzen. In Kombination können die Messwerte auf das Risiko einer Salzausfällung hin beurteilt werden, indem das Löslichkeitsprodukt berechnet wird. Diese Indizes sind eine Hilfe bei der Überwachung des Therapieerfolges oder des Managements der Patienten im Verlauf. Als Prädiktor des langfristigen Rezidivrisikos eines bestimmten Patienten sind die Indizes jedoch nie validiert worden. Darüber hinaus deutet die grosse Zahl der mathematischen Berechnungen des Löslichkeitsproduktes (Equil2, JESS, Tiselius index, BONN risk index, Robertson Risk Factor Algorithm, Lithorisk, …) darauf hin, dass es nach wie vor schwierig ist, diese als Mass für die Prognose und das Langzeitrisiko zu verwenden. Der erste Schritt bei der Interpretation der metabo lischen Abklärung eines Steinbildners ist die Überprüfung der Vollständigkeit der Urinsammlung. Die 24 h-Kreatinin-Clearance wird als Marker für die Vollständigkeit der Sammlung verwendet. Der Wert sollte von einer Sammlung zur anderen nicht variieren (ausser wenn der Patient im Vergleich zum Gesamtkörpergewicht signifikant an Muskelmasse verliert oder zunimmt). Die Variationsbreite der 24 h-Kreatinin-Clearance pro Kilogramm Körpergewicht der Schweizer Bevölkerung wurde untersucht und kann somit auch zur Beurteilung bei Steinbildnern herangezogen werden [10]. Das Urinvolumen ist der zweite Parameter, der leicht zu interpretieren ist. Das über 24 Stunden vollständig gesammelte Urinvolumen ist ein genauer Marker für die Flüssigkeitsmenge, die während desselben Zeitraums eingenommen wurde, sofern keine anderweitigen Verluste vorliegen. Eine in Italien durchgeführte, longitudinale randomisierte kontrollierte Studie zeigte, dass bei einem Urinvolumen von > 2 L / Tag das Risiko eines Steinrezidivs nach 5 Jahren erheblich reduziert ist [11]. Aus diesem Grund wird den Patienten empfohlen, ausreichend und regelmässig zu trinken, um mindestens 2 L Urin pro Tag auszuscheiden. Wichtig ist, nicht Empfehlungen zur Gesamtmenge der zu trinkenden Flüssigkeit zu machen, sondern die Aufmerksamkeit des Patienten auf das Urinvolumen zu lenken. Es sollte ein verdünnter, klarer Urin über den ganzen Tag angestrebt werden. Die Urinfarbe kann vom Patienten selber gut beobachtet und gesteuert werden. Wenn das Urinvolumen trotz der wiederholten Empfehlung, tagsüber mehr Wasser zu trinken, kontinuierlich niedrig ist, sollten zugrundeliegende Ursachen für eine niedrige Aufnahme oder eine Urininkontinenz gesucht werden. Die übrigen Urinparameter werden in der Regel nicht durch einen Cut-off definiert, da das Risiko der Steinbildung in einem linearen Verhältnis zu der jeweiligen Variablen steht. Hyperkalziurie zum Beispiel wird oft als > 7,5 mmol/24 h für Männer und > 6,25 mmol / 24 h für Frauen oder > 0,1 mmol / Kg Körpergewicht / 24 h definiert. Allerdings ist eine Kalziurie von bis zu 3,75 mmol / Tag bereits mit einem erhöhten Risiko der Steinbildung asso ziiert [12] und sollte zusammen mit anderen lithogenen Risikofaktoren interpretiert werden. Darüber hinaus ist nicht nur die Ausscheidungsrate von Kalzium pro 24 h von Bedeutung, sondern auch dessen Konzentration im Urin. Ist die Kalzium-Konzentration höher als 3,125 mmol / L, liegt eine relevante Erhöhung des Steinbildungsrisikos vor. Hilfe bei der Interpretation der Befunde kann der mit Nephrolithiasis vertraute Nephrologe geben. Wann wird eine metabolische Abklärung durchgeführt und was bringt sie? Fachgesellschaften (EAU und AUA) empfehlen eine metabolische Beurteilung nach dem ersten Nierensteinabgang. Studien haben jedoch gezeigt, dass nur bei 7 % der Erststeinbildner mit erhöhtem Rezidivrisiko und nur bei 13 % der Zweitsteinbildner eine metabolische Abklärung durchgeführt wird [13, 14]. Dieser Anteil ist sehr gering und es sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um diesen zu erhöhen. Grosse Erhebungen über die Praxis urologischer und nephrologischer Zentren in Europa bezüglich der metabolischen Abklärung von Steinpatienten zeigten, dass dies zwischen den Zentren unterschiedlich gehandhabt wird [15, 16]. Ein standardisiertes Vorgehen wäre erstrebenswert. Im Jahr 2019 wurde eine Konsensus-Konferenz dazu durchgeführt, aber auch Forschungsprojekte vorgeschlagen, um bestehende Wissens-Lücken zu schliessen [17]. Die Relevanz der metabolischen Abklärung wurde nur in einer einzigen prospektiven Studie untersucht, in der eine umfassende Abklärung (24 h-Sammelurin und Blutentnahmen) mit einem minimalen metabolischen Screen ing verglichen wurde. 242 Kalziumoxalat-Steinbildnern wurden identische Ernährungsempfehlungen abgegeben und 3 Jahre lang in den beiden Interventionsarmen beobachtet. Patienten, die einer umfassenden Abklärung unterzogen wurden, hatten im Vergleich zu denjenigen mit einem minimalen metabolischen Screening weniger Rezidive [18]. Kürzlich haben Song et al. die Aufzeichnungen von 130 489 Patienten, welche zwischen 2007 und 2013 in Spitälern der Veterans Health Administration in den USA betreut wurden, analysiert [14]. Sie verglichen Patienten, bei denen eine metabolische Abklärung mit 24 h-Sammelurin durchgeführt worden war (nur 13 % aller Steinbildner), mit solchen ohne metabolische Aufarbeitung (87 %). Patienten, die von einer metabolischen Abklärung mit 24 h-Sammelurin profitiert hatten, wurden im Vergleich zur Population ohne 24 h- Sammelurinsammlung häufiger mit einer medikamentösen Prophylaxe behandelt: Mehr Thiazide bei Hyperkalziurie, mehr Allopurinol bei Hyperurikosurie und mehr Citrat bei Hypocitraturie. Darüber hinaus passten die behandelnden Ärzte die Therapie auf der Grund lage der 24 h-Urinsammlung an, indem sie die Verschreibung von 46 3/22 vsao /asmac Journal
Perspektiven Medikamenten erhöhten, von denen angenommen wurde, dass sie das Risiko einer Urolithiasis verringern. Da jedoch die Mehrheit der Patienten in dieser grossen Kohorte von Steinbildnern nicht von einer metabolischen Abklärung profitierten, blieben die meisten Patienten, die einen Nutzen aus einer gezielten Therapie hätten ziehen können, unbehandelt. Kürzlich wurde ein Aufruf zu pragmatischer und empir ischer Therapie bei allen Steinbildnern gemacht [5]. Wenn es jedoch für alle Steinbildner geeignete allgemeine Empfehlungen gibt, sollte eine personalisierte Behandlung und die Nachsorge der Patienten auf individuellen metabolischen Markern basieren. Wie häufig sollte eine metabolische Abklärung erfolgen? Die metabolische Abklärung sollte bei der ersten Konsultation nach Überweisung des Patienten durchgeführt werden. Nach 3 Monaten empfiehlt sich eine Wiederholung, um die Einhaltung der Ernährungsumstellung oder die Wirksamkeit der Therapie zu überprüfen. Anschliessend wird eine jährliche metabolische Abklärung empfohlen. Allerdings hatten nur 16 % der Steinbildner mit Anomalien beim ersten 24 h-Sammelurin eine Nachuntersuchung nach 6 Monaten. Dabei ist ein wesentlicher Teil der fehlenden Nachsorge auf den Zuweiser zurückzuführen und nicht auf den Patienten [19]. Zusammenfassung Nach dem Abgang eines Nierensteins müssen Patienten sorgfältig untersucht werden, um die zugrundeliegende Ursache der Steinbildung zu ermitteln. Dies erlaubt die Einleitung von Präventivmassnahmen und einer gezielten Behandlung. Allgemeine Empfehlungen können allen Nierensteinbildnern angeboten werden. Eine individualisierte Beratung inklusive einer Nachsorge mit Anpassung der Therapie im Verlauf bedarf jedoch einer fundierten Diagnostik und Beurteilung. Die metabolische Abklärung für wiederkehrende Steinbildner basiert auf der Analyse eines 24 h-Sammelurins. Dies ermöglicht eine umfassende Beurteilung der Ernährung des Patienten und die Identifikation behandelbarer metabolischer Erkrankungen und von renalen Tubulopathien. Zusätzliche spezifische Untersuchungen können einen Urinansäuerungstest (bei Verdacht auf partielle distal renal-tubuläre Azidose), die Abklärung einer Hyperkalziurie oder eine Osteodensitometrie umfassen. Stoffwechseluntersuchungen müssen im Laufe der Zeit wiederholt werden und dienen als Wegweiser für therapeutische Interventionen, sowohl diätetischer als auch medikamentöser Art. Abstract: Metabolic investigation of stone formers Once a kidney stone has passed, patients must be carefully evaluated in order to identify the underlying cause of the disease and to guide preventive measures and treatment. General recommendations can be offered to all kidney stone formers, but personalized counseling and follow-up adaptations need to be guided by in-depth assessment. Metabolic evaluation for recurrent stone formers is based on 24 h urine collection. This allows a comprehensive understanding of the dietary habits of the patient and helps identifying treatable metabolic diseases and renal tubulopathies. Additional specific assessments may include urine acidification test (in case of suspected partial renal distal tubular acidosis), characterization of hypercalciuria or osteodensitometry. Metabolic evaluation often needs to be repeated over time to guide therapeutic interventions, both dietetic and drug-related. Fazit Expertenmeinungen und vorläufige Studienergebnisse deuten darauf hin, dass eine metabolische Abklärung bei allen Steinbildnern durchgeführt werden sollte. Diese trägt zur besseren Klärung der Ursachen und Risikofaktoren der Urolithiasis sowie zur Identifizierung von assoziierten Krankheiten bei jungen Erwachsenen bei. Darüber hinaus bildet die metabolische Abklärung die Grundlage für ein personalisiertes Ernährungs- und Behandlungs management. Ein Überblick des Managements der metabolischen Bewertung von Steinbildnern in der Praxis zeigt eine grosse Heterogenität zwischen verschiedenen Zentren. Wünschenswert wäre daher ein standardisiertes Vorgehen basierend auf evidenzbasierten Grundlagen. Danksagung Die Autoren danken den Mitgliedern der Swiss Kidney Stone Cohort, einer vom Schweizerischen Nationalfonds geförderten Initiative des NCCR Kidney.CH. Prof. Dr. med. Dr. phil. nat. Olivier Bonny Abteilung Nephrologie Department Innere Medizin Freiburger Spital HFR Ch. Des Pensionnats 2–6 1708 Fribourg Olivier.Bonny@h-fr.ch vsao /asmac Journal 3/22 47
Seite 1 und 2: vsao Nr. 3, Juni 2022 Journal Das J
Seite 3 und 4: Inhalt Underground Ratten, Tunnel,
Seite 5 und 6: Editorial Das Verborgene heben Cath
Seite 7 und 8: Politik Bild: zvg bei der Dienstpla
Seite 9 und 10: Politik nen, umso mehr Gewicht erha
Seite 11 und 12: Politik capo in einem monotonen Lau
Seite 13 und 14: Politik Ändert die Widerspruchslö
Seite 15 und 16: Weiterbildung / Arbeitsbedingungen
Seite 17 und 18: Lachen und Träume für unsere Kind
Seite 19 und 20: vsao v. l. n. r.: Svenja Ravioli, N
Seite 21 und 22: Unser Beratungspartnernetz für Tre
Seite 23 und 24: vsao vsao-Rechtsberatung Gesamtarbe
Seite 25 und 26: Die globalen Entwicklungen stellen
Seite 27 und 28: Fokus Der Untergrund des anonymen I
Seite 29 und 30: Fokus auch noch zahlreiche weitere
Seite 31 und 32: Fokus sozialen Determinismen (das i
Seite 33 und 34: Fokus Bagger, Schaufeln und Staubsa
Seite 35 und 36: Fokus Intelligent, vorsichtig und g
Seite 37 und 38: Fokus Der Psyche auf den Grund gehe
Seite 39 und 40: Fokus Ziel psychoanalytischer Verfa
Seite 41 und 42: Bild: Adobe Stock nekrotisierende E
Seite 43 und 44: Perspektiven Aus der «Therapeutisc
Seite 45: Perspektiven Wichtige 24 h-Sammelur
Seite 49 und 50: Perspektiven Im Einsatz in Niger La
Seite 51 und 52: mediservice Schützen Sie Ihre beru
Seite 53 und 54: mediservice Im Schlaf entspannen wi
Seite 55 und 56: mediservice Quark-Mousse, Haferfloc
Seite 57 und 58: Medpension Wir lassen unsere Versic
Seite 59 und 60: ALLGEMEINE INNERE MEDIZIN 16. - 19.

vsao Journal Nr. 3 - Juni 2022

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?