EbM & Individualisierte Medizin - Deutsches Netzwerk ...

� Inwieweit gehören die Begriffe „Individualmedizin“ oder „integrative Medizin“ in
diesen Kontext?
Mit dem Versuch, diese Fragen zu beantworten soll der Weg zu einer nüchternen
Diskussion bereitet werden.
V3 Individualisierte Medizin in der Onkologie
Prof. Dr. Wolf-Dieter Ludwig
HELIOS-Klinikum Berlin-Buch, Klinik für Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie;
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Molekulargenetische Untersuchungen haben in den letzten 20 Jahren entscheidend zu
einem besseren Verständnis der Pathogenese von Tumorerkrankungen beigetragen und
waren Voraussetzung für eine auf dem Krankheitsverständnis basierende
Herangehensweise in Erforschung und Entwicklung neuer Wirkstoffe. Dadurch konnten
wichtige Fortschritte in der molekularen Diagnostik von Tumorerkrankungen, Identifikation
molekularer Marker für die Definition von Risikogruppen und Entwicklung neuer, gegen
zelluläre bzw. molekulare Zielstrukturen gerichteter medikamentöser Therapiestrategien
(sog. „targeted therapy“) erzielt werden. Trotz dieser Fortschritte ist unser Verständnis
hinsichtlich der exakten Wirkungsweise neuer Wirkstoffe in der Onkologie noch sehr
lückenhaft und die mit den „zielgerichteten“ medikamentösen Therapiestrategien
verknüpften Erwartungen (besser wirksam und/oder weniger toxisch als konventionelle
Zytostatika) konnten bisher nur bei wenigen Tumorerkrankungen erfüllt werden. Dies wird
auch erklärt durch die genetische Heterogenität von Tumorerkrankungen mit bis zu 15
Mutationen mit onkogenen Eigenschaften („driver mutations“) innerhalb eines
Tumorsubtyps.
Ziele individualisierter, besser stratifizierter Strategien in der Onkologie, z.B. basierend
auf Biomarkern oder pharmakogenetischen Algorithmen, sind insbesondere die
Erkennung von Patientenuntergruppen, bei denen neue Wirkstoffe gut wirksam sind,
sowie die gezielte Behandlung von Patientenuntergruppen bzw. Tumorsubtypen anhand
prädiktiver prognostischer Parameter. Darüber hinaus verspricht man sich von
Ergebnissen der individualisierten Medizin eine Verbesserung des Designs klinischer
Studien, um an kleineren, besser definierten Patientenuntergruppen die Wirksamkeit bzw.
den Nutzen neuer Wirkstoffe rascher nachweisen zu können. Die Entwicklung
individualisierter Therapiekonzepte in der Onkologie ist prinzipiell zu begrüßen, setzt
allerdings die Identifizierung und Validierung geeigneter Parameter für eine an
Patientenuntergruppen spezifisch ausgerichtete Therapie voraus. Um zu verhindern, dass
unzureichend validierte, kostenintensive Verfahren vorschnell in die
Gesundheitsversorgung eingeführt werden, benötigen wir auch für individualisierte
Arzneimitteltherapien eine evidenzbasierte Wissensbasis, die im Rahmen kontrollierter
klinischer Studien erarbeitet werden muss. Nur unter dieser Voraussetzung können die
derzeit an die individualisierte Medizin geknüpften hohen Erwartungen erfüllt und deren
Potenziale genutzt werden. Hierzu zählen in der Onkologie insbesondere eine
Effizienzsteigerung in der pharmazeutischen Forschung und Entwicklung neuer
Wirkstoffe, aber auch die aus ethischen und pharmakoökonomischen Gesichtspunkten
nicht mehr vertretbare Strategie („Gießkannenprinzip“), nach Zulassung „zielgerichteter“
Wirkstoffe alle Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen mit diesen häufig sehr
teuren Arzneimitteln zu behandeln, obwohl nur eine kleine Untergruppe davon profitiert.
An ausgewählten Beispielen (myeloproliferative Erkrankungen, Mammakarzinom, nichtkleinzelliges
Lungenkarzinom, kolorektales Karzinom) werden Möglichkeiten und
Grenzen der derzeit verfügbaren, klinisch eingesetzten Biomarker, pharmakogenetischen
Algorithmen und „zielgerichteten“ Therapiestrategien verdeutlicht und auf
Herausforderungen an das Design zukünftiger klinischer Studien zur Validierung
prädiktiver Biomarker bzw. zum Nachweis eines Zusatznutzens neuer Wirkstoffe in der
Onkologie hingewiesen.
EbM 2011: EbM & Individualisierte Medizin
Seite 25