Dr. Jan Schröder - Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen ...

2002 © JSB Dr. Jan Schröder Beratungsgesellschaft mbH
Martinsplatz 2a, 53113 Bonn
E-mail: jsbgmbh@jsbgmbh.de
www.jsbgmbh.de
ISBN 3 - 9807047 - 6 - 9
Die Deutsche Bibliothek – CIP-Einheitsaufnahme
Dr. Schröder, Jan (Hg.):
Selbststeuerung als Element wirkungsorientierter Steuerung. / Dr. Jan Schröder (Hg.)
Bonn: JSB, 2002
ISBN 3 - 9807047 - 6 - 9
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1. Vorwort - Dr. Jan Schröder....................................................................................... 4
2. Begrüssung und Einführung in die Thematik - Staatssekretär Peter Haupt.............. 8
3. Begrüssung - Staatssekretär Prof. Dr. Dieter Schimanke....................................... 14
4. Der aktivierende Staat - wer steuert wen?- Prof. Dr. Bernhard Blanke................... 22
5. Fördert die Sozialgesetzgebung die Selbststeuerung der Klient/-innen?
- Prof. Dr. Anne Friedrichs..................................................................................... 38
6. Das persönliche Budget - Selbststeuerung der Klienten/-innen zwischen
Selbstbedienung und Mitverantwortung für die eigene Zukunft: Erfahrungen aus der
Niederländischen Behindertenhilfe - Liesbeth Reitsma .......................................... 47
7. AG1: Der Heimvertrag und die Selbststeuerung der Bewohner/innen
- Knut Lehmann, Dr. Bernd Schubert ..................................................................... 64
8. AG2: Leistungsvereinbarung zwischen Kommune und Leistungserbringer als
Instrument der Selbststeuerung der Träger - Wolfgang Klein, Dirk Terlinden ........ 75
9. AG 3 Jugendhilfe: Qualitätsentwicklungsverfahren nach §78 a ff. SGB VIII als
Unterstützung der Selbststeuerung von Einrichtungen?
- Rainer Kröger, Jutta Lanfermann-Verweyen ........................................................ 78
10. AG 4 Behindertenhilfe: Persönliches Budget und die Selbststeuuerung behinderter
Menschen - Dr. Gerd Schneider, Joachim Speicher, Dr. Annette Wilcke............... 81
11. Podiumsdiskussion: Chancen und Grenzen der Selbststeuerung, Kommentare
aus Sicht der Betroffenen, des Sozialrechts, der Kommune sowie aus Trägersicht
- Heike Baehrens, Dr. Peter Gitschmann, Liesbeth Reitsma, Dr. Bernd Schulte,
Dr. Jan Schröder .................................................................................................... 87
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1. Vorwort - Dr. Jan Schröder
Dr. Jan Schröder, JSB mbH
Sehr geehrte Damen und Herren, ich freue mich, Sie heute hier in Magdeburg begrüssen
zu können. Besonders begrüssen möchte ich natürlich Sie beide, Herrn Staatssekretär
Haupt und Herrn Staatssekretär Prof. Dr. Schimanke. Sie haben es zusammen mit
Ihren Ministerien möglich gemacht, dass diese Tagungsreihe zu einem Themenkomplex,
das uns noch einige Jahre, wenn nicht gar Jahrzehnte beschäftigen wird, stattfinden
kann. Dazu ein paar Erläuterungen:
Die sogenannten Magdeburger Gespräche beschäftigen sich seit Mai 2000 mit dem
Themenkreis „Wirkungsorientierte Steuerung in der sozialen Arbeit“. Vorangetrieben und
gestaltet werden diese Gespräche von einer kleinen Gruppe von Idealisten in den Ministerien,
Frau von Keyserlingk, Frau Keller, Herr MDir Tack im Bundesministerium, Herr
Lehmann im Landesamt für Versorgung und Soziales in Sachsen-Anhalt, Herr Dr. Dr.
Nehring, Frau Dr. Theren im Sozialministerium des Landes Sachsen-Anhalt, die begonnen
hat, sich Gedanken zu machen, was wirkungsorientierte Steuerung sein kann, wie
sie funktionieren kann.
In der ersten Tagung stand daher die Auseinandersetzung mit einigen Begrifflichkeiten
und die Positionsbestimmung im Vordergrund. Herausgearbeitet wurden einige zentrale
Entwicklungsstränge die allesamt zur wirkungsorientierten Steuerung hinführen.
Vom fürsorglichen Versorgungsstaat
zum aktivierenden
schlanken
Staat
Von der Struktur- über
die Prozess- zur Ergebnisqualität
Wirkungsorientierte
Steuerung
Von der input- über die
output- zur outcomeorientierten
Steuerung
Von der konditionalen
zur finalen Rechtsetzung
Abbildung 1 Entwicklungsstränge in Richtung wirkungsorientierter Steuerung
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Ein Entwicklungsstrang führt von der Struktur- über die Prozess- zur Ergebnisqualität. In
der Konsequenz wurden in der ersten Tagung Fragen bearbeitet wie: Wieviel Strukturqualität
brauchen wir eigentlich, um positive Ergebnisse bei unseren Nutzern und Nutzerinnen
zu erzielen? Hiermit soll allerdings nicht Wirkung mit Ergebnisqualität gleichgesetzt
werden.
Bereits damals stand schon die Frage im Raum: Wer soll wirkungsorientiert steuern?
Dies wird ein Hauptthema der heutigen Tagung sein. Dahinter steckt der Entwicklungsstrang
„Vom fürsorglichen Versorgungsstaat zum aktivierenden schlanken Staat“. Herr
Prof. Blanke, ich bitte das Nebeneinander von aktivierend und schlank zu entschuldigen.
Dies spiegelt lediglich die Vermischung in der öffentlichen Diskussion wieder. Sie werden
sicherlich nachher Ihren Teil dazu beitragen, dies zu sortieren.
Ein dritter Strang führt von der input- über die output- zur outcome-orientierten Steuerung.
Auch die kommunale Verwaltungsreform hat nach 10 Jahren endlich auch das
Thema Wirkung entdeckt.
Und ein letzter Strang, zu dem uns ein Schweizer Kollege in der letzten Tagung eine
Steilvorlage geliefert hat, ist die Entwicklung von der konditionalen – also der Regelsteuerung
– zur finalen (vulgo: zielorientierten) Rechtsetzung.
In der zweiten Tagung, im Dezember letzten Jahres, haben wir uns dann mit dem Thema
„Anreizsysteme in der sozialen Arbeit als Instrument wirkungsorientierter Steuerung“
auseinander gesetzt, bspw. ausgehend von folgender Fragestellung: Was hat heutzutage
der Betreiber eines Jugendheimes davon, wenn er einen Jugendlichen in die Familie
reintegriert. Betriebswirtschaftlich nicht viel! Er hat einen leeren Platz und damit ein Finanzierungsproblem.
Gleiches gilt auch für aktivierende Pflege in Altenheimen und Sie
können es für fast alle Felder sozialer Arbeit durchdeklinieren. Erfolg wird oftmals mit
Kundenverlust und damit Einnahmeverlust bestraft
Dies ist aber nur ein Zweig dessen, was wir unter der Überschrift „Anreizsysteme“ diskutiert
haben. Ein weiterer zentraler Anreiz für wirkungsvolle soziale Arbeit ist die Motivation.
Was bringt Menschen dazu, in Wirkungen zu denken? Auch hierzu hat die zweite
Tagung Anstösse gegeben.
Verlassen wir aber nun den Rückblick und wenden wir uns der vor uns liegenden Tagung
zu.
Setzt man sich mit dem Komplex „Wirkung“ näher auseinander, stößt man irgendwann,
früher oder später, unvermeidlich auf die Frage: Wer definiert die erwünschten, mit öffentlichen
Geldern zu finanzierenden Wirkungen? Wenn einem Menschen ein persönliches
Budget übereignet wird, sei es für die Kinderbetreuung in Form einer KITA-Card,
sei es jetzt wie im SGB IX vorgesehen für den Behindertenbereich, dann kommt schnell
die Frage auf: Was darf man denn damit?
Wer definiert, was man damit darf?
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Dies ist die Frage, die uns in dieser Tagung begleiten wird. Ich möchte versuchen das
anhand nachfolgender Grafik ein wenig zu illustrieren. Auf dieser werden die leitenden
Fragestellungen bei der wirkungsorientierten Steuerung im Sozialstaat abgebildet:
• Wer finanziert Wirkungen (hoffentlich nicht nur Leistungen)?
• Wer definiert Wirkungen?
Einzelne
???
persönliches Budget
(SGB IX)
???
Wer zahlt, bestellt die Musik ? JSB
Wer finanziert
Wirkungen ? Staat
???
Selbsthilfegruppen, Verbände, Sozialversicherungen
kommunale Altenhilfe
???
© JSB Dr. Jan Schröder Beratungsgesellschaft mbH
Jugendhilfe
??? ???
Altenpflege
Einzelne
Wer definiert
Wirkungen ?
Staat
Abbildung 2 Trends der Wirkungsdefinition und -finanzierung
Versucht man die verschiedenen Hilfebereiche in diesem Schema einzusortieren, dann
ist die Antwort auf die Frage:
„Wer zahlt bestellt die Musik - stimmt das wirklich?“
nicht mehr so ganz einfach zu geben. Es gibt Bereiche, z.B. die erzieherischen Hilfen in
der Jugendhilfe, in denen der Staat gemeinsam mit Verbänden, trotz aller wohllautenden
Formulierungen im Hilfeplanverfahren, de facto massiv mitbestimmt, was mit den Jugendlichen
geschehen soll. Insofern habe ich mir erlaubt „Wer definiert Wirkung?“ relativ
stark in die Nähe des Staates zu rücken, ohne jetzt den ein oder anderen Verband als
staatsnahe Organisation bezeichnen zu wollen. Mit der Qualitätsentwicklung nach §§78
SGB VIII werden seit kurzem Möglichkeiten eingeräumt, dem Einzelnen mehr Steuerungsmacht
in die Hand zu geben. Wird dies genutzt werden? Ich weiß es nicht...
Im SGB IX ist mit dem persönlichen Budget eine faszinierende Konstellation ermöglicht
worden. Der Staat finanziert und der/die Einzelne definiert Wirkung. Eine völlige Verkehrung
dessen, was wir bislang kennen. Wenn man in das SGB IX hineinschaut und die
ersten Verhandlungen zur Umsetzung des persönlichen Budgets betrachtet, kann man
allerdings schnell ins Grübeln kommen. Da heißt es bspw. in einem Sitzungsprotokoll
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ei der Vorbereitung eines Modellprojektes zum persönlichen Budget zunächst: „Es
muss sich um die Leistungsberechtigten drehen.“ Der 7. Punkt des Protokolls lautet
dann: „Es müssen Zugangsbarrieren geschaffen werden, damit die Qualität der Einrichtungen
gesichert bleibt.“ Da kommen dann doch Fragen auf: Geht es wirklich um Wirkung?
Ein anderer Bereich, den wir hier betrachten, ist die Altenpflege, ein Bereich der letztlich
vom Einzelnen über Versicherungen finanziert wird. Die Definitionsmacht liegt allerdings
im Wesentlichen beim Staat oder staatsnahen Institutionen, den Sozialversicherungen.
Ob es durch das PQSG wirklich zu einem stärkeren Einfluss von Heimbewohnern und -
bewohnerinnen auf die zu verfolgenden Wirkungsziele kommt oder ob nicht letztlich
doch der ordnungspolitisch Wirkungen herbeikontrollierende Ansatz künftig dominieren
wird – wir werden sehen... Vielleicht kommen wir hier auf der Tagung weiter.
Betrachten wir als Letztes die kommunale Altenhilfe. In NRW zieht sich das Land weitestgehend
aus der Finanzierung zurück. Insofern ist es immer mehr ein Bereich den der
Einzelne/ die Einzelne finanzieren muss und damit auch definiert, welche Wirkung will
sie/ er denn zu Hause haben? Wo das hingeht, ist völlig offen. Ist es die Richtung reiner
Marktwirtschaft, mit Käufermacht der Einzelnen kauft - oder verbleibt noch ein Rest
staatlicher Definition? Unter anderem hiermit beschäftigt sich das Bundesmodellprojekt
„Wirkungsorientierte Steuerung in der kommunalen Altenhilfe der Stadt Leverkusen“. Mit
allgemeingültigen Antworten tue ich mich derzeit schwer. Ich hoffe die Tagung, wird uns
an dieser Stelle ein Stück weiter helfen.
Definitionsmacht und Finanzierungspflicht sind demnach sehr unterschiedlich verteilt.
Unklar ist, inwieweit selbststeuernde Elemente künftig eine stärkere Rolle spielen können
und sollen. Mit der Hoffnung auf einige erhellende und vielleicht auch richtungsweisende
Erkenntnisse möchte ich diese einleitenden Überlegungen beenden.
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2. Begrüssung und Einführung in die Thematik
- Staatssekretär Peter Haupt
Peter Haupt, Staatssekretär im Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und
Jugend
Lieber Herr Kollege Professor Schimanke, Herr Schröder, meine Damen und Herren,
Soziale Arbeit steht zunehmend unter dem Druck knapper Kassen und der Forderung
nach mehr Wettbewerb. Die Frage, wofür öffentliche Gelder verwendet werden, ist berechtigt
und notwendig. Doch im Bereich der sozialen Arbeit fällt es schwer zu sagen,
was eigentlich mit den aufgewendeten Mitteln erreicht wird. Was ist beispielsweise der
Erfolg der Pflege in einem Altenheim? Objektive Kriterien, wie die Verbesserung des
Gesundheitszustandes, greifen nicht. Vor dem Hintergrund des allgemeinen Konsenses
in unserer Gesellschaft, ein Altern in Würde und weitest gehender Selbständigkeit zu
erhalten, ist es sicherlich ein Erfolg, wenn sich eine Bewohnerin oder ein Bewohner im
Heim wie zuhause fühlt. Über Erfolg oder Misserfolg entscheidet der Mensch, an den
sich soziale Arbeit richtet und der deren Leistung in Anspruch nimmt.
Daher muss bei allen Überlegungen der Mensch im Mittelpunkt stehen. Welche Bedürfnisse
hat er? Doch neben seinen Wünschen muss sich soziale Arbeit auch an den gesellschaftlich
anerkannten Zielen und den professionellen Grundsätzen sozialer Arbeit
orientieren. Inwieweit soziale Arbeit sich an diesen Kriterien messen lassen kann, entscheidet
über ihren Erfolg.
Das Konzept der wirkungsorientierten Steuerung stellt, wie der Name schon sagt, die
Wirkung in den Vordergrund. Grundlage für die Beschreibung einer Wirkung ist die Frage,
welches Ziel wird überhaupt verfolgt. Dieses Ziel kann nur von allen Akteuren gemeinsam
definiert werden. Die Betroffenen müssen ebenso damit einverstanden sein
wie Kostenträger und Leistungserbringer. Auf der Basis dieses Konsenses kann die
Wirkung von Maßnahmen im Hinblick auf die Zielerreichung bewertet werden. Gelingt
es, eine solche Bewertung in Kennzahlen zu gießen, könnten auch (finanzielle) Anreize
für besonders gute Ergebnisse vereinbart werden.
So weit die Theorie, sie klingt einleuchtend und gar nicht so schwierig. Konfrontiert mit
der Realität zeigt sich, dass schon die Definition von Zielen, die konkreter sind als das
Ziel der Erhaltung der Selbständigkeit älterer Menschen, nicht so einfach ist. Diese
Denkweise erfordert das Verlassen eingefahrener Bahnen. Angebote, die schon seit
Jahren durchgeführt werden, müssen auf den Prüfstand bezüglich ihrer tatsächlichen
Wirkung. Das Infragestellen des bisherigen Tuns fällt häufig Kostenträgern ebenso
schwer wie Leistungsanbietern. Doch vor dem Hintergrund von Einsparungszwängen
muss sich soziale Arbeit im Interesse aller zu zielgerichteteren Maßnahmen entwickeln.
Warum denken wir über Selbststeuerung nach?
Sozialpolitik kann nicht zentral definieren oder gar verordnen, was der/die einzelne Leistungsempfänger
benötigt. Dazu ist sie „zu weit weg“ vom Einzelfall. Die persönliche Si-
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tuation und die individuellen Bedürfnisse kennen die Klienten und Klientinnen selbst am
besten, bisweilen unterstützt von Personen, die eng mit ihnen zusammenarbeiten oder –
leben: Verwandte, Betreuer, Ehrenamtlich etc.. Selbststeuerung der Klienten stellt eine
konsequente Umsetzung dieses Gedankens dar. Der hohe Stellenwert des Wunsch-
und Wahlrechtes in allen Sozialgesetzen trägt dieser Tatsache Rechnung.
Sozialpolitische Steuerung kann sich bei der Umsetzung dieses Prinzips nicht der Mittel
der Ordnungspolitik bedienen, sondern ist auf Gestaltungskräfte des bzw. der einzelnen
angewiesen. Gute soziale Leistungen lassen sich nicht herbei “kontrollieren“ – sie beruhen
auf einer aktiven Rolle der Klienten.
Sozialpolitische Steuerung sollte nicht in erster Linie aus der zentralistischen Festschreibung
von Standardleistungen oder Strukturqualitäten und deren Sicherung bestehen.
Standards stehen schnell im Konflikt zur erwünschten Individualisierung sozialer
Hilfen. Vielmehr sind Verfahren so flexibel zu gestalten, dass Individualität ermöglicht
wird. Dazu kann eben auch gehören, dass Behinderte ihre Teilhabe an der Gemeinschaft
entgegen dem Willen des Betreuers durch den Besuch eines Heavy Metal Konzertes
realisieren – ohne dass gleich eine Neid- oder Sinndebatte hervorgerufen wird.
Aufgabe einer modernen Sozialpolitik ist es demnach, Rahmenbedingungen für eine
solche, möglichst weitgehende Übernahme der Verantwortung durch Leistungsberechtigte
zu schaffen. „Hilfe zur Selbsthilfe“ ist die Maxime der Sozialpolitik und als solche
bereits eine Aufforderung zur Aktivierung.
Zwei Möglichkeiten einer solchen Aktivierung werden derzeit intensiv diskutiert:
• Verfahren, die Beteiligung / Mitsprache sichern: Festlegung von Verfahren, die eine
starke Position der Klienten bei der Ausgestaltung der individuellen Ausgestaltung
von Hilfen sichern: Heimbeirat im Heimgesetz; Hilfeplanung im SGB VIII.
• Persönliches Budget: Umsetzung eines Mottos der Berliner Behinderten Verbände:
„In meiner Hand die Mark macht mich stark“: vgl. die persönlichen Budgets im SGB
IX, in gewisser Weise auch Pauschalierungen von Sozialhilfe.
Die radikale Lösung der persönlichen Budgets führt in der Konsequenz zu einer Nachfragesteuerung.
Leistungserbringer definieren nicht mehr fürsorglich in Kooperation mit
Leistungsträgern, was gute und sinnvolle Leistungen sind – die Klienten und der von
ihnen geschaffene und definierte Markt bestimmen, was benötigt wird. Nicht nur die individuelle
Leistungsgestaltung, sondern die gesamte Angebotspalette folgt auf diese
Weise dem Willen der Leistungsberechtigten.
Die Festlegung von Verfahrensregelungen dagegen überlässt die Gestaltung der Angebotspalette
einem sozialpolitischen Aushandlungsprozess zwischen Staat / Kommune,
Trägern, ggf. ergänzt um Vertreterinnen und Vertreter der Betroffenen. In der Tradition
unseres Sozialstaates mit meist schwachen Interessensvertretungen der Klienten hat
dies meist eine fürsorgliche und damit zum Teil bevormundende Gestaltung zur Folge.
Selbststeuerung findet im Rahmen der bestehenden Angebotspalette erst bei der Gestaltung
individueller Hilfen statt – oder auch nicht.
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Es spricht also einiges für die radikale Variante und die Einführung von Marktprinzipien.
Allerdings handelt es sich nicht um einen Markt im klassischen Sinn, da hier öffentliche
Gelder ausgegeben werden und viele Klienten dauerhaft auf soziale Leistungen existentiell
angewiesen sind. Drei Punkte sind daher bei der Einführung von Marktprinzipien in
jedem Fall zu beachten:
Marktversagen, d.h. einen temporären oder partiellen Wegfall von Sozialleistungen soll
es in sozialen Märkten nicht geben. Hierfür müssen zumindest Wirkungsziele und Anspruchskriterien
definiert sein – mit der Möglichkeit des Rechtsweges für Anspruchsberechtigte
bzw. für Interessensverbände (SGB IX). Marktprinzipien dürfen nur soweit greifen,
dass es nicht zu extremen Unterschieden in der Bedarfsdeckung kommt – sei es
durch erhebliche Unterschiede in der örtlich vorhandenen bzw. zugänglichen Angebotspalette,
sei es durch eingeschränkte Artikulations- oder Durchsetzungsfähigkeit bestimmter
Klienten(gruppen).
Ein neu gekaufter Fernseher, der beim Championsleague Endspiel kaputt geht, mag
zwar einen gewissen emotionalen Schaden in der Familie hinterlassen – den Fernsehermarkt
über die derzeitigen Sicherheitsregeln hinaus zu regulieren ist sozialpolitisch
dennoch verzichtbar.
Anders sieht dies beispielsweise bei pädagogischen oder betreuerischen Leistungen
aus – Verbraucherschutz muss gewährleisten, dass ein Mindestmass an Wirkung erzielt
wird. Ein derartiger Verbraucherschutz kann vom Staat / den Kommunen selber wahrgenommen
werden – denkbar wäre aber auch entsprechend der holländischen Erfahrungen
eine strukturelle Unterstützung von Interessensvertretungen der Klienten, wiederum
eine Form der Selbststeuerung. Verbunden werden muss dies im Vorfeld mit Verfahren
der Qualitätsentwicklung, die greifen, bevor das Kind in den Brunnen gefallen ist.
„Der empfindlichste Körperteil vieler Menschen ist ihr Geldbeutel – insbesondere, wenn
der Nachbar mehr hat.“
Erhalten Familien pro Kind 2000,- DM an Stelle des Rechtsanspruches auf einen Kindergartenplatzes
– und kann dieses Geld auch der Großmutter des Kindes für ihre Bemühungen
am Wochenende gegeben werden - dann entsteht schnell eine neidgefärbte
Umverteilungsdebatte, nicht zuletzt auch erheblicher Widerstand der bestehenden.Träger.
Sozialpolitik muss Selbststeuerung behutsam einführen, offensiv die beabsichtigten Wirkungen
kommunizieren und deutlich machen, dass Menschen in der Regel die vom
Staat überlassenen Gelder zweckentsprechend einsetzen. Dies zeigen zumindest die
niederländischen Erfahrungen.
Daher führen nur Markt und sozialpolitische Verfahrensregeln gemeinsam zum Ziel –
letztere können auch als Instrumente der Selbststeuerung organisiert werden.
Mit der Tagungsreihe „Magdeburger Gespräche“ hat das BMFSFJ gemeinsam mit
dem Ministerium für Arbeit, Frauen, Gesundheit und Soziales und der Jan Schröder Beratungsgesellschaft
mbH die Diskussion zwischen Theorie und Praxis angestossen.
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Bisher wurden in dieser Reihe Tagungen zu folgenden Themen durchgeführt:
• „Wirkungsorientierte Steuerung in der sozialen Arbeit“
• „Anreizsysteme in der sozialen Arbeit – ein Weg zur Wirkungsorientierung?“
Das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend finanziert darüber
hinaus Modellprojekte:
Zu nennen ist zunächst „WISA – Wirkungsorientierte Steuerung sozialer Dienste in der
Altenhilfe“ (Projektbeginn Sommer 2000).
Das Projekt wird von „Netz Werk – gemeinnützige Gesellschaft für Betreutes Wohnen,
Pflege und Rehabilitation“ in 3 Kommunen durchgeführt.
Am Projekt beteiligen sich die Kommunen Stadt München, Stadt Freiburg und Landkreis
Quedlinburg. Der erste Arbeitsschritt in diesem Projekt war die Identifizierung besonders
problematischer und interessanter Arbeitsfelder der Altenhilfe in den Kommunen.
In München wurde der Bereich der „Pflegergänzende Leistungen“ ausgewählt. Folgende
Fragestellungen liegen dem Projekt zugrunde:
• Welche Leistungen werden erbracht?
• Wer finanziert?
• Wer berät mit welchem Ziel?
• Welche Wirkungen können erzielt werden, z.B. längerer Verbleib in der eigenen
Wohnung?
In Freiburg befasst das Projekt sich mit dem Übergang aus Akutkrankenhaus/Reha/
Kurzzeitpflege in stationäre Pflegeheime.
Ausgangslage ist die zum Teil völlig unterschiedliche und konfligierende Interessenlage
bei den betroffenen Institutionen. Die Frage ist, welche Steuerungsmöglichkeiten hat die
Kommune in diesem durch SGB V und SGB XI geprägten Bereich überhaupt.
Als zweites Thema wird in Freiburg eine „Wirkungs- und Potenzialanalyse von Begegnungsstätten“
durchgeführt.
In Quedlinburg wurde eine ähnliche Thematik wie in Freiburg ausgewählt. Es geht um
die Steuerung des Übergangs in stationäre Einrichtungen. Daneben wird eine „Wirkungsanalyse
der Förderung der offenen Altenhilfe in Zusammenhang mit ehrenamtlichen
Tätigkeit“ durchgeführt.
In allen drei Feldern wird die derzeitige Situation in Bezug auf die Problemfelder erhoben.
Hierbei wird ein besonderer Wert auf die Situation und die Wünsche der Nutzer
gelegt. Auf dieser Basis wird vergleichbar mit der Vorgehensweise in Leverkusen, ein
Konzept wirkungsorientierter Steuerung entwickelt.
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In Leverkusen fördert das BMFSFJ das Projekt " Wirkungsorientierte Steuerung in der
kommunalen Altenhilfe " ( Projektbeginn 7/ 2001).
Ab dem 1.1.2001 fallen die Landesmittel zur Förderung komplementärer Dienste in
NRW sukzessive weg. Unter komplementären Diensten werden in NRW Leistungen
freier Träger der Alten- und Behindertenhilfe wie z.B. hauswirtschaftliche Hilfen, Hilfen
zur sozialen Integration und zur selbständigen Lebensführung sowie Betreuung und Beratung
Hilfe- und Pflegebedürftiger verstanden. Die Mittel der Kommune reichen nicht
aus, um die bisherigen Maßnahmen ohne Landesmittel in vollem Umfang weiter zu finanzieren.
Durchschlagende Argumente für eine Umschichtung von Finanzen aus anderen
kommunalen Aufgabenbreichen zugunsten der Altenhilfe sind schwer zu finden, da
es wenig Anhaltspunkte für die tatsächlichen Wirkungen komplementärer Dienste gibt.
Vor diesem Hintergrund hat die Stadt Leverkusen den gesamten Bereich der komplementären
Dienste auf den Prüfstand gestellt.
Die Kommune strebt daher eine Veränderung der kommunalen Steuerung in diesem
Bereich an. Im Vorfeld des Projektes konnte die Kommune die Träger von Angeboten im
Bereich der komplementären Dienste dafür gewinnen, gemeinsam über neue Wege
nachzudenken und sich den daraus ergebenden Konsequenzen zu stellen.
Das Gesamtprojekt ist zweiphasig angelegt:
Zu Beginn der wirkungsorientierten Steuerung stehen die Gewinnung konzeptioneller
Grundlagen, die Abstimmungsprozesse mit den Beteiligten und die gemeinsame Zieldefinition,
auf die sich alle Beteiligten festlegen (Phase I). In der gemeinsamen Diskussion
wird eine Grobkonzeption für die zukünftigen Steuerungsmechanismen entwickelt. An
zwei konkreten Projekten, „Unterstützung pflegender Angehöriger“ und „Lebensraumorientierte
Netzwerkhilfe für ältere Menschen“ wird die neue Form der Steuerung in der
Realität durchgespielt und Wirksamkeit getestet.
Ziel der 2. Phase des Projektes ist es, auf dieser Basis für alle Bereiche Leistungsvereinbarungen
als Grundlage der Finanzierung zu schließen. Anfangs werden die Leistungsvereinbarungen
voraussichtlich primär leistungsorientiert sein und erst im weiteren
Prozess zunehmend Aspekte der Wirkungsorientierung erhalten. In einem weiteren
Schritt können Anreize für besonders gute Wirkungen ausgehandelt werden. Dieses
strukturierte Verfahren erfordert die Abklärung zahlreicher Details. Steuerungsebenen
und Inhalte, Kooperations- und Kommunikationsstrukturen, Berichtslegung etc. müssen
geklärt werden. Nur wenn alle Beteiligten im Konsens auf das Ziel der wirkungsorientierten
Steuerung zugehen, kann das Verfahren letztlich zum Erfolg führen.
Das WISA- Projekt unterscheidet sich insofern vom Projekt in Leverkusen, als es sich
nur auf einzelne modellhafte Bereiche bezieht und somit nicht die Steuerungsstruktur
eines ganzen Arbeitsfeldes in einer Kommune umgestaltet. Die Zahl der beteiligten Träger
und die möglichen Konesequenzen sind nicht vergleichbar. Allerdings ermöglicht
das WISA- Projekt einen Einblick, wie unterschiedliche kommunale Strukturen mit der
Thematik „Wirkungsorientierte Steuerung“ umgehen und eine sehr detaillierte Betrachtung
der einzelnen Arbeitsbereiche.
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Das Modellprojekt in Leverkusen ist eine „Wirkung“ der beiden vom BMFSFJ initiierten
Fachtagungen im Rahmen der Magdeburger Gespräche. Die in den Tagungen entwickelten
theoretischen Verfahren sollen in der Stadt Leverkusen angewendet werden.
Auslöser für das Projekt ist die durch die Rückführung des Landeszuschusses entstandene
Finanzknappheit bezüglich komplementärer Dienste. Die Thematik „Wirkungsorientierte
Steuerung“ steht mithin unter hohem Erfolgs- und Realisierungsdruck. Das Projekt
bietet die Möglichkeit, erstmalig den Umbau der Steuerung in der Altenhilfe zu begleiten
und die dabei gewonnen Erfahrungen auch für andere Kommunen nutzbar zu
machen.
Die Erprobung wirkungsorientierter Steuerungsverfahren in Kommunen ist mit Blick auf
die Weiterentwicklung von Altenhilfestrukturen von besonderem Interesse. Alle Überlegungen
seitens des BMFSFJ müssen sich an der Finanzierbarkeit und Umsetzbarkeit
in den Kommunen messen lassen. Die Umsetzung wirkungsorientierter Steuerung
zwingt die Beteiligten in einem ersten Schritt Wirkungsziele zu vereinbaren. Damit wird
die Diskussion um die Fragen, wem dient die Altenhilfe und was wollen wir erreichen,
notwendig. Eingefahrene Angebotsstrukturen werden hinterfragt. Sinnvoll kann diese
Frage aber nur durch die Einbeziehung der Nutzer beantwortete werden, da sich die
Wirkung des Angebots ja auf ihn richtet, somit wird auch außerhalb von Heimen eine
stärkere Beteiligung der Nutzerinnen und Nutzer gefördert. Auf der Grundlage der Wirkungsziele
können „wirkungsvolle“ Angebote geschaffen werden und bestehende Angebote
bezüglich ihrer „Wirksamkeit“ hinterfragt werden. Zielsetzung ist die Verteilung finanzieller
Mittel danach auszurichten, wie die angestrebte Wirkung am besten erreicht
werden kann. Mit einem solchen Verfahren wird auch deutlich, welche Ziele wegen fehlender
Mittel nicht erreicht werden können. Die Diskussion über notwendige Angebote
und die für die Finanzierung benötigten Mittel kann so versachlicht werden. Die Begleitung
dieses Prozesses in der Stadt Leverkusen und im Modellprojekt WISA kann auch
für die Diskussion der Strukturfragen auf Bundesebene wichtige Impulse geben.
Ich wünsche uns eine erfolgreiche, weiterführende Veranstaltung und gute Anregungen.
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3. Begrüssung - Staatssekretär Prof. Dr. Dieter Schimanke
Prof. Dr. Dieter Schimanke, Staatssekretär im Ministerium für Arbeit, Frauen, Gesundheit
und Soziales des Landes Sachsen-Anhalt
Lieber Herr Bundesstaatssekreär Haupt, meine Damen und Herren!
Gestatten Sie mir einige Anmerkungen zu meinem Vorredner. Zunächst fand ich es natürlich
gut, dass wir in dem vorangegangen Referat gehört haben, wie wesentlich bei der
heutigen Fragestellung die Länder und die Kommunen sind und dass wir hier eine gemeinsame
Aufgabe haben. Wir haben es gelegentlich, gerade auch in der Sozialpolitik,
damit zu tun, dass der Bund uns immer sagt, was denn richtig ist und wo es langgeht.
Heute aber thematisieren wir einen kooperativen Ansatz, und deshalb habe ich natürlich
den “Bundesstaatssekretär” so betont. Zudem ist es auch gut, wenn jemand in eine Führungsposition
auf Bundesebene kommt, der vorher bei Ländern und Kommunen, sogar
bei einem Stadtstaat tätig gewesen ist.
Ich möchte positiv aufnehmen, dass wir fast schon eine Institution haben, nämlich drei
Veranstaltungen zur Thematik „Wirkungsorientierter Steuerung im sozialen Bereich“. Wir
sind gerne bereit, weiter mitzumachen. Das liegt natürlich auch daran, dass wir hier Mitarbeiterinnen
und Mitarbeiter im Geschäftsbereich des Ministeriums haben, die diese
Thematik sehr gerne und auch engagiert und kompetent betreiben. Die Idee kam vor
dreieinhalb, vier Jahren von Herrn Lehmann. Damals haben wir mit den leitenden Herren
im Landesamt und in den Ämtern für Versorgung und Soziales - die hier vertreten
sind – über dieses Thema gesprochen.
Wir nehmen es gerne auf, dieses Thema weiter zu traktieren. Natürlich, wir haben seit
14 Tagen eine Haushaltssperre, das bedeutet aber eigentlich nur, intelligentes Verwaltungshandeln
ist jetzt erforderlich. Auch in Zeiten von Haushaltssperren kann man natürlich
weiterhin vernünftig arbeiten. Es sind nur andere Rahmenbedingungen, unter denen
man anzutreten hat. Auf einen Aspekt möchte ich Sie noch unbedingt hinweisen. Sie
dürfen Magdeburg nicht verlassen, ohne dass Sie in der „Otto“-Ausstellung gewesen
sind. (...) Ich hätte natürlich gerne das Münzrecht, das ja Magdeburg einmal gehabt hat,
das würde manche unserer finanziellen Probleme vielleicht erleichtern. Aber wir befinden
uns ja gerade im gegenläufigen Trend, dass vieles sogar auf europäischer Ebene
geregelt werden kann, wie z. B. Finanzfragen. (...)
Um den Bogen nun von “Otto” zu unserer heutigen Zeit zu schlagen, lehne ich mich an
die Ausstellungsbesprechung in der Zeit, die, wie der Spiegel kaum etwas Kritikwürdiges
an dieser Ausstellung gefunden hat - mit einer Ausnahme – dass mit einer anschaulichen
Rezeptionsgeschichte eine Brücke über den Abgrund von 1000 Jahren hätte gebaut
werden können. Das ist jedoch nicht einfach. Ebenso schwierig ist dies in unserem
Bereich des Sozialen. Wir können insofern nur eine Anleihe machen, dass diese Ausstellung
unter dem Motto “Europa” steht und wir auch mit unserer Thematik es inzwischen
ebenfalls mit einer europäischen Dimension zu tun haben. Dies hatten wir bei
unserer letzten Tagung angesprochen. (...)
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Heute geht es um die Frage der Selbststeuerung und ich denke wir müssten unterschiedliche
Aspekte betrachten.
Zunächst einmal ist Selbststeuerung als ein Instrument zur Bestimmung und damit auch
der Weiterentwicklung des Outcomes, zu betrachten, das im Rahmen der sozialen Arbeit
eben das Resultat im Sinne der tatsächlich bewirkten Effekte beschreibt. Ich komme
mit einigen Beispielen noch darauf zurück.
In den beiden Tagungen, die hinter uns liegen, ist bereits viel über Ergebnisqualität diskutiert
worden. Ich kann mich erinnern, dass ich dies selber in meinem Referat auf der
ersten Tagung ausgeführt habe. Aber wir brauchen, so wurde es klar und deutlich herausgearbeitet,
- und daran mangelt es nach wie vor - eine eindeutige Zielbestimmung
und Definition des Erfolges. So einfach ist es formuliert, so schwer ist es in der Praxis.
Sie hatten, Herr Schröder, vorhin ausgeführt, dass wir in Kontinentaleuropa sehr viel
über Recht und Gesetz steuern. Das können Sie übrigens bei den Urkunden im Museum
schon nachlesen, dass dies auch schon vor 1.000 Jahren so gewesen ist. Allerdings
gehen wir in den letzten Jahren und Jahrzehnten zunehmend dazu über, dass wir immer
eine Zielorientierung, eine Zweckbestimmung haben, also das, was wir unter finaler
Konditionierung verstehen. Bloss was bedeutet das?
Beim Blick in den neuen Gesetzentwurf “Behindertengleichstellung” fällt dort natürlich
eine Zielbestimmung, auf. Aber was folgt daraus? Ist dies schon die inhaltliche Steuerung?
Welche Schritte und Verfahren müssen nachfolgen, damit Sie nachher auch messen
können, ob dieses Gesetz Erfolg hat? Wir selber haben im Augenblick ein Behindertengleichstellungsgesetz
in der Schlussrunde im Landtag von Sachsen-Anhalt. Genau
diese Frage wird dort auch gestellt. Wir wollen natürlich, über diese Zielbestimmung
auch Prioritäten setzen. Auch in der Praxis wollen wir Akzente setzen - müssen jedoch
den Finanzleuten sagen, dass zunächst eine Zielbestimmung keine unmittelbar finanziellen
Folgen hat, denn andernfalls hätte ein solches Gesetz kaum eine Chance. So
sieht man schon auf dieser Ebene der finalen Konditionierung - also hier auf Gesetzesebene
-, in welcher Konfliktsituation wir stehen. Als Fachleute sind wir natürlich auch
gefragt: Wie definieren wir, wie messen wir, wie bestimmen wir den Erfolg? Selbststeuerung
als Element wirkungsorientierter Steuerung und damit auch der Definition des Erfolges
kann unter zum Teil sehr unterschiedlichen Blickwinkeln auch der Beteiligten betrachtet
werden. Zum einen handelt es sich um die Selbststeuerung der Betroffenen,
heute auch Klienten genannt oder Kunden. Diese Sichtweise äußert sich in einem kundenorientierten
Ansatz, der Qualität mit der Erfüllung von Kundenanforderungen gleichsetzt,
also so, wie wir auch in der Verwaltung unsere Bürger und Bürgerinnen als Kunden
definieren. Die Versorgungsverwaltung des Landes Sachsen-Anhalts ist hier geradezu
beispielhaft. Wir haben, um nur ein Highlight zu nennen, im Schwerbehindertenbereich
den sogenannten “taggleichen Bescheid” entwickelt, der bundesweit beachtet wird.
Unsere Bürger und Bürgerinnen kommen morgens und nach einer relativ kurzen Zeit
gehen sie, wenn alle Unterlagen vorliegen, schon mit dem Bescheid nach Hause. Also
eine Kundenorientierung.
Gerade im sozialen Bereich stellt sich immer wieder die spannend und intensiv diskutierte
Frage, inwieweit der Klient/die Klientin als Abnehmer / Abnehmerin der Leistung in
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der Lage ist, nun auch Angebot und Erfolg entsprechend und hinreichend zu beurteilen.
In meiner Diskussion mit den Fachverbänden der Ärzte vor 14 Tagen war das eine der
Streitfragen. Im Gesundheitswesen wissen wir ja ohnehin sowieso nicht, wer nun eigentlich
was steuert. Es handelt sich dabei um ein sehr komplexes Steuerungssystem. Mit
den Mustern “Wettbewerb/Markt” auf der einen Seite und staatliche Steuerung auf der
anderen Seite kommen wir hier nicht weiter. Eine wichtige Person oder Institution, die
Leistungen beeinflusst und darüber entscheidet ist natürlich der Arzt oder die Ärztin. Es
gibt jedoch noch den Patienten und die Patientin. Oft meint der Arzt/ die Ärztin, der Patient
könne das gar nicht beurteilen oder mindestens nur in bestimmten Grenzen. Dies
wäre daher eine Grenzlinie für den kundenorientierten Ansatz. Wobei ich dies eher als
Frage, denn als Ergebnis verstehen möchte.
Ich will hierbei nicht verkennen, dass diese Problematik der Kundenfähigkeit, die sich
auch in einer begrifflichen Schwierigkeit niederschlägt, durchaus ernst zu nehmen ist. In
Westdeutschland ist ja diese Diskussion durchaus älter und begann in den 70er Jahren.
Wenn ich z. B. beim Gesundheitsbereich bleibe, entwickelten sich Begriffe bezüglich der
Selbstorganisation der Patienten, wie Patientenanwälte usw..
Auf der anderen Seite kauft auch der Staat oder die entsprechende Behörde Leistungen
von den Leistungserbringern als Kunde ein, ebenso wie der Empfänger der Leistung
eben auch Kunde ist und vom Staat die Leistung als Endverbraucher übernimmt. Deshalb
gibt es auch eine Kontroverse in der Fachliteratur zu dem Kundenbegriff.
Beispielhaft zu dieser Thematik ist das Pflegeversicherungsgesetz und die dort agierenden
Klienten bzw. Kunden; Denn hier handelt es sich um einen Kreis von Personen, die
zwar als Pflegebedürftige der Hilfe bedürfen, auf alle Fälle aber mindestens in der Lage
waren und überwiegend wohl auch noch sind, das Leben selbst zu gestalten, Bedürfnisse
zu formulieren und zu meistern. Hier wäre es in der Tat fatal, wie es in den Anfängen
der klassischen Altenhilfe noch üblich war, die persönliche Kompetenz und Fähigkeit
und damit letztlich das Recht auf Selbstbestimmung abzusprechen. Aber – wie gesagt –
es gibt möglicherweise Grenzen. Der Entwurf eines 3. Gesetzes zur Änderung des
Heimgesetzes bzw. das Gesetz selber misst ja nun, ich darf mit Erlaubnis des Verfassers
Herrn Haupt zitieren, diesem Thema ja nun eine besondere Bedeutung zu. Sie
schreiben in § 2 Abs. 1: „Zweck des Gesetzes ist es, die Selbständigkeit, die Selbstbestimmung
und die Selbstverantwortung der Bewohnerinnen und Bewohner zu wahren
und zu fördern.“. Damit hat das Heimgesetz endgültig den Charakter eines Ordnungsgesetzes,
ja fast eines besonderen Polizeigesetzes verlassen und hat hier einen materiellen
Ansatz bekommen. Wir werden zu beachten und ich denke auch mitzugestalten
haben, was daraus tatsächlich folgen wird. Die stärkere Selbststeuerung als Ausfluss
dieses Selbstbestimmungsrechtes zeigt sich im Bereich der Angebote zur Versorgung
älterer Bürgerinnen und Bürger durch eine intensive Marktentwicklung, das heisst einer
zunehmenden Angebotssteuerung durch Nachfrageverhalten. Es zeigt sich, dass –
wenn auch zum Teil mit Hilfe der Angehörigen, Betreuer oder sonstigen Personen – die
älteren Menschen ein zwar noch eingeschränktes, aber doch zunehmend sich deutlich
abzeichnendes aktives Marktverhalten entwickeln und insofern eine Selbststeuerung,
die Bestimmung von Art, Qualität und Umfang der Leistung ausüben. Die Leistungsanbieter
reagieren auf diese kundenorientierte Selbststeuerung.
16

Das als Obersatz. Wenn Sie nun z. B. das Hotel verlassen, hat gegenüber, eine Investmentgesellschaft
im Rahmen der Fehlsteuerung erst einmal ein Bürogebäude errichtet.
Dieses war nicht vermarktbar, wie auch, denn dafür hat es nie einen Bedarf gegeben –
solche Häuser haben wir hier im Osten nie gewollt. Dies ist eine Fehlsteuerung sondergleichen
gewesen, fehlgesteuert durch indirekte Förderung, das heisst durch Steuersubventionierungs-Allokation
heisst das bei den Volkswirten, also richtige Fehlallokationen.
Auch das Ministerium gegenüber, hier im Seepark, ist eine solche Fehlallokation.
Deshalb ziehen wir auch in zwei Monaten aus und beziehen ein eigenes Gemäuer, das
uns der Bund dankenswerter Weise geschenkt hat. Aber was macht der Investor, wenn
er zweimal den Schnitt gemacht hat. Er macht daraus ein Altenpflegeheim, das auch
belegt ist. Frau Ruddat, die ja hier unter uns ist, ist ja bei uns im Haus die Planerin. Das
Haus kommt in ihrem Plan gar nicht vor. Aber es gibt ein Angebot und es gibt eine
Nachfrage. Wir frotzeln uns immer so gegenseitig und sagen: “Wissen Sie eigentlich wie
weit Ihre Planungszuständigkeit reicht? Von hier bis zur Kreuzung.“. Hier existiert offensichtlich
Selbststeuerung bzw. Angebot und Nachfrage. Insofern möchte ich auch den
Ball von Herrn Haupt aufnehmen, den wir natürlich sehr kritisch fragen müssen: Ist das
die Qualität? Ist das der Inhalt, den wir wollen? Nun ist das Pflegeversicherungsgesetz
ein Gesetz, das auch den privaten Anbieter befördert und ihn zum wesentlichen Akteur
auf der Angebotsseite macht. Wir hatten damals als Länder andere Vorstellungen. Es
gab jedoch eine F.D.P. in der damaligen Bundesregierung, die in diesem Bereich darauf
achtet, dass das Marktprinzip stabilisiert eingebracht wird. Wir sehen die Folgen und die
Qualitätsfrage müssen wir gleichwohl in Frage stellen.
Selbststeuerung ist eben nicht nur eine Frage der Kundenseite, sondern auch der Anbieter.
Lassen Sie mich eine Parallele zu unseren aktuellen Debatten im Lande anführen,
weil sie auch schlaglichtartig beleuchtet, in welchen Spannungslagen und vielleicht
auch in welchen tradierten Denkmustern wir uns befinden. (...) Gestern Abend hatten wir
eine wesentliche Diskussionsrunde im Krankenhausbereich. Wir versuchen zurzeit eine
mittelfristige Krankenhausplanung für das Land noch in diesem Jahr abzuschliessen,
also eine Planung bis zum Jahre 2005/2006. Traditionell ist es ja nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz
aus dem Jahr 1972 so, dass der Staat, in diesem Falle die
Länder, eine Planung aufstellen; erst eine mittelfristige Orientierung und dann eine Jahresplanung,
aus der heraus auch Rechtsfolgen für Angebot bzw. für Abrechnungen mit
den Kostenträgern erwachsen. Die Annahme ist auch heute noch relativ verbreitet, dass
der Staat wissen müsse, was das richtige Angebot ist. Ist diese Annahme aber eigentlich
noch richtig? Müssen wir nicht längst dazu übergehen, zu fragen: Welche Leistungen
werden in Zukunft im Gesundheitsbereich benötigt? Welche Menge und Qualität
und auch in welcher Art werden wir diese Leistungen anbieten und wie bzw., in welchem
Umfang sollen dies die einzelnen Häuser erbringen? Das heisst, dass wir bei den Leistungsanbietern
ein Umdenken in die Richtung brauchen: Wo ist denn eigentlich in Zukunft
unser Platz? Wo, in welcher Form und in welchem Umfang werden wir gebraucht
und wie weit müssen wir uns darauf einstellen? Das Land bzw. die Länder werden nicht
mehr diese starke steuernde Funktion haben, vielmehr die bestimmt zu erwartende notwendige
Leistungsmenge, letztlich auch das Angebot. Im Rahmen unserer Krankenhausplanung,
der mittelfristigen Krankenhausplanung, müssen wir daher unsere Häuser
für die Zukunft fit machen.
17

Sie müssen sich selber überprüfen, ob das, was sie bisher getan haben, im Umfang und
auch in der Ausrichtung überhaupt noch in Zukunft gebraucht wird? Vielleicht müssen
andere Schwerpunkte gesetzt oder ein Stück der Angebote zurückgefahren werden.
Daher besteht der Konflikt eigentlich nicht zwischen den Krankenhausträgern, den
Krankenhäusern und dem planenden Land, sondern darin, dass die Häuser sich selbst
zukunftsfähig machen müssen, zumal wir parallel inzwischen durch die Bundesgesetzgebung
auch ein anderes Abrechnungssystem in die Welt gesetzt haben. Dabei geht es
genau um diese Leistungsmengen. Es sind die berühmten “DRG”, auch wenn man sie
jetzt ja nicht mehr so zitieren darf, so das Bundesjustizministerium. Im Rahmen der
Rechtsförmlichkeitsprüfung heisst es korrekt „Fallpauschalen-Einführungsgesetz“. Was
es eigentlich nicht ist. Vielleicht besteht jedoch das Justizministerium nur aus Juristinnen
und Juristen, die nur Deutsch und Latein können, so wie man es auch den alten Urkunden
im Museum entnehmen kann. Mit “Diagnosis-Related-Groups” können sie eben
nicht soviel anfangen. Hintergrund ist ja, dass es hier einen neuen Ansatz im Sinne von
Mengen und Leistungsabrechnungen, gibt. Insofern sind wir hier tatsächlich bei der
spannenden Frage: Wie müssen sich auch die Anbieter von Leistungen überprüfen? Wir
müssen sie eigentlich im Sinne der Selbstreflexion, vielleicht auch im Sinne der Selbststeuerung
zukunftsfähig machen“ - und wir nehmen uns als Land ein Stück weit zurück.
(...)
Wir hatten einen Gutachter aus Schleswig-Holstein, Professor Rüschmann, der uns das
alles auf 400 Seiten aufgeschrieben hat. Darüber diskutieren wir im Lande, auch sehr
sachbezogen, aber eben in die Richtung der Überprüfung der Angebotsstrukturen der
Krankenhäuser selbst.
Wir haben es natürlich auch zunehmend mit begrenzten, bzw. gedeckelten Budgets zu
tun. Auf gedeckelte Budgets hatten wir uns damals im Mai 1995, bezüglich der überörtlichen
Sozialhilfe verständigt. Dies fliesst in die Rahmenverträge nach § 93 BSHG ein.
Gedeckelte Budgets haben natürlich ihre Vor- und Nachteile. So hat es positive Auswirkungen,
wenn man sich selbst überprüft, ob alles so gemacht werden muss, wie bisher
oder ob im Rahmen der gedeckelten Budgets auch neue Spielräume erarbeitet werden
können, z. B. im Sinne einer stärkeren Umsteuerung von der stationären zur ambulanten
Versorgung. Das könnte einer der positiven Effekte sein.
Herr Haupt, Sie hatten das Thema angesprochen, auch durchaus mit kritischen Tönen.
Ich möchte einen weiteren Aspekt anfügen. Bei unseren Versuchen einer Budgetierung
im Zuwendungsbereich, sowie einer Globalsteuerung, haben wir folgendes festgestellt:
auch die Verwaltung ist darauf nicht eingerichtet. Wir haben hier in Sachsen-Anhalt
praktisch die niedersächsische Verwaltung, also so eine richtig gestandene, aus dem
19. Jahrhundert entwickelte und geprägte Verwaltung, übernommen. Also wir haben den
Haushalt klassisch aufgestellt. In der Landeshaushaltsordnung haben wir die berühmte
Verwaltungsvorschrift nach § 44 LHO, die hieß über Jahrzehnte “Vorläufige Verwaltungsvorschrift”.
Inzwischen ist sie sozusagen endgültig. Das ist die Form unserer Steuerung.
Der Zuwendungsbescheid wird dann irgendwann im Laufe des Jahres gefertigt
und dann gibt es Verwendungsnachweise, natürlich werden die ordentlich ausgewertet
und zum Schluss stellt der Rechnungshof fest, da fehlen ja noch drei Belege. Das ist
das Muster.
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Um aus diesem System herauszutreten und inhaltliche Ziele zu erreichen, benötigen wir
eine neue Methode und die neue Methode bedeutet eben nicht klassischer, obrigkeitsstaatlicher
und hoheitlicher Zuwendungsbescheid, sondern bedeutet Verhandeln, bedeutet
Verabredung, bedeutet Verträge, bedeutet Zielvereinbarungen. Das machen Sie
einmal mit einer Verwaltung, die es gar nicht gewöhnt ist, etwas wie ein Zielsystem zu
entwickeln und sich zu fragen, was wollen wir eigentlich, wohin wollen wir, wenn wir diese
oder jene Einrichtung einem Budget versorgen und eben ein entsprechendes Ergebnis
herauskommt. Umgekehrt muss sich auch der Empfänger natürlich anders orientieren.
Er geht ein gewisses Risiko ein, aber er hat natürlich auch Chancen. Diese Chancen
selbst einmal zu erschließen, das ist ein Prozess, der auch nicht sofort mit jedem zu
machen ist. Vielmehr muss dies zunächst mit ausgewählten Bereichen erfolgen. Wir
sind auf dem Weg, aber noch nicht am Ende. Es ist auch schwierig, z. B. im Bereich der
Gesundheitsförderung, nicht nur die Ziele zu definieren, sondern die Messung zu
bestimmen. Es geht nicht mehr nur darum zu belegen, dass 600.000 oder 700.000 Mark
ausgegeben sind. Entscheidend ist vielmehr, ob sich der Gesundheitszustand, das Gesundheitsbewusstsein,
die Einsicht, verändert hat, ob in diesem Lande dennoch Raucher
oder Trinker sind oder es Leute gibt, die zum Zahnarzt müssen? Beim Landessportbund,
da frage ich immer die Abteilung: Wie ist der Medaillenspiegel? Das ist z. B.
ein Messindikator. Wir akzeptieren auch 4. Plätze, z. B. unser Speerwerfer Raimund
Hecht, wird seit 10 Jahren immer Vierter. Wie messe ich Erfolg? Wie messe ich Ergebnisse
im Rahmen der Zielvereinbarungen?
Wir müssen auf diesem Weg weitergehen und wir haben, denke ich, einen z. B. sehr
guten Ansatz im Bereich der Jugendpolitik. Das ist die Jugendpauschale. Wir haben in
ganz knappen Worten, im Rahmen eines Erlasses die inhaltliche Zielsetzung aufgeschrieben.
Die Kreise, als örtliche Träger der Jugendhilfe, bekommen eine Zuweisung
nach einem Schlüssel, der sich schlicht und ergreifend an der Zahl der Kinder und Jugendlichen
in diesem Kreis orientiert, ein bisschen veredelt nach Verdichtungsraum und
ländlichem Raum.
Sie müssen die entsprechende Pauschale, in diesem Sektor einsetzen, müssen mindestens
50 % Geld dazu legen und können dann selber agieren. Wir hatten am letzten
Sonnabend Kinder- und Jugendtag, es kamen viele kleine Verbände und Vereine, die
beklagten, sie würden diskriminiert, und das eigentliche Ziel der Jugendpauschale, nämlich
einen bestimmten Sektor oder ein bestimmtes Spektrum auszustatten wird nicht erreicht.
Da seien die etablierten Wohlfahrtsverbände und das kommunale Jugendamt, die
vorrangig die Jugendhäuser förderten, wo sich ohnehin nur noch die Rechten träfen. Sie
sehen also selbst, wenn Sie diesen neuen Weg gehen, haben Sie eine ganze Fülle von
Anschlussproblemen.
Als ein weiteres Beispiel möchte ich den Bereich der Enthospitalisierung anführen, denn
hier kann man die Problematik im Zeitrafferstil ablesen. Das Thema finden Sie bereits in
einer großen Psychiatrie-Enquete der 70er Jahre in Westdeutschland. Westdeutschland
hat dann vier Jahrzehnte gebraucht, um sich mit diesem Thema auseinanderzusetzen
und auf den richtigen Weg zu bringen. Die ostdeutschen Länder mussten das in relativ
kurzer Zeit bewältigen.
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Dahinter steht der Integrationsgedanke aus der Behindertenpädagogik, also die Normalisierung
der Lebensbedingungen auch schwer und schwerstbehinderter Menschen.
Man war zu der Auffassung gelangt, dass die individuellen Fähigkeiten zu entwickeln
seien und der Persönlichkeit in stärkerem Maße Rechnung getragen werden müsse.
Genauso wie in Westdeutschland hatten wir Grosseinrichtungen. Wir haben hier im
Lande Sachsen-Anhalt seit 1994/95 mit einem Landesprogramm Enthospitalisierung,
intensive Anstrengungen unternommen eine Verbesserung der Lebensbedingungen der
Heimbewohner in diesen sogenannten psychiatrischen Großeinrichtungen zu verbessern.
Sofort zeigten sich auch schon die Probleme. Eine derartige Herausentwicklung
der hospitalisierten Personen, die teilweise 20 bis 30 Jahre dort wohnten, musste behutsam
unter Berücksichtigung sowohl der entstandenen Bedürfnisse der Betroffenen, als
auch der Größen- und Organisationsstruktur der Träger erfolgen. Ich möchte das ganz
deutlich sagen: Wenn Sie dort mit einem modellhaften oder einem idealistischen Ansatz
kommen, treffen Sie auf die Realsituation. Die Menschen haben dort ihre Heimat, es gibt
Verbünde zwischen den betroffenen Personen, aber auch zwischen den Betreuerinnen
und Betreuern, Pflegepersonal und der betroffenen Personen. Wir müssen daher bei
den gewachsenen Strukturen der Betroffenen selbst ansetzen, aber wir müssen auch
den Trägern sowie dem Personal eine Perspektive geben. Sie können eben nicht von
heute auf morgen eine Großeinrichtung halbieren, sei es in der Kapazität oder bezüglich
des Personals.
Wir haben jedoch - und darauf sind wir, denke ich, mit Recht auch stolz - in der ersten
Phase viel erreicht. Wir haben die Kapazitäten in den Großeinrichtungen maßgeblich
abgebaut und haben die Einrichtungen, so gut es ging, auch inhaltlich profiliert. In der
Ausgangslage hatte man nicht zwischen seelisch, geistig, mehrfach und sonstig behinderten
Menschen differenziert. Die Einrichtungen haben im Rahmen einer Landesplanung
ihr jeweiliges Profil erhalten, um besser eine individuelle Betreuung und Entwicklung
der dort lebenden Menschen zu gewährleisten. In einem Werkstattgespräch zur
Enthospitalisierung im vergangenen Winter hier in diesem Hause, wurde daher diskutiert,
dass nach Schaffung entsprechender Räumlichkeit und baulicher Voraussetzung
nunmehr die Schaffung effizienter und dauerhafter Koordinierungsmechanismen erforderlich
ist, um die inhaltliche Aufgabe der Enthospitalisierung, d. h. die Ermöglichung
eines selbstbestimmten und aktiven Lebens den Menschen mit Behinderung, zu gewährleisten
Dieser Ansatz der Enthospitalisierung ist auch in unserem Rahmenvertrag
nach § 93 BSHG eingeflossen. Der Rahmenvertrag ist im letzten Jahr abgeschlossen
worden, immerhin ein sehr, auch konzeptionell beachtliches Werk von 80 Seiten. Dies
haben wir gemeinsam mit den Anbietern zu Stande gebracht. Wenn Sachsen-Anhalt
häufig als Schlusslicht bezeichnet wird, im Bereich Arbeitsmarkt ist das auch zutreffend,
wenn allein die Statistik und nicht die Realität betrachtet wird, denn wir haben dieselbe
Erwerbstätigenquote wie Rheinland-Pfalz, nur sind hier wesentlich mehr Menschen im
erwerbsfähigen Alter und wollen auch einer bezahlten Arbeit nachgehen, so sind wir im
Bereich der Enthospitalisierung sehr weit vorn. Wir haben es in relativ kurzer Zeit, d. h.
in fünf bis sechs Jahren erreicht, einen konzeptionellen Ansatz nicht nur zu entwickeln,
sondern auch schon in weiten Teilen zu verwirklichen.
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Ich will auch keine endgültigen Ergebnisse präsentieren, sondern nur ein Schlaglicht auf
das Thema des Kongresses werfen und darauf hinweisen, wo wir konkrete Ansätze
nicht nur sehen, sondern auch praktizieren.
In allen Bereichen gibt es Klärungsbedarf, gibt es Bedarf der konzeptionellen Weiterentwicklung.
Insofern bin ich Herrn Schröder, bzw. Ihrer Gruppe ISB, sehr dankbar, dass
Sie hartnäckig am Thema bleiben. Wir sind gerne bereit, die Arbeit in dieser Form oder
in anderer Form hier in Magdeburg, einem guten Ort für die Sozialpolitik, fortzusetzen.
Das kann ich nur nachhaltig unterstreichen.
Ich hoffe wir treffen uns noch häufiger hier. Schönen Dank.
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4. Der aktivierende Staat - wer steuert wen?
- Prof. Dr. Bernhard Blanke
Prof. Dr. Bernhard Blanke, Universität Hannover
Meine Damen und Herren!
Mein Thema „Der aktivierende Staat – wer steuert wen?“, formuliert eine Frage, die mir
Herr Schröder gestellt und die mir großes Kopfzerbrechen bereitet hat, weil die Formel
„Der aktivierende Staat“ oder auch die Konzeption in der Tat noch lange nicht so ausgearbeitet
ist, dass ich Antworten auf all die Fragen geben könnte, die z.B. heute morgen
die beiden Staatssekretäre aufgeworfen haben. Deshalb möchte ich versuchen, erst
einmal eine Grundkonzeption des „Aktivierenden Staates“ zu skizzieren.
Zunächst eine provokante, vor allem durch persönliche Erfahrungen als „Staatsdiener“
und professionelle Lehren aus Beratungstätigkeiten begründete Feststellung: Der Staat
in seinen Institutionen und Akteurskonstellationen, vor allen Dingen mit seinem Personal,
ist weit davon entfernt, eine Idee der „Aktivierung“ überhaupt zu verstehen. Das hat
auch eine repräsentative Mitarbeiterbefragung in Niedersachsen ergeben, die wir 1999
durchgeführt haben. Wir leben noch immer in der Welt, die Max Weber sehr schön in
seinem Bürokratiemodell beschrieben hat, in welchem die Staatlichkeit, das Staatliche,
gruppiert ist um den Hoheitsgedanken und die Bürokratie, gruppiert um Dienstwege und
Regelsteuerung, um interne Kontrollen – also quasi immer nur um Selbstkontrolle, eine
Art von Selbststeuerung der Bürokratie, die wir eigentlich nicht wollen. Der Prozess, sich
aus dem bürokratischen Modell zu einem mehr dienstleistenden oder auch mehr manageriellen
Modell fortzubewegen, dauert bestimmt noch 20 bis 30 Jahre. Ich werde den
Endpunkt nicht mehr erleben, an dem ich sagen könnte, jetzt ist der Staat endlich so
„modern“, wie wir aktiven Bürger ihn gerne haben wollen. Ich denke, diese Tradition von
hoheitlicher Staatlichkeit lastet auch im Sozialsystem, in der ganzen Sozialverwaltung
und vor allen Dingen in den Interaktionen zwischen denen, die direkt im sozialen Bereich
tätig sind, Dienstleistungen erbringen, und den anderen, die kontrollieren, finanzieren
und eigentlich weitgehend beengen. Wer etwas bewegen will, muss also überlegen,
wie man in diesem existierenden Institutionensystem überhaupt zur Frage nach der Wirkungsorientierung
gelangen kann.
Das Hauptproblem, das in den vorangegangenen Referaten immer wieder formuliert
wurde, ist, dass wir mittlerweile über eine Menge von eingeführten Instrumenten verfügen,
die alle etwas mit neuer Steuerung, Wirkungsorientierung und Modernisierung zu
tun haben. Nur ist das Institutionensystem an sich nicht das Thema der Modernisierung.
Mein Ansatz, den ich mit anderen teile, ist derjenige, dass ohne Reform der Institutionen
alle Instrumente schief laufen, oder aber kontraproduktive Wirkung zeitigen. Sie können
erst gar nicht ihre Wirkung entfalten, die man ihnen zuschreibt. In einem hochkorporatistischen
Verbändesystem sind die großen Verbände z. B. alle sehr stark daran
orientiert, den Staat nachzuahmen, zu imitieren. Wenn ich das sage, ist es nicht bösartig
gemeint, sondern dies lässt sich aus systemtheoretischer Sicht als Ko-Evolution be-
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zeichnen und hat sich in den letzten ca. 80 Jahren über Finanzierungs- und Regulierungsstrukturen
eben so entwickelt.
Wenn Sie in ein solches System beispielsweise plötzlich „Wettbewerb“ einführen, kann
dieser nicht funktionieren, d.h., der Wettbewerb erzeugt das nicht, was man eigentlich
wollte und will. Diese Verbindung, hierauf lege ich großen Wert, zwischen Institutionen
und Instrumenten, muss wirklich sehr genau beachtet werden. Das heißt: Mein Ansatz
bei der „Aktivierung“ ist eigentlich Institutionenpolitik. Und insoweit möchte ich erst einmal
denken, wirklich denken, noch nicht so weit planen und handeln. Denken, wie ich an
das Institutionensystem herankomme, mit welchen Kategorien, mit welchen Maßstäben
und Erwartungen, um all das zu erreichen, was wir wollen. Das bedeutet - ich berufe
mich hier ein bisschen auf André Heller, der sagte, die wahren Abenteuer seien im Kopf
- wir müssen erst einmal im Kopf vieles ausräumen und umdenken, bevor wir tatsächlich
etwas „machen“ können. An diesem Punkt höre ich häufig den Vorwurf, das sei a) zu
abstrakt und b) zu idealistisch. Aber diese beiden Vorwürfe nehme ich gerne an, eben
im Sinne von Heller: Wenn im Kopf keine Abenteuer stattfinden, dann kann man auch
auf der instrumentellen Ebene nicht viel erreichen.
Zum aktivierenden Staat selbst, zum Begriff der „Aktivierung“: Es gibt mehrere Versionen,
die sich zum Teil widersprechen und sogar gegeneinander stehen. Eine berühmt
gewordene Version ist diejenige, die Bodo Hombach im Jahr 1998 in die Welt gesetzt
hat. Sie erinnern sich an die komische Formel „von der Hängematte zum Trampolin“.
Hombach u.a. bezogen sich damals im Kontext einer zum Teil falschen Orientierung an
Großbritannien auf die Aktivierung einzelner Personen, die aus irgendwelchen Gründen
auch immer -wie es dort hieß- abhängig vom Wohlfahrtsstaat geworden seien und deshalb
zu aktivieren wären. Diese Linie setzt sich im Grunde bis heute im populistischen
Zweig der Sozialhilfedebatte „Arbeit statt Sozialhilfe“ fort.
Der Kernpunkt einer solchen Idee ist eine radikale Trennung: hier ist der Staat oder ein
Institutionensystem und am Ende dieses Institutionensystems gibt es eine Interaktion
zwischen einer Instanz im staatlichen, öffentlichen Bereich und einer Person. Das Institutionensystem
insgesamt will nun diese Person oder Personengruppe „aktivieren“. Wir
sehen einen sehr einseitigen Ansatz von Aktivierung, der auch in England so nicht praktiziert
wird, aber ich glaube, dass das genau ein Reflex des Problems war oder ist, dass
bei uns Staatlichkeit immer nur so gedacht wird, der Staat solle andere aktivieren. Dann
lautet meine erste Frage: Wie aktiviert der Staat eigentlich sich selbst? Nur „schlank“
und „fit“ sein reicht nicht aus. Wie kann ein weitverzweigtes Institutionensystem, welches
weitgehend in der bürokratischen Tradition denkt und handelt, überhaupt Personen aktivieren?
Wenn die Institution sich selbst nicht (ver)ändert, kommt nie Aktivierung heraus,
sondern immer nur Zwang. In diesem Konnex der Debatte über die Sozialhilfe, konzentriert
natürlich auf HLU-Empfänger, die arbeitsfähig sind etc., musste der Deutsche Städtetag
erst mühsam der „hohen“ deutschen Politik beibringen, dass es sich ja nur um maximal
400.000 Personen handelt, von denen sich schon viele in Maßnahmen befinden.
Mit der Metapher vom „Trampolin“ laufen Aktivierung oder der Aktivierungsbegriff falsch.
Das strahlt auch in andere Sozialbereiche aus, indem immer dieses Verhältnis suggeriert
wird: die Institution und der Einzelne oder die Einzelperson. Das halte ich für falsch
oder nur für ein ganz kleines Stückchen der Wahrheit.
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Es gibt eine andere Tradition des Aktivierungsbegriffes, die sehr stark aus dem Kommunitarismus
stammt, also aus Amerika, zum Teil aus Großbritannien. In dieser Tradition
geht es darum, die Gemeinschaft oder die Gesellschaft zu aktivieren. Das ist etwas anderes
als der auf die Einzelperson bezogene Aktivierungsansatz. Stichwort Soziales
Kapital: Eine insofern ganz interessante Debatte, da sie kleine und große Gemeinschaften
anvisiert und sehr stark auf die örtliche Ebene zielt. Das lässt sich zum Teil aufgreifen,
auch mit unserem bzw. mit meinem Konzept. Es reicht aber auch noch nicht aus.
Denn es besteht die Gefahr einer „schleichenden Privatisierung“. Wenn wir uns die Stiftungen,
Institutionen und auch Vereine ansehen, die vor allem dieses Konzept propagieren,
dann entdecken wir letztlich das Konzept einer schleichenden Privatisierung oder
einer Staatsentlastung. Es kann ja positiv sein, den Staat aus vielen Gründen entlasten
zu wollen, die zum Teil heute morgen schon genannt worden sind: Finanzierungs-,
Steuerungs- und Wissensprobleme. Der Staat oder das öffentliche System können vieles
gar nicht mehr leisten und nicht wirklich „orientiert“ steuern. Es mag ja sein, das dies
nur die Gemeinschaften könnten, wo Reziprozität jedenfalls zwischen den an der Gemeinschaft
Teilhabenden herrscht. Stichwort „partnership“: Man kennt sich. Man hat geteilte
Gerechtigkeitsnormen. Der Austausch muss hier nicht über lange Umwege der
Bürokratie, sondern kann vor Ort erfolgen. Diese Gedanken sind nicht einfach von der
Hand zu weisen. Sie gehen aber eben im Blickwinkel der politischen Steuerung meines
Erachtens zu sehr auf Staatsentlastung aus und übersehen das Problem des Solidarausgleichs
auf größerer Ebene. In der deutschen Diskussion werden kommunitaristische
Ideen neuerdings in einer dritten Version mit einer Reform des Subsidiaritätsprinzips
verbunden. Hier kommt mir der Aspekt der Reform des Institutionensystems viel zu kurz.
Deshalb eine vierte Perspektive, die ich zusammen mit anderen seit einigen Jahren verfolge.
Das Konzept ist keineswegs fertig ausgebaut, sondern es geht um einen Prozess,
den wir versuchen mit dem Ziel weiterzuentwickeln, eine aktivierende Steuerung zu
konzipieren, d.h. den Staat und die öffentlichen Instanzen eben nicht aus ihrer Verantwortung
zu entlassen, sondern in guter alter sozial-demokratischer, jetzt also nicht parteiorientiert,
sondern in sozialer und demokratischer Tradition, den öffentlichen Bereich
in der Pflicht zu behalten. In den letzten 100 Jahren hat der Sozialstaat so viele Aufgaben
aufgebaut, die nicht einfach „an die Gesellschaft“ zurückzugeben sind. Wir müssen
also den bestehenden Aufgabenbestand durchforsten und überlegen, wie wir ihn neu
strukturieren. Dieser Ansatz kommt aus dem Bereich der Verwaltungsreform, Staatsmodernisierung
und Aufgabenkritik.
Wenn Sie sich mit Staatsmodernisierung beschäftigt haben, wissen Sie, dass das
Hauptwort in den 90er Jahren der „Schlanke Staat“ war. Herr Schröder hat heute morgen
schon gesagt: „Schlanker, aktivierender Staat“. Das kann man aber natürlich nicht
zusammenziehen, denn es sind zwei ganz verschiedene Modelle. Der „Schlanke Staat“
war die Konzeption der „Scholz-Kommission“ und bildete sozusagen den Ausgangspunkt,
an dem ich mit ein paar Leuten in der Niedersächsischen Staatskanzlei überlegt
habe, dass es das doch nicht sein kann. Müssen wir nicht einen Gegenbegriff entwickeln,
um die schleichende Privatisierung, die bloße Staatsentlastung und die Delegation
von Aufgaben an die Bürger, die darauf gar nicht vorbereitet sind, zu vermeiden?
Dies waren nämlich die Kurzkonzepte des „Schlanken Staates“, bei denen die Frage der
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Staatsaufgaben eine große Rolle spielte. Es hat sich relativ leicht und schnell herumgesprochen,
dass Aufgabenkritik nötig sei. Wenn Sie die gesamte Entwicklung der
Staatsmodernisierung und Verwaltungsreform in den letzten fünf oder zehn Jahren betrachten,
ist allerdings Aufgabenkritik praktisch unmöglich, wenn der Ansatz des
„Schlanken Staates“ verfolgt wird, dass nämlich der öffentliche Bereich im weitesten
Sinne und der staatliche Bereich im engeren Sinne selbst daran gehen, die Aufgaben
neu zu definieren.
Das kann nicht funktionieren. Es gibt ein paar Beispiele in Landesverwaltungen, wo Aufgabenkritik
darin bestand, zehn Prozent der bestehenden kleinen Leistungen und Aufgaben
abzuschaffen oder zu bündeln. Viele einzelne kleine Dinge waren sozusagen per
se nicht mehr einsichtig und summierten sich schon zu beachtlichen Geldmengen, die
die Verwaltung aus sich selbst heraus einsparen konnte. Die Hamburger Verwaltungsreformer
berichteten einmal stolz, eine Milliarde DM eingespart zu haben, und kein
Mensch hätte es bemerkt. Das bedeutet also: eine Milliarde DM wurde bisher ohne jede
Wirkungsorientierung ausgegeben, weil es ja ohnehin keiner gemerkt hat. Soweit geht
also die administrative Aufgabenkritik.
Wenn es dann aber weiter darum geht, den Staat wirklich umzubauen, zu modernisieren
und Aufgaben neu zu definieren, dann ist dies ist eine Frage der Aushandlung mit den
Bürgern, eine Frage der Demokratie; denn alle Staatsaufgaben sind im demokratischen
Prozess entstanden. Erste Aufgabe des aktivierenden Staates wäre eine wirkliche Demokratiereform.
Ich gehe jetzt ganz hoch in die Institutionen und sage: wenn wir das
alles wollen, was heute morgen besprochen worden ist, und die wahren Abenteuer im
Kopf liegen, dann müssen wir es auch wagen, an die Feinheit der Demokratiereform zu
gehen, und aus diesem Kontext ist mein oder unser Konzept „Aktivierender Staat“ entstanden.
Ich halte es für sehr wichtig, diese Vorgeschichte zu beleuchten, weil uns häufig
vorgeworfen wird, wir seien nur „Betriebswirte“, und Aktivierung ginge instrumentell
und generell in Richtung Staatsentlastung. Genau das wollen wir aber nicht, sondern
eine ganz andere Art von Staatlichkeit.
In Niedersachsen wurde von uns deshalb eine Bürgerbefragung mit folgenden Fragen
durchgeführt: Was soll der Staat unbedingt leisten? Was meint der Bürger? Was könnte
er eventuell selber machen? Wir haben Alternativen aufgestellt: Finanzkürzung oder
Beibehaltung von Aufgaben? Könnte der Bürger etwas selbst beitragen? Wie groß ist
eigentlich die Bereitschaft der Bürger, repräsentativ betrachtet, Aufgaben zu übernehmen,
was ja die Kommission „Schlanker Staat“ wollte? Alle unwichtigen Nichtkernaufgaben
des Staates sollten an die Gesellschaft zurückgegeben werden. Keiner hat die Gesellschaft
jedoch gefragt, ob sie die Aufgaben wiederhaben will. Wie soll das denn auch
gehen?
Wir haben die Bürgerinnen und Bürger gefragt. Dabei stellte sich unter dem Stichwort
„Demokratiereform“ eine interessante Konstellation heraus: Die Bürger - wir haben sehr
genau nach sozialstrukturellen Merkmalen untersucht - bei den Ergebnissen zu dieser
Frage gab es überhaupt keine Unterschiede zwischen den Geschlechtern, den Einkommens-
und Bildungsgruppen - sind bereit, Aufgaben neu mitzugestalten, das heißt
auch, Verantwortung zum Teil selber zu übernehmen, wenn „da oben“, im Staat, ein
besseres Management geleistet würde. Die Bürger sagen: Wir nehmen nur dann Aufga-
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en wieder zurück und übernehmen nur dann wieder mehr Verantwortung für öffentliche
und soziale Aufgaben, wenn wir wissen, dass der Staat, der öffentliche Bereich mit unserem
Geld auch ordentlich umgeht. Dann sind wir auch bereit, potenziell auf Leistungen
zu verzichten. Diese Kombination von Bürgerengagement und Staatsmodernisierung
im Sinne der Modernisierung des Managements empfinde ich als eine hochgradig
interessante Konstellation, die ich nun auch weiter in Bezug auf den Aktivierungsansatz
verfolge.
(Die Ergebnisse der hier genannten Befragungen sind nachzulesen unter:
www.aktivierender-staat.de)
Erster Punkt: Staatsmodernisierung im Sozialbereich ist nur dann sinnvoll, wenn man
sich die Veränderung im Sozialstaat in den letzten Jahren selbst ansieht. Meine These
ist, dass sich der Sozialstaat immer mehr zum sozialen Dienstleistungsstaat entwickelt.
Dies ist nicht so sonderlich neu. Aber den Trend muss man sehr genau betrachten, er
lässt sich quantitativ nachrechnen. In den öffentlichen Haushalten nehmen die Ausgaben
der sozialen Dienstleistungen proportional ständig zu. Fragt man die Bürger: Was
verstehen Sie unter Sozialstaat? Dann ist es die Versicherung, soziale Sicherheit durch
(Sozial-)Versicherung. Den meisten ist gar nicht klar, dass eine Vielzahl von Dienstleistungsaufgaben,
sei es über Transfers finanziert, wie im Gesundheitswesen, sei es über
direkte Dienstleistung, mittlerweile mehr und mehr das Gewicht dieses Sozialstaats
ausmachen. Es ergibt sich also eine ganz interessante Verbindung zwischen sozialem
Dienstleistungsstaat, neuem Management und dem Bürger.
Herr Haupt sagte heute morgen, dass wir eine neue Steuerung im Sozialbereich benötigen.
Meine Steuerungskonzeption baut sich nun in der Tat auf diesen drei
Elementen auf, die ich kurz zitiert habe:
a) Dienstleistungssektor - unser Sozialstaat als sozialer Dienstleistungsstaat.
b) „Better Management“ - besseres Management im öffentlichen Bereich.
c) Bürgerengagement.
Diese drei Pfeiler helfen ganz gut weiter, wenn man sich modellartig klarzumachen versucht,
was Aktivierung oder aktivierender Staat bedeuten kann.
Zweiter Punkt: Ich will ganz kurz gewissermaßen die Steuerungsgrammatik des aktivierenden
Staates entwickeln. Es sind mehr Postulate als empirische Belege und sie beziehen
sich zum Teil auf die internationale Literatur. Wir finden im internationalen Bereich
eine sehr ausgefeilte Diskussion über „Governance“. Das bedeutet, den Weg von
der instrumentellen Steuerungsfrage zur „Regierungsfrage“ zu gehen. Die Autoren sehen
sich den „öffentlichen Sektor“ nicht mehr im Max Weberschen Sinne von oben an
(Staat, Verwaltungshandeln, physische Gewaltsamkeit, Hoheitlichkeit), sondern betrachten
den realen Staat, den realen öffentlichen Sektor und seine Strukturen. Ich erinnere
ganz kurz auch an deutsche Autoren wie Renate Mayntz, Fritz Scharpf und andere.
Demnach ist Steuerung nur noch interaktiv und kooperativ zu denken. Das heißt: Weg
von der Hierarchie hin zur Kooperation, hin zur Netzwerksteuerung.
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Wie aber funktionieren solche Netzwerke und kooperative Strukturentatsächlich, wie es
Franz Xaver Kaufmann einmal formuliert hat: Solidarisch steuern?
Die Realität einer irgendwie gearteten solidarischen Steuerung ist schon lange zu beobachten.
Im Sozialbereich, vor allem im sozialen Dienstleistungsstaat existieren nicht
einseitig Markt oder Staat. Diese Trennung gibt es seit 100 Jahren für Deutschland nicht
mehr. Der deutsche Sozialstaat hat schon immer ein kompliziertes System aus Freier
Wohlfahrt, Gewerkschaften, Kassen- und Ärzteverbänden, ein „Gewusel“ der Interaktion
zwischen gesellschaftlichen Organisationen, hoheitlichem Bereich und Bürokratien aufgebaut.
Und darin genau liegt das Problem unseres Sozialbereiches. Die Institutionen
sind das Entscheidende. Wenn wir Wirkungsorientierung erreichen wollen, dann müssen
wir die Institutionen und ihre Interaktionen so konstellieren, dass dieses Konzept überhaupt
erst möglich wird. Deshalb gehe ich von einem gestuften Steuerungsprozess aus:
Dritter Punkt: In vier Stufen versuche ich jetzt im Sinne von Postulaten neue Denkweisen
oder vier neue Prinzipien in unser bestehendes Institutionensystem einzuführen.
Meine These lautete zunächst, sich an das Institutionensystem heranzuwagen, da wir
sonst nicht aktivieren und auch keine Wirkung erzeugen können. Die folgende These
lautet: Wir brauchen gar keine große Umwälzung unseres Institutionensystems, weil ein
solches Vorhaben gerade in Deutschland gar nicht möglich ist. Im internationalen Vergleich
ist es zwar in verschiedenen Ländern in den letzten zehn Jahren im Prozess der
Staatsmodernisierung oder der Verwaltungsreformen im engeren Sinne zum Teil zu
sehr radikalen Umbrüchen im institutionellen Bereich gekommen. Lange Zeit wurden
von meinem leider verstorbenen Freund Frieder Naschold Beispiele aus den institutionell
radikal modernisierten Ländern angeführt: Beispiel Neuseeland: Totales Contracting,
Dezentralisierung, Quasimärkte noch und nöcher. Liest man nun nach zehn Jahren
die neuesten Berichte über Neuseeland, ist ein erhebliches Maß an Enttäuschung feststellbar.
Es war die schöne Zeit der Betriebswirte und der Unternehmensberatungen.
Dies gilt für viele Länder, sozusagen für die „Hardliner“. Das Experiment ist insbesondere
im sozialen Bereich aus vielen Gründen weitgehend schief gelaufen. Der Hauptgrund
ist einfach: Die Art des manageriellen, rein betriebswirtschaftlichen Denkens hat systematisch
sämtliche Vertrauensgrundlagen untergraben, auf welche die soziale Steuerung
angewiesen ist. Ich bin richtig erfreut darüber, dass auch die englischsprachige Literatur
nun wieder den Begriff „Trust“ entdeckt; Vertrauensbildung und Solidarität als notwendigen
„Zuschlag“ zu dieser hochgradigen „Verbetriebswirtschaftlichung“ der sozialen Bereiche.
Wir müssen uns diese Erfahrungen einfach genau ansehen, um nicht selber, weil
zu spät gekommen, die Fehler anderer zu wiederholen.
In unserem Institutionensystem verfügen wir über „soziales Kapital“ und Vertrauensbeziehungen.
Alle, die in diese Vertrauensbeziehung eingebunden sind, müssen nun die
Aufgabe der Modernisierung richtig ernst nehmen. Hierbei kommt man um mehrere Dinge
nicht herum: Die Rollen in diesem System müssen neu definiert werden, wobei auch
an zum Teil alte Traditionen angeknüpft werden kann. Aber wenn wir die Rollen nicht
neu definieren, werden wir im Sinne der Wirkungsorientierung das System nicht effizienter
und effektiver gestalten. Auch im sozialpolitischen Bereich dürfen wir den Effizienzgedanken
nicht tabuisieren oder verteufeln. Wir müssen ihn vielmehr im Rahmen von
Vertrauensbeziehungen aufnehmen. Wir finden eine paradoxe Entwicklung vor: Effizienz
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in den öffentlichen Bereichen, die solidarisch gesteuert sind, ist erst dann thematisierbar,
wenn die Partner, die bisher gemeinsam steuern, in wechselseitigem Vertrauen darin
übereinstimmen, dass die Effizienzfrage eine entscheidende Frage ist. Eine isolierte
Herangehensweise führt aus unserer Sicht zum Scheitern wie in Neuseeland oder in
den USA.
Wir benötigen eine neue Rollendefinition in alten Institutionen. In der Bundesrepublik
Deutschland werden wir nie eine komplette Institutionenreform beschert bekommen. Die
sozialwissenschaftliche Forschung liefert hier gute Erkenntnisse. Stichwort: Pfadabhängigkeit.
Die Institutionen entwickeln in einem relativ langen Zeitrahmen Handlungskorridore
immer so um die berühmten fünf Grad herum, die der „Tanker“ gerade noch
schafft, um sich auf Dauer zu verändern. Wenn wir Teile von Institutionen verändern
wollen, z.B. bestimmte blockierende Teilinstitutionen, brauchen wir sowohl neue Rollendefinitionen
als auch kooperatives Handeln. Stichwort: Gesundheitswesen, das zu meinem
Hobbybereich geworden ist. Seit 15 Jahren denke nicht nur ich darüber nach, wie
man die Kassenärztliche Vereinigung als Relikt der Notstandsgesetzgebung der Weimarer
Republik abschaffen kann.
Jetzt sehe ich, dass sich der Gedanke verbreitet. Das stimmt mich sehr hoffnungsfroh.
Ich möchte die etwas paradoxe These aufstellen, dass die Abschaffung der KV im Sinne
der Wirkungsorientierung vom Patienten nicht bemerkt würde. Die Ärzte und die Kassen
würden es allerdings merken. In einem so eingespielten korporatistischen System aus
KV und Kassen müsste dann natürlich auch bei der Gegenseite etwas geändert werden.
Denn ein Wettbewerb mit alten bürokratischen Krankenkassen wäre eine Farce. Viele
Ärzte wären begeistert, insbesondere die Jüngeren. Sie wollen die Zwangsmitgliedschaft
und diese Undurchsichtigkeit der Abrechnungen nicht mehr. Das System schafft
einen unnötigen Overhead und wenig „Gerechtigkeit“. Im Sinne der Effizienz gehen zudem
Ressourcen verloren, von denen nie ein Pfennig beim Endverbraucher, dem Patienten,
ankommt, sondern die sich in reiner Verwaltung und Konfliktbewältigung selbst
auflösen. Dies ist ein Punkt, an dem man im Rahmen eines gesamt-institutionellen Systems
beispielhaft Teilinstitutionen abschaffen kann und abschaffen muss, um Wirkungsorientierung
in dem Sinne zu erzeugen, dass man Leistung aktiviert, beschleunigt und
Ressourcen spart, ganz so wie es die Engländer immer schön ausdrücken: Money follows
the patients. Die gesamten Ressourcen müssen soweit wie möglich dezentral verwendet
werden.
Die Gesundheitspolitik spricht hier immer von „Wirtschaftlichkeitsreserven“. Ich lese aber
nirgendwo etwas von der Institution. Ich kann doch keine Wirtschaftlichkeitsreserven im
Gesundheitsbereich nutzen, wenn ich die Institutionen an bestimmten Punkten nicht ändere,
so lautet hier mein Credo.
Also neue Rollendefinition plus partielle institutionelle Veränderung. Und dann
Verantwortungsklärung: Wir müssen in diesem Zug noch einmal neu klären, wer
eigentlich für was verantwortlich ist. Welche Instanz kann auf welcher Ebene
Verantwortung übernehmen im Sinne einer Verantwortung für potenzielle Wirkung?
Nicht nur Zuständigkeiten im Sinne von „Ich bin zuständig“, also bekomme ich Geld,
folglich habe ich Macht, sondern, ich meine, wirkliche Verantwortungsübernahme. An
diesem Punkt sagen meine Mitarbeiter immer: „Jetzt kommst du in den Tugenddiskurs“.
Das will ich aber gar nicht. Ich begreife Verantwortung durchaus auch ökonomisch im
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nicht. Ich begreife Verantwortung durchaus auch ökonomisch im Sinne von „Accountability“,
von Rechenschaftspflichtigkeit. Nicht nur als moralische Verantwortung, sondern:
wer kann für welche Leistungen und welche Folgen wirklich Verantwortung übernehmen?
Das müssen wir neu sortieren.
Weiterhin müssen wir versuchen, über alle Ebenen hinweg aktivierende Steuerung zu
erreichen. Hierfür können wir vorhandene Institutionen und Akteurskonstellationen, bereits
vorhandenes Staatshandeln auch nutzen. Ich will im Grunde gar nicht soviel abschaffen,
sondern wirklich neu sortieren. Frontal gegen Institutionen und etablierte Verhaltensweisen
anzugehen nützt gar nichts. Man muss das, was an Verhaltensweisen da
ist, aufnehmen, neu konstellieren, richtig nutzen und damit Ressourcen frei machen. Ich
bin sicher, dass, genauso wie die Bürger bei unserer Befragung die Idee ganz toll fanden,
im Zusammenspiel neue Verantwortung zu übernehmen, alle Professionellen, alle,
die im System arbeiten, das auch sehr gerne tun würden.
Drei Jahre nach der Bürgerbefragung haben wir eine Spiegelbefragung der Mitarbeiter
der Landesverwaltung Niedersachsens durchgeführt und fast genau die gleichen Fragen
gestellt. Die Ergebnisse waren hochgradig interessant. Es kam heraus, dass der Staat
und der öffentliche Bereich sich wirklich auf den Bürger zubewegen. Viele Ideen sind
identisch. Aber noch laufen Bürger und Staat leider aneinander vorbei. Wobei sich die
Angestellten und Beamten im öffentlichen Bereich noch nicht richtig vorstellen können,
wie sie denn jetzt eigentlich mit dem Bürger umgehen sollen. Die bürokratische Denkweise,
die Mixtur aus „dem Bürger dienen“ und ihn aber auch gleichzeitig „bewachen“,
sitzt so fest, dass sich die Beschäftigten meistens gar nicht vorstellen können, mit dem
Bürger zu kooperieren. Die Kooperation mit den Bürgern ist aber die neue Aufgabe der
Verwaltung. Wir können eine Bewegung feststellen, die man forcieren und zielgenauer
führen muss. Um die Dienstleistungsidee wirklich auch in die Apparate hineinzubringen,
kann man viel über Qualifizierung, Aufklärung, Dialoge und Personalentwicklung erreichen,
damit Bürger und Staat sich stärker aufeinander zubewegen. Das erfordert also
aktivierende Steuerung auf verschiedenen Ebenen.
Ein weiterer Punkt, der mir ganz wichtig ist: Wir brauchen ein vollkommen neues Wissensmanagement.
Das Informationsproblem gerade über den sozialen Bereich ist riesig.
Es gibt unheimlich viele Experten in ihren einzelnen Feldern, aber das vorhandene
Wissen wird nicht „kommuniziert“ und geht nicht nach oben. Die Politik und die Politiker
wissen es nicht. Es gibt immer auch Ausnahmen, wie die heute anwesenden Staatssekretäre,
die hervorragend qualifiziert sind. Ab und zu gibt es auch mal eine Ministerin,
jetzt in Niedersachsen Frau Dr. Trauernicht, die das auch versteht. Aber das sind einfach
zu wenig Leute. Der Sozialbereich muss sich jedoch neu aufstellen, um in der Marketing-Sprache
zu reden. Wir müssen uns alle neu aufstellen, auch im Wettbewerb, in
der Konkurrenz um die Budgets, dabei ist dann Information das A und O. Ich nehme als
Beispiel wieder die Frage der Sozialhilfe, Stichwort „Koch-Debatte“. Was in der letzten
Zeit auch sozialdemokratische Politiker plötzlich von sich gegeben haben, hat mir wirklich,
jetzt werde ich etwas vulgär, die Schuhe ausgezogen. Im Bereich der so genannten
„Armutspolitik“ gibt es tatsächlich ein Recht auf Leistung ohne Gegenleistung. Missverstandener
Blair, missverstandener New Deal. Gegenleistung würde bedeuten zu „aktivieren“.
Das hieße, die Personen müssten leistungsfähig sein, dann greift „Hilfe zur
Selbsthilfe“. Die Gegenleistung ist kein Tauschprinzip. So aber wird gesagt: „Wenn ihr
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nicht arbeitet, bekommt ihr kein Geld.“ Das geht nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichtes
sowieso nicht. Aber allein die Art und Weise, wie darüber diskutiert
wurde, empfand ich als eine Katastrophe. Diesen öffentlichen „Dialog“ fand ich verrottet.
Wenn nicht der Deutsche Städtetag endlich ein paar Zahlen, die ja alle zugänglich
sind, hinterhergeschoben hätte, dann hätten wir ein größeres Problem. Sie sehen: diese
Frage des Wissensmanagements erscheint ganz besonders wichtig.
Ich komme jetzt zu einem Modell, in dem ich versucht habe, die verschiedenen Prinzipien,
die ich bisher angedeutet und entwickelt habe, einmal zusammenzufassen:
Verantwortungsstufung und Aktivierung im Sozialstaat - im Spiel von Angebot und Nachfrage
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STEUERUNGS-STUFEN:
Vision/
Commitment
Goals/
aims
Objectives
Targets:
results and
standards
ÖFFENTLICHE ANBIETER:
Politik Verwaltung
RECHTSRAH-
MEN/
INFORMATION/
MODERATION
Wähler/
Staatsbürger
VERHAND-
LUNGS-
SYSTEME
Organisationen/
Verbände
Kollektive
Leistungserbringer
KOOPERATION
IM
LEISTUNGS-
ANGEBOT
Professionen
Individuelle
Anbieter
KOPRODUKTI-
ON VON LEIS-
TUNGEN
Konsument/
Kunde
Entscheidung
über
Prioritäten
(Strategien)
Zielklare
Kooperation
Produkt- und
Prozess-
Optimierung
Angemessenheit/
Gerechtigkeit
NACHFRAGER: © Bernhard Blanke 2000
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BEWERTUNGS-KRITERIEN:

Links sind Steuerungsstufen abgetragen und zwar in der klassischen Form der Steuerung
über Ziele. Rechts stehen Bewertungskriterien, mit denen Zielerreichung „gemessen“
werden kann. Wirkungsorientierung bedeutet ja, dass ich Ziele und die gewünschte
Wirkung sehr genau definieren muss, um festzustellen, ob ich sie auch erreicht habe.
Ich unterscheide vier Stufen der Zielformulierung. Das ist übrigens nicht nur von mir,
auch in Großbritannien wird z. B. versucht, über Public Spending Agreements (PSA) in
einzelnen Bereichen genau dies von staatlicher Seite her zu organisieren, beginnend
mit einer politischen Vision, einem Commitment, die sagt: „Wir wollen in Zukunft dies
und jenes erreichen.“ Unsere Politiker sagen leider nicht, was sie in Zukunft erreichen
wollen. Eine Selbstverpflichtung der großen Politik über die klare Zielerreichung müsste
eingefordert werden. Im Hochschulbereich sehe ich in England eine sehr schöne Entwicklung,
bei der in Kommissionen und Debatten für alle Beteiligten auch Commitments
auferlegt worden sind. Als schönstes Commitment empfand ich eine Verpflichtung der
Studenten, ihre Leistungskraft der Universität zur Verfügung zu stellen. Das habe ich
meinen Studenten erzählt: „Ihr seid ein Teil Input dieses Systems der Universität. Eure
Leistung ist Teil des Systems. Wenn Ihr nicht gut in den Seminaren arbeitet, kommt dabei
nichts heraus, und Ihr könnt auch nichts lernen.“ Deshalb also Kooperation. Ob sie
es verstanden haben? So eine Art von Vision/Commitment würde ich mir auch im sozialpolitischen
Bereich wünschen. Insgesamt klare und generelle Ziele, die natürlich auf
handhabbare „Departments“ heruntergebrochen werden müssen, beispielsweise als
Zielkorridore für einzelne Zweige der Sozialpolitik, aus denen man dann Zwecke für einzelne
Maßnahmen im Jugendhilfe- oder betrieblichen Bereich entwickeln kann.
Daraus resultieren dann sogenannte Targets, Ziele für den Einzelnen, die festlegen, was
im Einzelfall passieren soll. Soweit die Steuerungsstufen über Ziele. Im Prospekt der
Tagung wurde die Frage gestellt: „Ist die präzise Formulierung von Wirkungszielen
durch Politik erforderlich oder reicht es, Verfahrensregelungen zur Qualitätsentwicklung
vorzugeben?“ Ich würde beides befürworten. Man darf sich den Prozess aber im sozialpolitischen
Bereich oder auch generell nicht so vorstellen, dass es möglich wäre, aus
allgemeinen Visionen und Commitments jedes Einzelziel abzuleiten. Dies ist der große
Denkfehler, der häufig gemacht wird. Wenn die Politik den alten bürokratischen Denkstil
so weiterführt, denkt sie, dass sie das könne.
Hier müssen wir Abstufungen vornehmen. Es gibt hier vor allen Dingen einen ganz wichtigen
Schnitt in der Mitte, bei der Umsetzung von großen Zielen in die Bereichsziele und
die Zwecksetzung für Einzelne. Hier besteht ein Übersetzungsproblem, welches man
nicht bürokratisch von oben durchsteuern, sondern nur kooperativ lösen kann. Es handelt
sich also um zwei ganz verschiedene Felder. Man könnte es auch so formulieren:
Der Schnitt zwischen den beiden ersten Stufen und den zwei folgenden bezeichnet eine
Unterscheidung von „ermöglichenden“ Faktoren und dem Bereich des tatsächlichen
Leistungsgeschehens. Ich kann im Einzelfall auf der Ebene des Leistungsangebots
selbstverständlich einzelne Zwecke festlegen. Ich würde immer ganz im Sinne von Max
Weber nach Ziel und Zweck unterscheiden. Ich kann Zwecke festlegen, für die ich ganz
bestimmte Mittel auch zur Verfügung stellen kann. Nehmen wir ein Krankenhaus als
Beispiel. Dort kann ich für den Betrieb das genau durchführen. Ich kann aber niemals
genau sagen, wie diese Zwecksetzungen, die mit klaren Mitteln auch in Bezug auf Wirkungen
bearbeitbar sind, mit den größeren Zielen des Gesundheitswesens als Ganzem
zusammenhängen. Das ist ein Transformations- und Übersetzungsproblem, an dem die
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Hierarchie endet. Hier sind also Dialog, Kooperation, auch dialogische Evaluation gefragt.
Keine Ex-Post-Evaluation von Modellen, bei der das Modell nach fünf Jahren evaluiert
ist, aber bereits nicht mehr existiert. Stattdessen liegt uns dann ein Evaluationsprojekt
vor, aus dem wir nichts lernen. Sie kennen wahrscheinlich alle die uralte Tradition:
Modellprojekt, Evaluation, kein Geld mehr für das Modell, aber der Bericht ist schön und
die Wissenschaft hat etwas gelernt.
Hier muss man ganz anders herangehen, z. B. zeitnah und kooperativ-dialogisch evaluieren.
Kommen wir zu den Stufen zurück und beginnen mit der Politik. Was kann sie
denn wirklich „bewirken“?
Die Politik würde ich als Arena definieren, in der die verantwortlichen Personen im direkten
Kontakt zum Wähler stehen, ständig im Wahlkampf, und in der sie auf die Öffentlichkeit
reagieren müssen und gleichzeitig das Anbietersystem steuern sollen. Diese Arena
kann eigentlich nur Verantwortung für kluge Rahmensetzung und vor allem für Informationsmanagement
übernehmen. Was ich der hohen Politik vorwerfe, ist, dass sie die
Aufgabe von Informations- und Wissensmanagement nicht richtig übernimmt. Niemand
kann es derzeit. Es werden Enquete-Kommissionen eingesetzt, es gibt verschiedene
„Räte“, aber als Hauptaufgabe muss viel mehr über Information gesprochen und es
müssen Dialoge über Prioritäten geführt werden. Das gilt in gleicher Weise für die Bundes-
als auch für die Landes- und Kommunalpolitik. Notwendiges Heraushalten aus den
engeren Zweckbestimmungen, dafür Rahmensetzung und vor allem Informationspolitik.
In der zweiten Stufe, in Anlehnung an Scharpf, haben wir es mit dem Verhandlungssystem
zu tun, wo die Verwaltung interveniert, die nicht mehr unmittelbar auf den Wähler
sieht, sondern weisungsmäßig an Rechts- und Finanzrahmen gebunden ist, aber auch
sehr frei in ihren Entscheidungen, mit gesellschaftlichen Organisationen im weitesten
Sinne zu kooperieren. Auch hier müssen die Rollen genauer neu definiert werden. Das
Wichtige ist nicht das Feilschen um Geld und Machtpositionen zwischen Staat und Verbänden,
sondern – ich weiß, es ist idealistisch und blauäugig – die Hauptaufgabe dieses
Verhandlungssystems wäre, zielklare Kooperation zu entwickeln. Es wird ja kooperiert.
Allerdings in einer Art „neuer Unübersichtlichkeit“. Auch in den einzelnen Sozialgesetzen
finden sich immer mehr kooperative Elemente, neue Rollenverteilung, Verantwortlichkeit,
zielklare Kooperation. Wenn auf dieser Ebene Prioritäten über Strategien und zielklare
Kooperation erzielt werden, dann können auf der betrieblichen Stufe, wo kollektive
Leistungserbringer und Professionals zusammenarbeiten, die Leistungsangebote kooperativ
entwickelt werden.
Unser heutiges Problem ist, dass überall Managementverfahren eingeführt werden, aber
kein Mensch weiß, welches Ziel die Organisation eigentlich hat. Was wollen wir eigentlich
künftig? Instrumente werden auf dieser Ebene meist ungeprüft aus „der Wirtschaft“
von außen eingeführt. Aber von innen wird nicht an diesen neuen Instrumenten, die ich
sehr befürworte, gearbeitet. Ich habe überhaupt nichts gegen Betriebswirtschaft oder
Ökonomie, ich bin ja von Haus aus Ökonom. Der organisatorische Sinn ergibt sich aber
nur, wenn der Reformprozess im klaren Zielrahmen und in klaren kooperativen Strukturen
verläuft. Nur so kann man sich an die „neue Steuerung“ annähern.
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Die letzte Stufe ist dann die, mit der ich im Rahmen von Aktivierungskonzepten begonnen
habe, das Verhältnis des Einzelnen, des Konsumenten, des Kunden, des Klienten
usw. - wie man ihn denn nennen will - des Bürgers in seinen verschiedenen Räumen zu
den Institutionen. Ich halte den Kunden-, den Klienten-, den Patientenbegriff jeweils für
sich für problematisch, weil wir außerhalb des unmittelbaren Leistungsgeschehens, in
dem man diese Rolle als Patient oder als Klient innehat, alle Bürger sind. Die Grundlage
unseres Aktivierungskonzeptes ist der demokratische Prozess, das Verhältnis von Staat
und Bürger. Wir alle müssen uns daran erinnern, dass wir wirklich Bürger sind und zwar
gleich in mehrfacher Hinsicht. Wir haben unsere Pflichten, aber wir haben auch unsere
Rechte. Wir sind eigentlich diejenigen, die auch mit unserem System, das wir uns gewählt
haben, sehr viel härter umgehen und sehr viel stärker Effizienz, Effektivität und
Qualität einfordern müssen. Aber wir müssen auch kooperieren. Der Kundenbegriff jedoch
beinhaltet keine Kooperation, er reduziert auf Kauf- und Verkaufsverhältnisse. Der
Klientenbegriff ist natürlich hoheitlich strukturiert. Der Patientenbegriff spielt -bösartig
gesagt- sowieso keine Rolle im Gesundheitswesen. Der Patient steht zwar im Mittelpunkt,
aber damit allen im Weg. Wenn wir hier nicht dezidiert und „nachhaltig“ die Frage
des Bürgerengagements, der neuen Bürgerrolle, der „Citizenship”, wie die Engländer
sagen, die auch ihre Probleme damit haben, stellen, dann kommen wir an dieser Leistungskette
nicht zum Abschluss. Es handelt sich um eine Leistungskette von der Politik
bis zum „Kunden“, die so verbessert und über verschiedene Stufen aktiviert werden
muss, dass am Ende wirklich der Bürger, der in verschiedenen Rollen auftritt, seinem
Staat gegenüber auch die Wirkung bekommt, für die er sein Geld gibt und für die er die
Politiker wählt, aber an der er/sie auch mitarbeiten und mitgestalten muss. Das ist mein
Gesamtkonzept.
Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit.
Dr. Jan Schröder:
Herzlichen Dank, Herr Prof. Blanke. Sind von Ihrer Seite Nachfragen? Punkte, wo Sie
Sich vielleicht noch klarere Antworten wünschen würden? Unklarheiten? – Das ist im
Augenblick nicht der Fall. Herr Prof. Blanke, erlauben Sie mir eine Frage: Wie weit sind
Ihres Erfahrungswissens nach erste Umsetzungsschritte im Hinblick auf diese - Sie haben
es Leistungskette genannt - Steuerungspyramide, Zielhierarchie könnte man es
auch nennen? Sind Ihnen da Beispiele bekannt im Inland oder auch Ausland?
Prof. Dr. Bernhard Blanke:
Das Hauptproblem sind die Schnittstellen. Wie werden diese Schnittstellen so gemanagt,
dass die Leistungsaktivierung wirklich funktioniert, dass Prioritäten gut gesetzt und
daraus zielklare Kooperation und Prozessoptimierung gemacht werden? Die Experimente
im internationalen Bereich der Staatsmodernisierung arbeiten eigentlich immer an
diesen Schnittstellen. In der Institutionen-Ökonomie gibt es den Begriff des „Principle-
Agent“-Problems, wir können auch sagen: Beziehungen zwischen Auftraggeber/Auftragnehmer
oder Leistungsnachfrager/Leistungsanbieter. Die Frage wird gestellt,
wie diese Beziehungen optimal zu gestalten sind. Einige haben das durch „Outsourcing“
und Vertragskaskaden, also immer mehr Verträge zwischen den verschiedenen Ebenen,
gelöst. Das wirft jedoch ungeheure Probleme auf, weil damit die Vertragskosten
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steigen. Je mehr Verträge geschlossen werden, desto mehr muss der „Principle“ verhandeln
und kontrollieren, dass alles auch funktioniert. Im englischen Gesundheitsbereich
wurde versucht, ganz stark zu kontraktualisieren. Die niedergelassenen Ärzte bekamen
ein Budget und schlossen selbst Verträge mit verschiedenen Krankenhäusern
und anderen Leistungsanbietern. Dieses Fund Holding hat fünf oder sechs Jahre funktioniert,
führte aber ganz logisch zu einer Konzentration bei den GP. Die guten alten
Hausärzte haben sich plötzlich alle zusammengeschlossen und auf Grund der Vertrags-
und Verhandlungsmacht größere Firmen gegründet. Viele Kleine konnten da nicht mithalten
und wurden keine Fund Holders. Der Effekt war, dass die Patienten der großen
Fund Holders, die Gutsituierten, die Gebildeten, die so etwas verstehen, verhandeln,
Alternativen suchen. Bei den kleinen Praxen blieben die Ärmeren hängen. Diese Art von
Vermarktlichung und Vertraglichung führt zur Selektion, zum sogenannten „Cream
Skimming“. Die Leute, die Geld haben, holen sich die besseren Patienten. Jetzt ist der
Wechsel umgekehrt. Die neue Regierung macht etwas ganz anderes, installiert jetzt
Primary Health Care Groupes auf lokaler Ebene. Die fassen alle zusammen in Praxisnetzwerke
mit Hausarztfunktion, wo nicht mehr jeder einzelne Vertrag verhandelt wird,
sondern sehr viel stärker Kooperation stattfindet. Das scheint nun erheblich besser zu
funktionieren. Man kann also auch im instrumentellen Bereich ganz gut sortieren, was
wirklich in so eine Art von Aktivierungs-Leistungskette hineinpasst. Je mehr Einzelverträge,
desto schlechter. Ich setze vielmehr auf Kooperation und Koproduktion, vor allem
im Gesundheitsbereich. Das ist die eine Variante.
Die andere Variante ist die dänisch-schwedische, die man mit „Agenturbildung“ bezeichnen
kann, wobei quasi-autonome Instanzen geschaffen worden sind. Agentur für
X, Agentur für Y. Auch mit Verträgen, aber in einem beibehaltenen öffentlichen Sektor.
Das funktioniert in Schweden auf Grund der hohen staatlichen Verantwortung insgesamt,
wegen der geringen Verbandlichung und der geringen Korporatisierung besser,
weil dort nicht -salopp gesagt- so viele Leute immer mitgeredet haben. Ich habe nichts
gegen Mitbestimmung und Bürgerengagement, aber zu viele Einflüsse im Rahmen eines
diffusen „Subsidiaritäts“- Prinzips, wo die Rollen gar nicht klar sind, schaffen Probleme.
Das Problem der Freien Wohlfahrtsverbände z. B. ist ja, dass sie im Augenblick
nicht mehr wissen, welche Rolle sie eigentlich spielen sollen. Sind sie Sozialadvokatoren
für die kleinen Leute, sind sie „Dienstleister“ und Betriebe, sind sie Verbände, die
Politik machen, die Verhandlungen führen, oder sind sie auf der oberen politischen Ebene
die letzten, die z. B. überhaupt noch die Armutsfrage stellen? Sie stecken wirklich
in einer ganz schwierigen Situation. Andere Länder haben dieses Problem nicht, weil sie
andere Institutionen haben. Ich denke, dass unsere Hauptschwierigkeit darin liegt, zu
klären, wie man in diesen Strukturen die Verantwortung so setzen kann, dass auch immer
klar ist, dass beispielsweise Verbände, wenn sie sich auf der Ebene von Verhandlungen
bewegen, dort ihre Rolle haben, aber nicht alles vermischen. Dass sie nicht behaupten,
die Klienten zu vertreten. Die Krankenkassen vertreten beispielsweise die Patienten
nicht. Dass hier vielmehr Autonomisierung auch im Sinne der Selbststeuerung
auf den verschiedenen Ebenen eingeführt wird.
Ich denke schon, dass sich insgesamt eine Richtung im internationalen Vergleich feststellen
lässt. Weg von der staatlichen Fremdsteuerung, hin zu irgendeiner Art von kooperativer
Selbststeuerung und verantwortungsdifferenzierenden Dezentralisierung, gerade
im sozialen Dienstleistungsbereich. Und dies liegt schlicht an der neu gestellten
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Frage der Wirkungsorientierung, bei der ganz verschiedene Wirkungsdimensionen betrachtet
werden müssen. Ich habe heute weitgehend gehört, es ginge immer um die
Wirkung im Einzelfall. Das ist zu wenig! Wir müssen mehrere, möglicherweise fünf Wirkungsdimensionen
klassifizieren. Steuert man daraufhin, kommt man auch zu einer Stufung.
Individuelle Wirkung im Einzelfall? Nicht nur: Sie haben gesagt, ich zitiere Herrn
Schröder, (aggregierte) Wirkung für die Gruppe. Es geht nicht um den einzelnen Sozialhilfeempfänger,
sondern es geht auch um bestimmte Gruppen von Personen, z.B. jugendliche
Sozialhilfeempfänger, Langzeitarbeitslose oder gesundheitlich Eingeschränkte.
Der Einzelfall ist häufig nur ein Exempel für die Gruppe. Das ist der Blickwinkel der
Politik, die eine ganz bestimmte Gruppe als Problemgruppe definiert und „bearbeitet“.
Hinzu kommen noch soziale oder gesellschaftliche Wirkungen. Es soll ja nicht nur die
einzelne Person aktiviert, sondern es soll immer auch eine gesellschaftliche Wirkung im
Umfeld erzielt werden. Entweder generalpräventiv oder im Sinne der positiven Wirkung.
Im Pflegebereich ist zum Beispiel immer die Familie mitbetroffen. Ich habe neulich im
Kontext einer Qualitätsmanagement-Initiative und einer Befragung über Wirkung und
Zufriedenheit gesagt: Wer ist denn jetzt eigentlich der Kunde? Der Patient? – Nein, da
hängt ein ganzes Kundensystem dahinter. Die müssen Sie auch noch befragen. Was ist
mit der Familie? Ist denn die Familie zufrieden, wenn der Patient ganz schnell wieder
nach Hause kommt, wie es die Leute von der Effizienzsteuerung möchten, oder ist die
Familie vielleicht sogar zufrieden, wenn sie dieses Problem für eine Woche los ist und
sich erholen kann? Das ist ganz schwierig. Oder im sozialen Umfeld: Wie sieht es mit
dem Stadtteil aus, wenn ich hier etwas mache? Das ist also die dritte Wirkungsdimension.
Dann interessiert die Politik besonders die symbolische Wirkungsdimension. „Wir tun
etwas Gutes. Wir schaffen das Problem weg.“ Häufig geschieht dies durch Neudefinition
des Problems. Hier müssen wir sagen: Übernehmt bitte Verantwortung für das, was ihr
an Wirkung anvisiert. Übernehmt vor allem auf der politischen Ebene die Verantwortung
für die Politik. Macht ganz klar, was ihr wirklich wollt und könnt, sonst fördern wir nur
noch Zynismus im Sozialbereich. Schließlich sind wir noch mit einem riesigen Problem
konfrontiert, nämlich mit der Wirkung der Wirkung auf andere Wirkungen. Also die
Rückwirkung von solchen Maßnahmen. Die Kybernetik zweiter Generation.
Das bedeutet, dass die Politik sich überhaupt nicht einbilden kann, durch politische,
zentrale Steuerung, nicht einmal durch das Verhandlungssystem, die komplexen Wirkungsdimensionen
in den Griff zu bekommen. Deswegen muss über das System der
Verantwortungsstufung nachgedacht werden. Ich sage: Zielklarheit, Prioritätensetzung,
Verantwortungsübernahme und Kooperation. In der nächsten Ebene geht es eher um
die Leistung selbst. Hier muss mehr Verantwortung nach unten. Mehr Dezentralisierung.
Aber dieser Bereich muss die Verantwortung auch wirklich übernehmen, bis hin zu Effizienz-
und Effektivitätsfragen. Es muss Kooperation herrschen. Wir dürfen eigentlich
nicht mehr an einzelne Rollen wie Kunden, Patienten oder sonst etwas denken, sondern
es handelt sich um koproduktive Prozesse. Keine soziale Dienstleistung hat irgendeine
Wirkung, wenn nicht Koproduktion stattfindet, wenn nicht Patient und Arzt, Klient mit
Helfer usw. zusammenarbeiten. Und dies muss organisiert werden. In den Vereinbarungen,
Entgeltvereinbarungen etc. müssen auch die Spielräume vorhanden sein, um
koproduktive Prozesse wirklich zu befördern. Das kostet potenziell Geld. Aber vielleicht
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kann man es auf anderen Ebenen erwirtschaften. Wenn ich weniger Bürokratie, weniger
Kontrolle benötige und das Geld nach unten „umschichte“, dann habe ich das Geld vor
Ort für die Wirkungen zur Verfügung. Das mag blauäugig sein, aber Sie wissen ja, die
wahren Abenteuer sind im Kopf.
Dr. Jan Schröder:
Herzlichen Dank, Herr Prof. Blanke. Im Prinzip haben Sie auch noch einmal den Bogen
geschlagen zu dem, was Herr Staatssekretär Haupt quasi zum Schluss unserer letzten
Tagung sagte: Wirkungen kann man nicht herbeikontrollieren. Es müssen andere Mechanismen
greifen.
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5. Fördert die Sozialgesetzgebung die Selbststeuerung der
Klient/-innen? - Prof. Dr. Anne Friedrichs
Prof. Dr. Anne Friedrichs, Fachhochschule Emden
Ganz herzlichen Dank Herr Dr. Schröder, meine Damen und Herren, dass Sie mir heute
als vierter Rednerin vor der Mittagspause noch zuhören wollen, aber wir haben vorhin
gehört, dass in Sachsen-Anhalt auch vierte Plätze noch hoch geehrt werden. Deshalb
vertraue ich darauf, dass das nicht nur im Sport sondern auch hier gilt und ich mich noch
verständlich machen kann mit meinen Ausführungen.
Als ich vor einigen Wochen damit begonnen habe, mich auf diese Tagung und diesen
Vortrag vorzubereiten, habe ich mich zunächst mit der Frage beschäftigt, wie ich den
der Begriff der Steuerung, bzw. der Selbststeuerung verstehen und für diesen Vortrag
definieren kann. Das war schon deshalb nicht einfach, weil die Sozialgesetzgebung, mit
der ich mich ja insbesondere beschäftigen soll, den Begriff der Steuerung und der
Selbststeuerung nicht kennt und nicht verwendet, übrigens auch nicht in den in jüngster
Zeit verabschiedeten Sozialgesetzen, wie dem SGB IX und dem PQsG. Die Übertragung
dieser Begriffe aus der Alltagssprache oder aus einem anderen wissenschaftlichen
Zusammenhang auf das Recht ist kaum möglich, wie ich gleich deutlich machen werde.
Ich möchte Ihnen den Weg zeigen, den ich bei meinem Versuch, diesen Begriff für meinen
sozialrechtlichen Überlegungen zu operationalisieren, gegangen bin und werde dabei
die vielen Irrwege, auf die ich unterwegs geraten bin, weglassen, um einerseits
meine Redezeit nicht zu überschreiten und andererseits einen Rest Klarheit in dieser
Diskussion zu bewahren.
Ich habe, um mich diesem Begriff inhaltlich zu nähern, damit begonnen, im "dtv-Lexikon
unter dem Begriff Steuerung" nachzuschauen und habe folgende Definitionen gefunden:
1. Psychologie
Prüfende, auswählende oder hemmende Tätigkeit des Ich in bezug auf Triebregungen,
Gefühlsäußerungen und Handlungen; sie vollzieht sich unter dem Einfluß innerer und
äußerer Kotrollmechanismen und dient als rationale, planmäßige Verhaltenslenkung der
aktiven Verwirklichung übergeordneter Ziele oder der reaktiven Beantwortung äußerer
Einflüsse
2. Technik
Vorgang und Vorrichtung zur Erzwingung des vorgesehenen Ablaufs der Bewegung u.a.
in einer Maschine durch Betätigen dafür vorgesehener Vorrichtungen.
Es handelt sich also sowohl in der Psychologie als auch in der Technik um kontrollierte
und vor allem kontrollierbare Vorgänge.
Den Begriff der "Steuerung" kennen wir im Alltag vor allem aus der Sprache der Technik.
Seit den 70iger Jahren spielt er aber auch in der sozial- und verwaltungs-
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wissenschaftlichen Diskussion eine gewichtige Rolle. Bei der Suche nach einer Definition
in diesem Arbeitsfeld bin nach längerem Suchen auf Renate Mayntz 1 gestoßen. Renate
Mayntz hat sich 1986 ausführlich in einem Diskussionsbeitrag mit dem Begriff der
Steuerung in den Sozialwissenschaften befasst. Die Lektüre dieses Beitrags war sehr
hilfreich für mich, hat er doch einerseits bestätigt, was ich schon im Vorfeld geahnt hatte,
dass nämlich der Begriff der Steuerung inflationär genutzt wird - und daran hat sich bis
heute nichts geändert. Andererseits existiert der Begriff auch in zahlreichen Abwandlungen
( wie Steuerungszweck, Steuerungsinstrument und auch Selbststeuerung), über
deren Bedeutung ebenfalls kaum Einigkeit besteht und bestehen kann, weil eben schon
der zentrale Begriff unklar ist. Dennoch nennt Mayntz in ihrem Beitrag einige gedankliche
Eckpfeiler, die wesentlich dazu beitragen, den Begriff zu strukturieren:
Sie spricht zunächst vom Steuerungssubjekt, mit dem der Akteur gemeint ist, der aktiv
und bewußt einen Prozeß in Gang bringt oder beendet oder der die Richtung einer Entwicklung
gezielt beeinflußt.
Dazu bedient er sich eines Steuerungsinstruments, also eines Mittels, das er bewußt
zur Steuerung des Prozesses einsetzt. Das können Geld- oder Sachmittel sein oder
auch Marktprinzipien oder Gemeinschaftsbindungen, aber eben nur dann, wenn sie vom
Steuerungssubjekt bewußt und gezielt eingesetzt werden. Unbeabsichtigte, zufällige
Einflüsse, egal ob sie erwünscht oder unerwünscht sind, zählen nicht zu den Steuerungsinstrumenten.
Gegenstand der Steuerung ist immer ein Steuerungsobjekt, dessen Entwicklungsrichtung
gezielt verändert werden soll. Nach Mayntz gehört zum Charakter des Steuerungsobjekts
auch, dass es Systemcharakter besitzt, d.h., dass sich das Steuerungsobjekt
auch dann eigendynamisch weiterentwickeln würde, wenn der gezielte Steuerungseingriff
nicht stattfinden würde. Ziel der Steuerung in diesem Sinne ist also die Änderung
der Richtung der Entwicklung des Steuerungsobjekts in Abgrenzung von lediglich punktuellen
Eingriffen und /oder der Schaffung neuer Systeme.
Und letztlich gehört zum Bild der Steuerung, dass diese eine Intention, ein Steuerungsziel
hat und dass der Einsatz des Steuerungsinstruments eine Wirkung hin zu dem erwünschten
Ziel haben sollte.
Wenn ich nun versuche, diese Definition auf das Thema meines Vortrages - also auf die
Frage, ob die Sozialgesetzgebung die Selbststeuerung der Klienten/Klientinnen fördert-
anzuwenden, so kann ich noch relativ einfach festlegen, wer Steuerungssubjekt ist,
nämlich der Sozialgesetzgeber, sei es im Bund oder in den Ländern.
Schwieriger wird es schon bei der Frage nach dem Steuerungsinstument. Zweifellos ist
Steuerungsinstrument die Sozialgesetzgebung selbst. Sie soll nach dem Willen des Gesetzgebers
dazu beitragen, dass bestimmte vom Gesetzgeber gewünschte Ziele, wie
soziale Grundsicherung, Wahrung der Menschenwürde, Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft
u.s.w., erreicht werden. Steuerungsinstrument kann aber auch der Klient
1 Renate Mayntz, Steuerung, Steuerungsakteure und Steuerungsinstrumente: zur Präzisierung des Problems in :Universität-
Gesamthochschule Siegen, HiMoN-Dislussionsbeiträge70/86
39

selbst sein, wenn ich mir den Titel unserer Tagung anschaue: "Selbststeuerung als Element
wirkungsorientierter Steuerung". In diesem Sinne soll der Klient durch Selbststeuerung
zur Erreichung übergeordneter gesetzlicher Ziele - quasi als Werkzeug zur
Verwirklichung wirkungsorientierter Steuerung - beitragen. Er ist dann ein Steuerungsinstrument
in der Hand des Sozialgesetzgebers.
Gleichzeitig ist er aber auch Steuerungsobjekt, weil er - entweder allein oder als Teil
eines sozialen Systems - Gegenstand der Steuerung ist, dessen Entwicklung in bestimmter
Weise durch das Instrument der Sozialgesetzgebung verändert und beeinflußt
werden soll.
An dieser Stelle bitte ich um Verständnis dafür, dass ich mich mit der Frage ob eine einzelne
Person ein System und damit überhaupt ein Steuerungsobjekt im Sinne der Definiton
von Renate Mayntz sein kann, schon aus Zeitgründen nicht auseinandersetze. Es
mag hier die These ausreichen, dass auch eine Person in ihrer Entwicklung durch bestimmte
Einflüsse gezielt gelenkt werden kann.
Probleme mit der Zuordnung gibt es weiterhin dann, wenn man nach den Intentionen,
also nach den Steuerungszielen fragt. Da ist zum einen das , was der Titel meines Vortrages
impliziert, nämlich das Ziel der Selbststeuerung der Klienten und auf der anderen
Seite finden wir in den Sozialgesetzen Ziele wie Eigenverantwortlichkeit, Gemeinschaftsbezogenheit,
Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft und vieles mehr. Die
Selbststeuerung ist also einerseits gewünschte Wirkung der Sozialgesetzgebung und
damit Steuerungsziel, andererseits aber auch - wie ich es oben beschrieben habe- ein
Steuerungsinstrument, mit dessen Hilfe der Gesetzgeber bestimmte weitergehende Ziele
der Sozialgesetzgebung, wie z.B. die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft erreichen
will. Das ist solange kein Problem, solange der Gesetzgeber und der einzelne
Klient sich über die gewünschten Ziele und die Wege dorthin einig sind. Besteht diese
Einigkeit nicht mehr, kann diese Situation dazu führen, dass die Steuerung des Gesetzgebers
zur Bevormundung wird, was in der Diskussion der vergangenen Monate um die
persönlichen Budgets in der Sozialgesetzgebung deutlich geworden ist.
Bevor ich darauf und auf einige andere Beispiele eingehe, möchte ich Ihnen vorstellen,
mit welchen Begriffen, Mitteln und Inhalten der Gesetzgeber , der ja den Begriff der
Steuerung, der Steuerungsziele und -instrumente zwar sicher kennt, aber eben nicht
verwendet, im Sozialrecht seine politischen Vorstellungen zu realisieren versucht. Ich
werde das beispielhaft anhand von drei Gesetzen darstellen, dem BSHG, dem SGB VIII
und dem SGB IX. Dabei werde ich versuchen, der oben vorgestellten Definition von Renate
Mayntz die entsprechenden Begriffe aus dem Sozialrecht gegenüberzustellen, wobei
ich auf das Steuerungssubjekt nicht mehr eingehe und voraussetze, dass wir uns
darüber einig sind, dass das der Gesetzgeber selbst ist.
5.1 Steuerungsziele
Gemeinsam ist dem BSHG und dem SGB VIII und IX , dass sie jeweils am Anfang des
Gesetzestextes die jeweiligen Steuerungsziele beschreiben, diese aber anders benennen,
wie nun an den einzelnen Gesetzen dargestellt werden soll.
40

Bundessozialhilfegesetz
§ 1 BSHG ist mit der Überschrift "Inhalt und Aufgabe der Sozialhilfe" überschrieben und
nennt in Abs.2 S.1 als Aufgabe, dem Empfänger der Hilfe die Führung eines Lebens zu
ermöglichen, das der Würde des Menschen entspricht. In Abs. 2 S. 2 wird dann als weitere
Aufgabe der Sozialhilfe festgelegt, dass sie den Hilfeempfänger soweit wie möglich
befähigen soll, unabhängig von ihr zu leben und fügt gleichzeitig einschränkend hinzu,
dass der Hilfeempfänger hierbei nach seinen Kräften mitzuwirken hat.
SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfe)
Das SGB VIII nennt in § 1 Abs.1 S.1 als maßgebliches Ziel aller Kinder- und Jugendhilfe,
dass sich der junge Mensch zu einer eigenverantwortlichen und gemeinschaftsfähigen
Persönlichkeit entwickeln soll, ohne dies allerdings ausdrücklich als "Ziel" zu bezeichnen.
Eine erste Konkretisierung erfolgt dann im Abs. 3, wonach Jugendhilfe insbesondere
zur Verwirklichung des eben genannten übergeordneten Ziels:
� junge Menschen in ihrer individuellen und sozialen Entwicklung fördern und dazu
beitragen soll, Benachteiligungen zu vermeiden oder abzubauen
� Eltern und andere Erziehungsberechtigte bei der Erziehung beraten und unterstützen
soll
� Kinder und Jugendliche vor Gefahren für ihr Wohl schützen soll
� dazu beitragen soll , positive Lebensbedingungen für junge Menschen und ihre Familien
sowie eine kinder- und jugendfreundliche Umwelt zu erhalten oder zu schaffen
§ 2 SGB VIII trägt zwar die Überschrift "Aufgaben der Jugendhilfe", enthält aber bei genauem
Hinsehen einen Leistungskatalog ( Jugendarbeit, Jugendsozialarbeit, erzieherischer
Kinder- und Jugendschutz ...) und nicht Aufgaben im Sinne von Zielen oder Steuerungszielen.
Eine weitere Konkretisierung des in § 1 SGB VIII genannten Ziels erfolgt in § 9, in dem
es um die Grundrichtung der Erziehung sowie um die Gleichberechtigung von Jungen
und Mädchen geht.
Das SGB VIII nennt auch in den nachfolgenden Vorschriften Ziele, die teilweise unmittelbar
mit bestimmten Leistungen verknüpft sind; so soll z.B. die Jugendsozialarbeit (§
13 SGB VIII) zum Ausgleich sozialer Benachteiligungen und zur Überwindung individueller
Beeinträchtigungen beitragen. Ich werde die zahlreichen Zielbestimmungen des
Kinder- und Jugendhilferechts hier aber schon aus Zeitgründen nicht vollständig nennen
können und beschränke mich daher auf die allgemeinen Ziele, die ich oben dargestellt
habe.
SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen)
Auch das gerade erst verabschiedete SGB IX beginnt in § 1 mit der Benennung von Zielen,
ohne diese ausdrücklich so zu nennen. Die Leistungen nach diesem Gesetz sollen
erbracht werden, um die Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in
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der Gesellschaft Behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen zu fördern,
Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken. Dabei soll den besonderen
Bedürfnissen behinderter und von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder
Rechnung getragen werden. Eine Konkretisierung der Ziele der sog. Leistungen zur
Teilhabe findet sich in § 4. Sie sollen dazu beitragen,
1. die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu
verhüten oder ihre Folgen zu mindern,
2. Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu
überwinden, zu mindern, oder eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den Bezug
von Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern,
3. die Teilhabe am Arbeitsleben entsprechend den Neigungen und Fähigkeiten dauerhaft
zu sichern oder
4. die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und die Teilhabe am Leben in
der Gesellschaft sowie eine möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung
zu ermöglichen oder zu erleichtern
Ebenso wie im SGB VIII finden sich auch im Rehabilitationsrecht im nachfolgenden
Text Ziele, die hier ebenfalls aus Zeitgründen ungenannt bleiben müssen. Dabei scheint
es mir aber noch der Hinweis wichtig, dass sich die Ziele - wie im SGB VIII und im
BSHG immer auf die Leistungsberechtigten selbst beziehen und nicht auf die Gesellschaft
insgesamt, auch wenn z.B. § 8 Abs. 1 SGB XI die pflegerische Versgorgung der
Bevölkerung ausdrücklich als gesamtgesellschaftliche Aufgabe bezeichnet und damit
die Verantwortung der Familien für ihre pflegebedürftigen Angehörigen zwar nicht aufhebt
, aber doch den Fokus von den Familien - sprich den Müttern und Töchtern- weg
zur Gemeinschaft lenkt . Eine vergleichbare Norm ist mir aus den Gesetzen, die ich
hier vorstelle nicht bekannt.
5.2 Steuerungsinstrumente im Sozialrecht
5.2.1 Das Wunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten
Nach § 33 I S.2 SGB I soll bei der Ausgestaltung von Rechten und Pflichten den Wünschen
der Berechtigten entsprochen werden, soweit sie angemessen sind. Dadurch
trägt der Gesetzgeber der Tatsache Rechnung, dass es bei der Bearbeitung individueller
Probleme, der persönlichen Verhältnisse, der Leistungsfähigkeit oder des Bedarfs
eines Leistungsberechtigten, aber auch bei der Frage der beruflichen oder gesundheitlichen
Zukunft subjektive Elemente gibt, die vom Gesetzgeber oder vom Sozialleistungsträger
nicht berücksichtigt werden können 2 . Ein Mindestmaß am individuellen Wünschen
gepaart mit der Möglichkeit, unter einer wenn auch nur kleinen Auswahl selbstverantwortlich
eine Entscheidung treffen zu können, ist notwendige Voraussetzung für eine
positive Fortentwicklung. Gerade im Rehabilitationsrecht gilt, dass das Vorhandensein
von Wünschen auf der einen Seite und das Bemühen, diese angemessen zu berücksichtigen
, auf der anderen Seite notwendig ist, um das jeweilige Ziel der Rehabilitation
2 Felix Welts/Constanze Sulek: Die individuelle Konkretisierung des sozialrechtlichen Anspruchs auf Rehabilitation in VSSR5/2000
S. 453 ff.
42

zu erreichen. Das Wunsch- und Wahlrecht enthält für den Fall, dass die Meinung des
Anspruchsinhabers und des Sozialleistungsträgers differiert eine gesetzliche Wertung
zugunsten des Anspruchsinhabers. Die Ausübung des Wunsch- und Wahlrechts ist nicht
an die Geschäftsfähigkeit oder Handlungsfähigkeit im Sinne des § 36 SGB I gebunden.
Auch die Wünsche von Menschen, die z.B. einer Betreuung unterliegen, sind zu berücksichtigen.
Der Sozialleistungsträger hat die Wünsche zu jedem Zeitpunkt des Verfahrens
zu beachten und darüber hinaus zu fördern. Will der Leistungsträger sich anders - also
gegen den Wunsch des Berechtigten entscheiden, so hat er dies zu begründen und
trägt im Verfahren die Darlegungs- und Beweislast. Nach diesen allgemeinen Ausführungen
nun zu den speziellen Ausformungen des Wunsch- und Wahlrechts:
Bundessozialhilfegesetz
§ 3 BSHG wurde 1961 mit dem Bundessozialhilfegesetz geschaffen und ist damit die
älteste Norm, die den Grundsatz der Individualisierung und des Wunsch- und Wahlrechts
im Sozialrecht festschreibt. § 33 SGB I wurde 1975 in teilweiser Anlehnung an §
3 BSHG geschaffen. § 3 BSHG kann ebenso wie § 33 SGB I nicht nur bei der Bestimmung
von Art, Form und Maß der Sozialhilfe, sondern auch als Auslegungsregel für unbestimmte
Rechtsbegriffe wie Zumutbarkeit, Härte, Vertretbarkeit und Angemessenheit
herangezogen werden.
Erheblich später (1984) wurde § 3a S.2 BSHG eingeführt, der den Vorrang ambulanter
vor stationärer Hilfen festschrieb und damit das Wahlrecht einschränkte, was 1996 noch
dahingehend verschärft wurde, dass nun stationäre Hilfe zu gewähren ist, wenn ambulante
Hilfe mit unverhältnismäßigen Mehrkosten verbunden und stationäre Hilfe zumutbar
ist. Eine weiter Beschränkung beinhalten § 3 Abs.1 S.2 und Abs. 2 S.2 BSHG im
Hinblick auf stationäre Hilfen. Die Prüfung der Angemessenheit im Rahmen des § 3
BSHG bezieht sich auf den sozialhilferechtlichen Bedarf und seine Bestimmung im Einzelfall.
Der Mehrkostenvorbehalt bezieht sich auf die Deckung dieses Bedarfs, wobei
hier eine restriktive Auslegung geboten ist und es keine absolute Obergrenze geben
darf.
Bei der Frage nach der Individualisierung ist bei Eingliederungshilfemaßnahmen ebenfalls
§ 46 BSHG zu beachten, der die Aufstellung eines Gesamtplans vorschreibt und
hierbei den behinderten Menschen zur Verwirklichung seiner Rechte beteiligen muß.
SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfe)
Ebenso wie in der Sozialhilfe ist das Wunsch- und Wahlrecht traditionell in der Kinder -
und Jugendhilfe verankert. § 5 SGB VIII regelt das Recht der Leistungsberechtigten,
zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger zu wählen und Wünsche
hinsichtlich der Gestaltung der Hilfe zu äußern, denen entsprochen werden soll, soweit
dies nicht mit unverhältnismäßigen Mehrkosten verbunden ist. Auch hier besteht also
der Konflikt zwischen dem Gebot der individuellen Leistungserbringung und dem Gebot
der wirtschaftlichen Leistungserbringung.
Dabei gilt das Wahlrecht nach § 5 SGB VIII nicht nur für Angebote verschiedener Träger,
sondern auch zwischen verschiedenen Angeboten des gleichen Trägers. Dabei ist
zuerst die Geeignetheit des Angebots zu prüfen und anschließend die Erfüllung des
43

Wunschrechts, sowie der Mehrkostenvorbehalt. Das Wunschrecht bezieht sich im Unterschied
zum Wahlrecht auf die nähere Ausgestaltung der Hilfe , die Personen, Inhalte,
Methoden, Arbeitsformen und die äußeren Rahmenbedingungen der Leistung bezieht.
Erheblich stärker als im BSHG hat der Gesetzgeber das Individualisierungsprinzip im
SGB VIII durch das vorgeschriebene individuelle Hilfeplanverfahren implementiert. Dabei
soll durch die Beteiligung der leistungsberechtigten Sorgeberechtigten, aber auch
der Kinder und Jugendlichen nicht nur eine bessere Verfahrensposition für diese geschaffen
werden, sondern es geht um die Verbesserung der Qualität der Hilfeleistung, in
dem Sinne , wie es die Tagungsbroschüre andeutet, dass nämlich in aller Regel die Betroffenen
die eigentlichen Experten für ihre Probleme und die möglichen Lösungswege
sind und erzieherische Hilfen gegen den Willen der Betroffenen nicht geeignet im Sinne
des Gesetzgebers sein können. Das in § 36 Abs.1 S. 3 u. 4 SGB VIII festgelegte
Wunsch - und Wahlrecht ist daher auch stärker ausgeformt , als das allgemeine nach §
5 SGB VIII. Einerseits dadurch , dass eben neben den Leistungs-berechtigten auch die
Kinder und Jugendlichen zu beteiligen sind und dadurch, dass § 36 eine "Muß"- Vorschrift
ist im Unterschied zu § 5, der eine "Soll"-Regelung enthält, also Ausnahmen zuläßt.
SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen)
Das Wunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten ist auch im SGB IX als Muß-
Vorschrift festgehalten, um die Eigenverantwortlichkeit und das Selbstbestimmungsrecht
behinderter Menschen zu stärken. Nach § 9 Abs. 1 S. SGB IX ist bei der Entscheidung
über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zu Teilhabe den
berechtigten Wünschen der Leistungsempfänger zu entsprechen. Dies gilt für alle Behinderten
also auch für geistig und psychisch Behinderte und soll neben der Stärkung
der Selbstbestimmung auch zur Motivation und zur Förderung der Tragfähigkeit familiärer
Bindungen beitragen.
5.2.2 Der Hilfeplan
Das Wunsch- und Wahlrecht ist ein klassisches Instrument, mit dessen Hilfe der Gesetzgeber
der Individualisierung - ich will gar nicht sagen der Selbststeuerung - Rechnung
zu tragen. Ein weiteres Instrument des Gesetzgebers in der Sozialgesetzgebung
zur Förderung der Individualisierung ist der Hilfeplan.
SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfe)
Der Hilfeplan ist am stärksten ausgeprägt im § 36 SGB VIII, der zwingend vorschreibt,
dass Kinder und Jugendliche sowie deren Personensorgeberechtigten, also in der Regel
die Eltern, an der Aufstellung eines Hilfeplanes zu beteiligen sind. Darüberhinaus ist neben
dem Jugendamt jeder, der zum Gelingen der Entwicklung einer Zukunftsperspektive
für das Kind einen Beitrag leisten könnte, beteiligt, vielleicht der Träger einer Maßnahme,
Lehrer, Erzieher und andere. Dass im Rahmen der Aufstellung und der Durchführung
des Hilfeplanes die Wünsche der Kinder und Jugendlichen bzw. der Eltern in
besonderer Weise zu berücksichtigen sind, ist eine besondere Ausformung des
Wunsch- und Wahlrechts im SGB VIII.
44

Bundessozialhilfegesetz
Auch im BSHG ist ein Hilfeplan vorgesehen, aber nur im Bereich der Eingliederungshilfe,
das heißt bei Maßnahmen für behinderte Menschen. Es gibt keine Verpflichtung zur
Erstellung eines Hilfeplans z.B. für jugendliche Arbeitslose oder für Kinder die von der
Sozialhilfe leben. Das heißt im BSHG ist diese Vorschrift lediglich bezogen auf die Personengruppe
der behinderten Menschen, die dann auch an der Erstellung des Plans
beteiligt werden müssen. Meine Erfahrungen in diesem Bereich sind aber erheblich
schlechter als im Bereich der Kinder- und Jugendhilfe, insbesondere bei der Umsetzung
der Beteiligung in der Praxis. Schon allein deshalb, weil die Auswahlmöglichkeiten z.B.
in der Stadt Emden, aus der ich komme, mit ca. 50.000 Einwohner nicht so breit sein
können, dass von einer wirklichen Ausübung eines Wunsch- und Wahlrechts oder einer
Aufstellung eines individuellen Gesamtplans die Rede sein kann.
SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen)
Das SGB IX hat einen Hilfeplan nicht vorgesehen. Ich denke, dass das nicht vergessen
oder übersehen worden ist, sondern dass das damit zusammenhängt, dass das SGB IX
eine Art vorgeschaltetes, also eine Art Klammergesetz ist, welches vor allem Maßnahmen
aus anderen Gesetzen koordinieren soll. Wir haben im SGB IX zwar nicht die Verpflichtung,
den Hilfeplan für einzelne Personen zu erstellen, aber die Rehabilitationsträger
haben die Pflicht, die Leistungen der verschiedenen Rehabilitationsträger, der
Krankenkassen und der Sozialhilfeträger zu koordinieren. Von einer Beteiligung der
behinderten Menschen ist dort aber nicht die Rede. Das heißt im Einzelfall muss man
wieder auf Spezialgesetze zurückgreifen. Das sind die beiden klassischen Instrumente,
nämlich das Wunsch- und Wahlrecht und der Hilfeplan, den das BSHG vorsieht.
Mit einem Blick auf die Uhr möchte ich noch kurz auf eine Besonderheiten eingehen,
nämlich das sogenannte persönliche Budget im SGB IX, was ja sehr viel diskutiert worden
ist und jetzt als ein mögliches Instrument für die Selbststeuerung der Klienten gegeben
ist. Wenn man sich allerdings anschaut, was im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens
aus der ursprünglichen Idee geworden ist, dann muss man Bedenken bekommen,
ob diese wirklich umgesetzt worden ist. Das persönliche Budget ist insofern eine Neuerung
als das Rehabilitationsrecht klassischer Weise nur sogenannte Sachleistungen
vorsieht. Es gibt davon einige wenige Ausnahmen, z.B. gibt es im Pflegeversicherungsrecht
die Geldleistung statt der Sachleistung, wobei diejenigen die die Geldleistung annehmen,
bestraft werden, weil die Geldleistung bei gleicher Pflegestufe nämlich erheblich
niedriger ist als die Sachleistung. Wir haben auch in anderen Bereich, z.B. im BSHG
die pauschale Geldleistung, die es als Regelsatz jeden Monat für die Sozialhilfeberechtigten
gibt.
Die Besonderheit im neuen SGB IX sollte sein, dass im Bereich der sozialen Rehabilitation
zur Erreichung des Ziels der gleichberechtigten Teilhabe der Menschen an der Gesellschaft,
Geldbeträge zur Verfügung gestellt werden sollten, mit denen die Behinderten
wirklich selbständig, selbststeuernd und selbstbestimmt umgehen können.
Wenn man sich jetzt den Gesetzestext anschaut, dann wird man sehen, dass es da
doch erhebliche Einschränkungen gibt. Zum einen deshalb, weil diese Geldleistung
45

nach dem Gesetzestext nur dann erbracht werden kann, wenn die Leistung hierdurch
voraussichtlich bei gleicher Wirksamkeit wirtschaftlich zumindest gleichwertig ausgeführt
werden kann. Es wird also verglichen, was kann der Rehabilitationsträger anbieten, was
kostet das, welche Wirkung hat das voraussichtlich. Und wenn wir jetzt dem behinderten
Menschen das Geld geben, ist er oder sie dann in der Lage, mit dem gleichen Budget,
das der Rehabilitationsträger verbrauchen würde, die gleiche Wirkung zu erzielen. Darüber
hinaus wird den behinderten Menschen die Beweislast für diese voraussichtliche
Wirksamkeit übertragen und verpflichtet, dem Rehabilitationsträger geeignete Unterlagen
hierzu zur Verfügung zu stellen. Ich bin ganz gespannt, wie sich das in der Praxis
darstellen wird.
Ich denke dass bei uns in Deutschland bei der Frage nach den Budgets für behinderte
Menschen zur gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft sehr deutlich wird, mit
wieviel Misstrauen diese Diskussion belastet ist und dass noch weitgehend die Annahme
verbreitet ist, dass man die Entscheidung über die richtige Verwendung des Geldes
den behinderten Menschen eben doch nicht überlassen kann. Frau Reitsma wird uns
nachher darüber berichten, ob solche Befürchtungen aus niederländischer Sicht richtig
sind, denn dort werden die persönlichen Budgets nur teilweise gebunden, aber teilweise
auch ganz ungebunden an die Klientinnen und Klienten weitergegeben. Wir werden ja
nach dem Mittagessen hören, wie es die Niederländer machen. Ich glaube die sind da
schon ein ganzes Stück weiter als wir. In England gibt es die sogenannten "peergroups"
, das heißt also Gruppen von Betroffenen, die sich in solchen Fragen gegenseitig
unterstützen und die miteinander ihre Interesse vertreten. Der Staat stellt auch Geld
dafür zur Verfügung, dass diese Betroffenen sich fortbilden können, um sich dann tatsächlich
mit guter Qualität beraten und unterstützen zu können. Wir können in diesem
Punkt noch viel von unseren Nachbarn im europäischen Ausland lernen und ich wünsche
uns allen, dass wir mit noch viel mehr Vertrauen in die Kompetenzen der Klientinnen
und Klienten an diesen Themen weiterarbeiten.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
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6. Das persönliche Budget - Selbststeuerung der Klienten/innen
zwischen Selbstbedienung und Mitverantwortung
für die eigene Zukunft: Erfahrungen aus der Niederländischen
Behindertenhilfe - Liesbeth Reitsma
Liesbeth Reitsma, Per Saldo (Vereinigung van Budgethouders), Utrecht (NL)
Meine Damen und Herren,
zuerst möchte ich den Organisatoren dieses Kongresses danken für die mir gebotene
Gelegenheit, hier in meiner Eigenschaft als Vorstandsmitglied von "Per Saldo" und ebenfalls
Budgetinhaber, zu Ihnen über das Personengebundene Budget zu sprechen.
Das Personengebundene oder kürzer das Persönliche Budget will ich Ihnen aus den
gesundheitspolitischen Entwicklungen in den Niederlanden und dem Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten, AWBZ, heraus erläutern. Dieses Gesetz regelt die Sonderleistungen
der Krankenversicherungen für die sogenannten unversicherbaren Risiken chronisch
kranker, behinderter und alter Menschen.
Auf folgende Punkte gehe ich dabei näher ein:
1. Gesundheitspolitische Entwicklungen in den Niederlanden.
2. Die Indikation; Zutritt zum System von Vorkehrungen.
3. Eignet sich das Persönliche Budget für jeden?
4. Das Prinzip des Persönlichen Budgets.
5. Die Organisation des PB heute.
6. Neue Regeln ab dem ersten Januar 2002.
7. Unsere Zusammenarbeit mit den politischen Parteien und den Ministerien.
8. Zukunftsaussichten für das persönliche Budget.
9. Aufgaben und Zukunft des Vereins der Budgetinhaber "Per Saldo".
6.1 Gesundheitspolitische Entwicklungen in den Niederlanden
In den Niederlanden unterscheidet man im Gesundheitswesen drei Stufen. Die wichtigste
Person in der ersten Stufe ist der praktische Arzt oder Hausarzt. Er gilt als Torhüter
des Gesundheitswesens. Auf der zweiten Stufe stehen die Spezialisten, die ihre Praxis
fast ausschließlich in Krankenhäusern ausüben, zum Teil als Angestellte, aber größtenteils
als freie Unternehmer. Auf der dritten Stufe befinden sich die Superspezialisten in
den Universitätskrankenhäusern.
Alle Krankenversicherungen bieten großzügig bemessene Leistungen an. Pflichtversichert
sind alle Lohn- und Rentenempfänger, deren Einkommen unter der sogenannten
Wohlstandsgrenze liegt. Das sind etwa 70% der Bevölkerung. Die Versicherungsbeiträ-
47

ge werden über die Sozialabgaben vom Lohn oder der Rente einbehalten. Alle anderen
müssen sich privat versichern, auch freie Unternehmer. Die Privatversicherungsbeiträge
werden von den Versicherten direkt an die Versicherungen gezahlt.
Die Beiträge für das AWBZ, das allgemeine Gesetz zu den Sonderleistungen, werden
mit den Versicherungsbeiträgen einbehalten oder gezahlt. Sie sind kürzlich erhöht worden.
Die Staatskasse steuert nur 0,4% der Gesamtkosten der Gesundheitsfürsorge bei.
Zusätzlich zu den Standardleistungen kann man sich weiter versichern. Einige Leistungen
müssen vollständig aus eigenen Mitteln bezahlt werden. Bei einigen anderen Leistungen,
wie häuslicher Pflege, psychologischer Betreuung, alternativen Therapien, einigen
Medikamenten, Physiotherapie und anderen mehr, muss zur Versicherungsleistung
eine einkommensabhängige Selbstleistung erbracht werden. Diesen Betrag nennt man
in den Niederlanden das "Bremsgeld", weil der Staat hiermit den Gebrauch der Bürger
von Dienstleistungen des Gesundheitswesens abbremsen will. Das Bremsgeld stellt allerdings
für viele Familien eine bedeutende extra Belastung dar. Krank sein ist teuer,
während häufig durch Arbeitsausfall auch noch das Einkommen zurückgeht und das
Krankengeld nur 70% des Lohnes beträgt. Arbeitgeber können die fehlenden 30 % freiwillig
zuschießen. Auch können sie für diesen Betrag eine Sonderversicherung abschließen.
Wie Sie sehen sind in den Niederlanden die goldenen Zeiten Vergangenheit geworden.
"Die Bäume wachsen nicht mehr in den Himmel", wie ein früherer Minister-Präsident das
so treffend beschrieb.
Im Rahmen der Europäischen Zusammenarbeit wurde im Vertrag von Maastricht und
später in Amsterdam beschlossen, das Gesundheitswesen innerhalb der Länder der
Europäischen Union zu nivellieren. Als Folge davon wurde das weithin so gepriesene
Gesundheitswesen der Niederlande stark zurückgeschnitten. Den Krankenhäusern wurde
der Etat gekürzt, die häusliche Pflege wurde kräftig eingeschränkt.
Positiv zu bewerten ist die den Einrichtungen gemachte Auflage, ihre Verwaltung durchschaubar
zu machen und die Höhe ihrer Ausgaben zu verantworten.
Versicherungsträger und Einrichtungen hatten zum Teil große Geldreserven angelegt.
Die mussten nun angesprochen werden, was durchaus in Ordnung ist. Schließlich handelt
es sich um öffentliche Gelder, mit denen auf dem Kapitalmarkt spekuliert wurde. Die
Einrichtungen dürfen 10 % in Reserve halten, um eventuelle finanzielle Einbußen auffangen
zu können.
Viele der politischen Maßnahmen haben zu großer Unruhe unter Arbeitnehmern im Gesundheitswesen
und bei den Bürgern geführt.
Das Entstehen von Wartelisten
Die eher erwähnten Veränderungen sind zum Teil Ursache zunehmender Wartezeiten
für Behandlungen in Krankenhäusern. Sie haben zweifellos von der Abwanderung von
Personen mit einer hohen Ausbildung in andere Länder gehört. Gleichzeitig lassen sich
gutbetuchte Herzkranke in Amerika operieren, und für Knieoperationen reist man ins
sonnige Spanien.
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Patienten- und Seniorenorganisationen haben mit Hilfe gerichtlicher Urteile ein Recht
auf Behindertenfürsorge und häusliche Pflege erwirkt. Auf Grund dieser Urteile hat der
Staat die Zuschüsse für diese Dienste aufgestockt.
Aber es gibt mehr Ursachen für den großen Druck, unter dem das Niederländische Gesundheitswesen
steht. Wegen ständig steigender Kosten wird der Zugang zu Diensten
der zweiten und dritten Stufe erschwert werden. Aber Patienten sind mündiger geworden
und Dank sei den Entwicklungen in der Informationstechnologie gut unterrichtet über
weltweit neue Entdeckungen auf dem Gebiet der Medizin, und sie wollen die neuen
Möglichkeiten auch ausschöpfen.
Neue Therapiemöglichkeiten haben zu Diskussionen geführt, wie zum Beispiel über das
Recht des Einzelnen auf Behandlung. Jede Einrichtung des Gesundheitswesens hat
heutzutage für die Auseinandersetzung mit den zunehmend komplexen Problemen eine
ethische Kommission. Hier untersucht man Fragen der Lebensqualität, berät man sich
zu dem Problem des endlos Weiterbehandelns gegenüber der Akzeptanz des unvermeidlichen
Endes. Weltweit wird noch lange diskutiert werden, und immer neu stellt sich
die Frage, ob alles was möglich ist auch immer getan werden muss und was man unter
Lebensqualität versteht.
Patientenverbände haben erreicht, dass auf manchen Gebieten der Fürsorge den Wünschen
der Bürger mehr Rechnung getragen wird. Kranke und Senioren wollen möglichst
lange im eigenen Heim bleiben, unterstützt durch das notwendige Maß an Pflege,
Betreuung und Hilfe im Haushalt. Hier geht es um Lebensqualität, und Fürsorge wird zu
einer Sache der gesamten Gesellschaft. Die großen Pflegeheime, gut versteckt in waldreichen
Gegenden verschwinden. Wohnexperimente kleinen Umfangs mit Pflegestationen
im eigenen Stadtteil werden in den kommenden Jahren eine wichtige Rolle spielen.
Auf diese Weise ermöglicht man für die Menschen mit kleinen Schönheitsfehlern mehr
Integration und Beteiligung am gesellschaftlichen Leben.
Menschen werden immer älter. Das bringt unweigerlich eine Steigerung des Konsums
aller Formen von Sorge mit sich. Die niederländische Gesellschaft hat sich so sehr verändert,
dass es nur noch selten möglich ist, für Pflege und Betreuung auf Familienmitglieder
zurück zu fallen: Die Familien sind kleiner geworden, Kinder ziehen fort, Männer
und Frauen stehen voll im Beruf und sind allein schon dadurch nicht in der Lage, Pflegeaufgaben
zu erfüllen. Das Arbeitsrecht (das noch nicht endgültig beschlossen ist)
räumt nur eine Kurze Zeit ein für Pflegeurlaub, bei dem dann 70 % des Gehaltes weitergezahlt
wird.
Die Zahl der Pflegebedürftigen steigt also, während das Angebot an Pflegepersonal und
Pflegebudgets zurückbleibt. Bei vielen Pflegebedürftigen führt das zu Einsamkeit und
stillem Leid.
Inzwischen hat sich ein neuer Markt entwickelt für wohlhabende Senioren. Luxuswohnungen
mit einem reichhaltigen Angebot an Pflege- und Fürsorgemöglichkeiten werden
gebaut. Die Wohnungen werden vermietet oder verkauft, immer mit hohen monatlichen
Kosten für die besonderen Dienstleistungen.
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Die örtliche Umgebung
Innerhalb jeder Gemeinde oder jeden Kreises gibt es einen Sozialdienst für Senioren,
Behinderte und chronisch Kranke. Sie bieten Leistungen an wie "Tischlein deck dich",
kleine handwerkliche Reparaturen im Haus, Fußpflege und Frisör in der eigenen Wohnung,
alles gegen nur eine geringe Vergütung.
Diese Leistungen werden zum großen Teil ehrenamtlich erbracht. Es wird leider aber
immer schwieriger, genug Menschen zu finden, die noch auf längere Zeit bereit sind,
sich für solche Tätigkeiten zu binden. Die Politik versucht dem entgegen zu wirken. Dieses
Jahr wurde zum Beispiel zum "Jahr des ehrenamtlichen Mitarbeiters" ausgerufen,
um die Bevölkerung auf ihre sozialen Aufgaben und Möglichkeiten aufmerksam zu machen.
Die wichtigste Ursache am Mangel an freiwilligen Helfern ist die zunehmende Individualisierung
in einer wirtschaftlich starken Gesellschaft. Außerhalb von Arbeit und
Familie will man die Freizeit nicht durch feste Verpflichtungen einschränken. Viermal im
Jahr Urlaubmachen findet man wichtiger. Die Pflegebedürftigen Mitbürger bleiben dabei
auf der Strecke.
Image des Gesundheitswesens
Gegenüber den steigenden Bedürfnissen nach Pflege und Betreuung stehen gesundheitspolitische
Sparmaßnahmen. Der Reiz, eine Laufbahn im Gesundheitswesen zu suchen,
nimmt ab. Personalmangel, zunehmende Belastung des verbleibenden Personals
und eine schlechte Presse entmutigen außerdem junge Leute, eine Ausbildung für einen
Beruf in diesem Sektor zu machen. In vielen Einrichtungen, wie zum Beispiel Krankenhäusern
und Pflegeheimen, führt dies zu erhöhtem Arbeitsausfall durch Krankheit.
Der Staat versucht dem mit Gehaltserhöhungen entgegen zu wirken, jedoch ohne Erfolg.
Ebenso erfolglos sind die Versuche Personal aus dem Ausland an zu werben, weil
entweder die Ausbildung unzureichend ist oder die Kenntnis der niederländischen Sprache
fehlt, und sprachliche Kommunikation ist in diesen Berufen unabdingbar.
Ausbildungen
Staatliche Sparmaßnahmen treffen auch Universitäten und Hochschulen. Für etliche
Studienrichtungen hat man einen Numerus Fixus eingeführt, was in einigen Jahren zu
einem jetzt schon vorhersehbaren Mangel an Hausärzten und Zahnärzten führen wird.
Schon seit Jahren fehlen Augenärzte und Orthpäden. Für einige Ausbildungen hat man
das Quotum inzwischen wieder erhöht. Die steigende Tendenz, medizinische Leistungen
der zweiten und dritten Stufe in die Richtung der ersten zu verschieben kann dort
nur zu weiterer Belastung und Personalmangel führen. Besonders betroffen sind hiervon
die großen Städte.
Engpässe
Es gibt einige große Gruppen von Sorgebedürftigen, die aus dem Netz von Maßnahmen
ausgeschlossen sind. Viele psychisch Kranke leben buchstäblich auf der Straße oder
fristen ein mühseliges Dasein in kleinen, von Pflegepersonal unzureichend unterstützten
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Wohngruppen. Will man psychisch Kranke wirkungsvoll resozialisieren, müssen die verfügbaren
Zuschüsse drastisch aufgestockt werden.
Bürgerinnen und Bürger lassen Ihre Forderungen in der Politik auch hören, aber dort
wird noch allzu oft anders entschieden, trotz großen Wohlstandes und einer gut gefüllten
Staatskasse. Die Extraleistungen, die dem Gesundheitswesen bis jetzt zugewiesen
wurden sind unzureichend und können die Lage nicht verbessern, solange der Personalmangel
bleibt.
Poldermodell und Dezentralisation
Die Niederlande haben sich für eine Landespolitik auf Abstand entschieden. Gesellschaftliche
Einrichtungen wie Krankenversicherungsträger, Leistungsträger, Provinz-
und Gemeindeverwaltungen, Gewerkschaften und Patientenverbände müssen an einem
Strick ziehen, um die von der Staatskasse bewilligten Gelder zu verteilen und Planungsmodelle
für die Zukunft zu erstellen. Auch Absprachen über Umfang, Preis, Qualität
und Mitspracherecht müssen auf dieser Ebene getroffen werden.
Netzwerke
In jeder Stadt oder jedem Kreis muss es ein Forum von Betroffenen geben, das als Mitsprachegremium
nach Verabredung mit der Gemeindeverwaltung die politischen Maßnahmen
und die Ausgaben für das Gesundheitswesen kritisch beobachtet. Auch die Sozialleistungen
werden von dort aus geprüft. Das Provinzialforum sammelt und analysiert
die Ergebnisse, die aus den Gemeinden kommen, stellt Vergleichungen an und informiert
die Bürger, die Zentralregierung und die Patientenverbände.
Die nationale Dachorganisation von Chronisch Kranken und Körperbehinderten, der
"Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad", kurz "CG-Raad" und die Dachorganisation
für alle Patienten- und Behindertenverbände, die "Föderation der niederländischen Patienten-
und Konsumentenverbände", in deren Vorstand ich sitze, leiten auf nationaler
Ebene die Verhandlungen mit Vertretern der Landespolitik. So entsteht ein flächendeckendes
Netzwerk. Diese Arbeit erfordert ein großes Maß an Einsatz der Vorstände
aller Patienten-, Behinderten- und Seniorenverbände. Alle Vorstandsmitglieder arbeiten
ehrenamtlich. Nur die Mitarbeiter der Büros werden aus den mäßig fließenden staatlichen
Zuschüssen entlohnt.
Neuordnung des Gesundheitswesens und eine allgemeine Basisversicherung
In der 2002 beginnenden neuen Legislaturperiode wollen die politischen Parteien das
Gesundheitswesen reformieren. Der Plan für die Modernisierung des "Allgemeinen Gesetzes
zu den Sonderleistungen der Krankenkassen" wurde am 3. Juli diesen Jahres
vom Gesundheitsministerium der Öffentlichkeit vorgestellt.
Die Bürger des Landes müssen in den kommenden Monaten mit Hilfe einer umfangreichen
Kampagne umfassend über die Neuerungen, über ihre Rechte und Pflichten in
diesem Zusammenhang, aufgeklärt werden.
51

Ich hoffe, Ihnen so in großen Zügen einen Einblick in das niederländische Gesundheitswesen
gewährt zu haben, in die jüngsten Entwicklungen und die Erwartungen für die
Zukunft.
Im Folgenden gehe ich näher auf die Regelungen ein, für den Zugang zu Gesundheitseinrichtungen
im Allgemeinen und zum Erwerb des Persönlichen Budgets im Besonderen.
6.2 Indikation - Zugang zu den Pflegeleistungen
Die Indikation
Ehe man Langzeitpflege beanspruchen kann, muss nach dem AWBZ (Allgemeines Gesetz
zu Sonderleistungen) und dem WVG (Gesetz zu Sonderleistungen für Behinderte)
durch eine Indikationskommission geprüft werden, ob eine Pflegeleistung oder ein
Hilfsmittel zugewiesen werden kann. Die Kommission erstellt eine Indikationsempfehlung.
Dabei wird vom Antragsteller angegeben, ob er Hilfe in Form von Sachleistungen
oder ein Persönliches Budget in Anspruch nehmen will. Im zweiten Fall wird er über
Möglichkeiten und Regeln des PB unterrichtet.
Die Organisation der Ausführung
Im Augenblick liegt die Verantwortung für die Indikationskommissionen bei den Gemeinden.
Häufig fehlt es da an der nötigen Kenntnis der Materie, und man delegiert die Aufgaben
an Pflegeeinrichtungen. Man ist sehr bemüht, die Indikationsregeln besser zu
gestalten. Gesprächsprotokolle wurden erstellt, und Personal wurde hierzu geschult.
Wissenszentren wurden eingerichtet, wo man Informationen über Hilfsmittel, Krankheiten
und ihre Folgen und vieles mehr einholen kann. Indikationsorgane sollen in Zukunft
größere Gebiete bedienen. Noch nicht voll geklärt ist die Frage nach der zuletzt verantwortlichen
Instanz für diese kräftigen Indikationsorgane. Bis jetzt sind es nach dem Gesetz
noch die Gemeinden. Man denkt für die Zukunft eher an größere Verbände.
Warum all diese Reformen?
Ganz zu Anfang war die Indikation eine Aufgabe der Pflege- und Hilfsorganisationen.
Die Folgen lassen sich raten: dem Antragsteller wurde zugewiesen, was die Organisation
gerade an Leistung zu bieten hatte, die wirklichen Bedürfnisse wurden hintangestellt,
während sie doch Ausgangspunkt einer unabhängigen, objektiven und umfassenden
Indikation sein sollten. Die Indikation sollte, um es mit ein paar Modewörtern zu sagen,
"fragegesteuert" und "fragegerecht" durchgeführt werden.
Der Indikationsbeschluss
Mit der Indikationsempfehlung geht der Antragsteller zur Verwaltungsstelle seiner Krankenversicherung,
wo ein Indikationsbeschluss gefasst wird.
52

6.3 Das Organisieren der eigenen Pflegeleistungen
Mit dem Indikationsbeschluss wendet man sich an einen Hilfs- und Pflegedienst, an eine
Hauspflegestation, eine andere Einrichtung oder an einen selbständig arbeitenden Pfleger
oder an eine Maatschaft.
Will der Antragsteller seine Hilfe mit einem Persönlichen Budget verwirklichen, muss er
mit einer selbständig arbeitenden Person einen Pflegevertrag abschliessen.
Benötigt man andere Maßnahmen, zum Beispiel Transport, Hilfsmittel, Änderungen in
der Wohnung, einen Rollstuhl oder Rollator, dann wendet man sich an die entsprechende
Stelle der Gemeindeverwaltung, wo diese Leistungen aus Mitteln des eher erwähnten
Behindertengesetzes (WVG) realisiert werden.
Wie Sie sehen, müssen Leistungsberechtigte noch immer viele Behördengänge machen,
ehe sie endlich ihren Leistungsanspruch erfüllt kriegen.
Nach- und Neuindikation
Periodisch müssen Indikationen neu beurteilt werden. Treten beim Betroffenen zwischenzeitlich
Veränderungen im Leistungsbedürfnis ein, kann er eine Neuindikation beantragen.
Da der Zugang zu den Hilfeleistungen durch alle Regelungen von der Indikation bis zum
Leistungsvertrag ziemlich lang ist, hat man für Notfälle gesondert Absprachen mit den
Versicherungen und den Gemeinden gemacht.
Beschwerde und Berufung
Der Antragsteller hat die Möglichkeit, gegen eine Indikationsempfehlung oder einen Indikationsbeschluss
bei einer unabhängigen Kommission in Berufung zu gehen. Gegen
den Spruch der Berufungskommission kann innerhalb von sechs Wochen beim Amtsrichter
Beschwerde eingereicht werden.
Die Urteile der Amtsgerichte werden von Juristen mit großem Interesse registriert und
ausführlich in der Fachpresse besprochen.
Ob dem Antragsteller letztendlich mit diesen langen Prozeduren gedient ist, ist eine offene
Frage. Häufig sieht er davon ab, weil ihm der Mut, die Energie und das Durchhaltevermögen
für den langen Rechtsgang fehlen.
6.4 Das Prinzip des Persönlichen Budgets
Körperbehinderte, chronisch Kranke, geistig Behinderte und Senioren, die für mehr als
drei Monate ein Pflege- und Betreuungsbedürfnis haben, wollen Hilfe, die ihren persönlichen
Umständen gerecht wird: selbst seine Kinder erziehen, arbeiten oder erneut in ein
Arbeitsverhältnis eintreten, studieren, Hobbys und ehrenamtlicher Tätigkeit nachgehen,
zum Beispiel in einer Patientenorganisation.
53

Es ist auffallend, dass in unserer Wohlstandsgesellschaft Behinderten ein aktives Teilnehmen
am gesellschaftlichen Leben kaum zugebilligt wird. Auch bietet man zu wenig
Möglichkeiten, die am besten geeigneten Hilfeleistungen selbst zu wählen. Das Angebot
der regulären Hilfs- und Pflegedienste ist unzureichend auf die Bedürfnisse ihrer Klienten
ausgerichtet. Kurzum: Hilfs- und Pflegeorganisationen sind den gesellschaftlichen
Entwicklungen nicht gefolgt. Die ambulanten Pflegedienste fordern zum Beispiel von
ihren Klienten, dass sie während der Leistungserbringung zu Hause sein müssen. Auch
kommt es regelmäßig vor, dass Pflegepersonal der Hauspflegeorganisation einen Tag
um acht Uhr morgens erscheint und am nächsten erst um elf Uhr. Durch einen derartigen
Mangel an zuverlässigen Absprachen kann man zum Beispiel nicht rechtzeitig an
seiner Arbeitsstelle erscheinen. Das kann zu Konflikten mit dem Arbeitgeber, ja schließlich
zur Entlassung führen.
Noch allzu oft werden chronisch Kranke, Behinderte und Senioren zu Pflegeobjekten
reduziert und als Patienten betrachtet statt als Mitbürger. Ihr Pflegeplan wird zum Lebensplan
erklärt.
Der Protest der Betroffenen wurde deutlich hörbar und führte schließlich zur Entwicklung
des Personengebunden Budgets als Alternative zu den regulären Hilfs- und Pflegediensten.
Zu Unrecht wird gelegentlich gedacht, das Persönliche Budget sei zur Kostenreduzierung
erfunden worden. Der eigentliche, auch von der Politik getragene Grund
war der ständige Einbruch des herkömmlichen Systems in das Privatleben der Leistungsberechtigten.
Hat eine Person ein umfassendes Pflegebedürfnis, dann kann es geschehen, dass von
der Hauspflegestation bis zu dreißig verschiedene Personen in einer Woche in das
Haus dieser Person kommen, die jeder eine Teilaufgabe erfüllen. Das Privatleben des
Pflegeempfängers und seiner Hausgenossen wird hierdurch gravierend gestört.
Setzt sich dieser Zustand über Jahre hinweg fort, kann das ernste Folgen haben.
Mit diesem Hintergrund taten sich vor fünfzehn Jahren einige Frauen und ein Mann
zusammen, um sich erst einmal gegenseitig ihre Not zu klagen und dann gemeinsam
nach innovativen Ideen zu suchen für eine bessere Form von Hilfeleistung. Ich gehörte
damals auch zu dieser Gruppe. Wir besuchten die Vereinigten Staaten, Dänemark und
Norwegen, um zu sehen, welche Wege man dort mit Pflegebudgets eingeschlagen hatte.
Die Stiftung "Independent Living" in Amerika kam mit ihren Ideen der Gestaltung unserer
Wünsche am nächsten.
Zur gleichen Zeit kam eine Gruppe von Eltern geistig behinderter Kinder zusammen, um
nach einer Lösung für ähnliche Probleme zu suchen.
Ideen allein reichen natürlich nicht aus. Es galt auch, andere zu überzeugen. Es musste
verhandelt werden. In Den Haag musste eine Lobby gebildet werden zur Beeinflussung
der Mitglieder der Gesundheitskommission des Parlaments, zur Einflussnahme bei den
politischen Parteien, den Versicherungsträgern, der Gewerkschaften und nicht zuletzt in
den eigenen Reihen. Die neugewonnen Einsichten mussten pausenlos verteidigt werden:
Hilfe nach Maß, Verstärkung der Position der Leistungsberechtigten, Emanzipation.
Erst mit einem Persönlichen Budget ist man imstande sein Leben selbst zu gestalten,
54

selbst bestimmen, wen man zur ganz intimen Körperpflege und am Bett zulassen will.
Pflegepersonal denkt allzu häufig nicht darüber nach, was das für den Pflegebedürftigen
bedeutet. Sie tun die Arbeit oft schon lange, und begreifen gar nicht, dass der Klient
Wünsche haben könnte über die Art und Weise in der die Hilfe gegeben wird und dass
ein Leistungsempfänger sein Recht auf Integrität seiner Person und seines Privatlebens
respektiert wissen möchte. Reguläre Pflegestationen haben ihre eigenen, oft ungeschriebenen
Regeln nach denen ihr Personal sich richten muss.
Als Budgetinhaber ist man selbst Arbeitgeber und kann sein Personal nach eigenen
Wünschen und Ideen handeln lassen, das häufig begeistert ist über diese Form der Arbeit:
sie dürfen selbst mitdenken über die Art und Weise, wie sie ihre Arbeit tun. Der
Leistungsempfänger ist jetzt der Chef. Diese Art der Hilfe kann natürlich nur im guten
Einvernehmen zwischen Arbeitgeber und Pflegepersonal funktionieren.
Das Prinzip des Persönlichen Budgets ist also:
� Das Persönliche Budget ist ein Geldbetrag, mit dem man eigenes Personal einstellen
kann.
� Das PGB ist ein wichtiges Instrument, dass den Inhaber befähigt, die eigenen Möglichkeiten,
durch massgenaue Hilfe zu erwerben, optimal aus zu schöpfen.
� Das Persönliche Budget garantiert eine qualitativ bessere Leistung.
Das Persönliche Budget lässt sich folgendermassen zusammenfassen:
Der Budgetinhaber kann seinen persönlichen Lebensplan verwirklichen, wobei:
� Er selbst über Form, Umfang und Ort der Leistungserbringung bestimmt und entscheidet,
wer die Leistungen erbringt;
� er selbst verantwortlich ist für die getroffenen Entscheidungen;
� seine Eigenart und Unabhängigkeit gewahrt bleiben;
� er für geleistete Dienste kein "Dankeschön" mehr zu sagen braucht.
Jeder, der für längere Zeit auf intensive Pflege angewiesen war, kann sich in diesen
Punkten wiedererkennen. Es ist nicht leicht zu akzeptieren, dass andere in Ort, Form
und Inhalt über Dein Leben bestimmen können. Die Regie über das eigene Leben in
Händen behalten bedeutet Eigenverantwortung tragen zu wollen und zu können.
6.5 Ist das Persönliche Budget für Jedermann geeignet ?
Grundsätzlich eignet sich das Persönliche Budget für jeden, der auf Langzeithilfe angewiesen
ist. Man hat in jedem Fall die Freiheit zwischen einem Budget oder einem Kollektivangebot
zu wählen. Der zukünftige Budgetinhaber muss sich selbstverständlich seiner
Verantwortung als Arbeitgeber bewusst sein und für eine sorgfältige finanzielle Abwicklung
Sorge tragen. Diese Aufgaben sollte man nicht unterschätzen. Bei der Erledigung
der unvermeidlichen Verwaltungsaufgaben kann man die Hilfe von Familienmitgliedern,
Freunden oder Fachkräften einholen, um als Budgetinhaber gut zu funktionieren. Beispiele
hierfür sind auf dem Gebiet der Fürsorge für geistig Behinderte zu finden, wo El-
55

tern und andere Familienmitglieder die Arbeitgeberrolle übernehmen. Bei vielen Interessengemeinschaften,
wie zum Beispiel bei "Per Saldo", kann man Informationen und Unterstützung
auf diesem Gebiet bekommen. Sollte es einem Budgetinhaber trotz allem
nicht gelingen, seinen Aufgaben gerecht zu werden, so sind im System Sicherheiten
eingebaut, die dafür Sorge tragen, dass eine Rückkehr in das System der Sachleistungen
möglich ist.
Anfänglich gab es Politiker, die meinten, man könne Menschen die Verantwortung für
die Geldmittel, die sie für ihre Hilfeleistungen benötigten, nicht anvertrauen. Die Gefahr,
das Geld würde uneigentlich verwendet werden, wäre zu groß. So etwas hat sich nie
ergeben. Die Menschen haben die beantragte Hilfe bitter nötig, um im täglichen Leben
einigermaßen mithalten zu können. Bei den ersten Experimenten in den neunziger Jahren
ließ man die Budgetinhaber über den genehmigten Gesamtbetrag verfügen. Dabei
zeigte sich, dass man äußerst sorgfältig mit dem Geld umging, ja durch scharfe Verhandlungen
mit dem Pflegepersonal mehr Stunden beköstigen konnte als mit dem heutigen
System möglich wäre. Sehr schnell wurde offenbar, dass durch ein Persönliches
Budget die Lebensqualität des Budgetinhabers erstaunlich verbessert wurde.
Es ist äußerst wichtig, dass zukünftige Budgetinhaber vor der Entscheidung, das Abenteuer
zu wagen, gründlich über alle Regeln und Verantwortlichkeiten aufgeklärt werden.
6.6 Die gegenwärtig geltenden Regeln für das Persönliche Budget
Das Gesundheitsministerium hat 1995 bestimmt, dass Menschen, die länger als drei
Monate auf Pflege und Unterstützung angewiesen sind, im Rahmen des Persönlichen
Budgets einen Geldbetrag zur Verfügung bekommen können als Alternative zu Sachleistungen.
Heute verfügbare Gelder zur Bezuschussung von Persönlichen Budgets und dem
Allgemeinen Gesetz zur Sonderleistungen (AWBZ)
� Die Kosten für Pflege und Betreuung betragen f 295 Millionen Gulden, wovon tausend
Gulden pro Budgetinhaber an Verwaltungskosten abgehen. Vom Juli 2001 an
gibt es 20700 Budgetinhaber.
� Die Kosten des Persönlichen Budgets für geistig Behinderte betragen für 7600
Budgetinhaber 135 Millionen Gulden.
� Die Kosten für Schwerbehinderte mit extrem hohem Pflegebedarf, belaufen sich auf
5,1 Millionen Gulden für drei regionale Experimente mit 100 Teilnehmern, die seit
Januar 2001 laufen.
� Das Budget für die Sorge für Psychisch Kranke beträgt 19 Millionen Gulden für das
Jahr 2001. Mit Experimenten wurde 1998 in fünf Regionen ein Anfang gemacht.
2001 wurde das Persönliche Budget für diese Zielgruppe allgemein eingeführt mit
150 Teilnehmern.
� Zum Vergleich: die Gesamtausgaben für die oben genannten Budgetgruppen belaufen
sich auf etwa 450 Millionen Gulden. Die Ausgaben für Sachleistungen aus dem
AWBZ belaufen sich auf 30 Milliarden. Die Ausgaben für die Persönlichen Budgets
sind da vergleichsweise sehr bescheiden!
56

� Durch Aufstockung der Zuschüsse ist die Anzahl der Budgetinhaber seit Januar
2001 mit 6000 auf insgesamt 28.500 Personen gestiegen. Die extra Zuschüsse wurden
den regionalen Stellen der Krankenversicherungen bewilligt, um die Wartelisten
in der häuslichen Pflege zu verkürzen.
Innerhalb der Regelung für Pflege und Betreuung besteht das Budget aus drei Teilen:
� Regelung der einkommensabhängigen Selbstbeteiligung
� Pauschalbetrag
� Bezugsanspruch.
Der Krankenversicherungsträger legt auf Grund der Stundenzahl und der Art der Hilfeleistung
das Bruttobudget fest. Jugendliche unter 18 Jahren sind freigestellt von Selbstbeteiligungen,
da sie häufig noch kein eigenes Einkommen haben und entweder bei ihren
Eltern oder in einer Einrichtung wohnen, wo sie nur ein Taschengeld erhalten.
Der Versicherungsträger vermindert den Bruttobetrag des Budgets mit der Selbstbeteiligung.
Das Budget besteht dann aus dem Pauschalbetrag und dem Bezugsanspruch.
Nach Unterzeichnung des Vertrages zwischen dem Budgetinhaber und dem Versicherungsträger
wird der Antrag bei der Sozialen Versicherungsbank deponiert, wo die Budgetgelder
verwaltet werden. Der Pauschalbetrag wird halbjährlich (1200 Gulden) auf das
Konto des Budgetinhabers überwiesen.
Die übrigbleibenden Bezugsansprüche werden durch die Sozialversicherungsbank verwaltet.
Aus ihnen werden sowohl die Kosten für Hilfeleistungen als auch die Steuer- und
Sozialabgaben bestritten.
6.7 Neue PGB Regelungen ab dem 1. Januar 2002
Vorläufig hat man sich entschieden, neue Regelungen als allgemeine Verwaltungsmaßnahme
dem Allgemeinen Gesetz zu den Sonderleistungen der Krankenversicherungen
(AWBZ) hinzu zu fügen.
Wegen der vielen Beschwerden über die heutigen Regelungen von Budgetinhabern und
der Exekutivorgane, den Versicherungsträgern und der Sozialversicherungsbank, sollen
die Regelungen zum Persönlichen Budget grundlegend verändert werden.
In der Gesetzesnovelle des Ministers sollen innerhalb der Modernisierung des
AWBZ folgende Funktionen flexibel eingesetzt werden:
� Tägliche Verrichtungen im Haushalt
� Allgemeine tägliche Pflegeverrichtungen
� Gemeindekrankenpflege
� Betreuung
� Aktivierende und beratende Unterstützung
57

� Behandlung *
� Wohnen *
Die Kategorien Behandlung und Wohnen bleiben im Bezug auf das Persönliche Budget
vorläufig noch außerhalb der Diskussion. Bei den Sachleistungen werden sie schon mitberücksichtigt.
Definition des Leistungsumfangs nach Klassen
In der heutigen Praxis wird bei der Indikation die Summe der Stunden, die für die unterschiedlichen
Funktionen benötigt werden, festgestellt. Man spricht von einem X-
Stundensystem. Auf Grund dieser Summe wird der Bruttobetrag des Persönlichen Budgets
ausbezahlt.
In dem neuen System soll mit einer Budgetsystematik gearbeitet werden. Ein Vorteil
wäre die einfachere Handhabung, und es gewährt einigen Spielraum bei Veränderungen
des Gesundheitszustandes. Zwischenzeitliche Neuindikationen werden dadurch
seltener nötig sein. Von Nachteil ist die Grobmaschigkeit des Systems, wodurch das
individuelle Sorgebedürfnis weniger präzise umschrieben werden kann. Eine mögliche
Variante wäre die Definition einer Anzahl an Klassen. So entsteht ein Matrixmodel aus
Funktionen und Klassen. Die Klassen könnten aus der heutigen Sorgepraxis abgeleitet
werden. Die Höhe der Entlohnung des Pflegepersonals wird gekoppelt an die Klasse,
oder wie Sie sagen, die Pflegestufe. Dabei muss gewährleistet sein, dass das selbständig
arbeitende Personal die gleichen Rechte und Möglichkeiten hat, wie das Personal in
den Einrichtungen.
Umschlagmoment
Dem Leistungsberechtigten darf aus der Wahl zwischen einem Persönlichen Budget
oder Sachleistungen kein finanzieller Vor- oder Nachteil entstehen. Kollektive Sachleistungen
in einer Einrichtung bieten Vorteile durch den Umfang der Leistungen für eine
Gruppe von Klienten gleichzeitig. Für die Leistungen durch ein Persönliches Budget gilt
ein Maximumbetrag. Wenn der Pflegebedarf extrem ist, kann es im Vergleich mit der
Heimpflege zu einem Umschlag kommen, wo aus Kostengründen zur Aufnahme in eine
Einrichtung geraten wird. Das bedeutet übrigens nicht, dass der Leistungsempfänger
seine Hilfe nicht mehr zu Hause bekommen darf, wohl aber dass er die Extrakosten
selbst wird tragen müssen. In außergewöhnlichen Härtefällen, bei denen aus medizinischen
Erwägungen von Heimpflege ab zu raten ist, kann eine Sonderregelung in Kraft
treten.
Abschaffung der Zentralverwaltung durch die Soziale Versicherungsbank
Die als sehr bürokratisch empfundene Verwaltung durch die Soziale Versicherungsbank
wird abgeschafft, eine Einsparung von 28,5 Millionen Gulden, die effektiver verwendet
werden sollen.
Zur Durchführung des Persönlichen Budgets entwickelt man zwei Alternativen.
58

Alternative:
Der Budgetinhaber erhält einen Geldbetrag, der abhängig vom Umfang, monatlich,
dreimonatlich oder halbjährlich als Vorschuss überwiesen wird. Über jede Vorschussperiode
wird vorläufig abgerechnet. Der Budgetinhaber liefert die Personalien seines Pflegepersonals
und die Zahlungsbelege zur Feststellung der zu leistenden Steuer- und Sozialabgaben.
Bei zweckfremder Anwendung der Gelder wird die folgende Vorschusszahlung
entsprechend gekürzt, und sollte der Budgetinhaber außerstande sein, seine Ausgaben
zu belegen, kann das Budget beendet werden und möglicherweise zurückgefordert.
In diesem Vorschlag hat der Budgetinhaber die Verantwortungen eines Arbeitgebers.
Unterstützung bei den Verwaltungsaufgaben
Wenn er es wünscht, kann ein Budgetinhaber die Dienste einer Organisation beanspruchen,
die kostenfrei seine Verwaltungsaufgaben übernimmt. Dieser speziale Dienst ist
eingestellt auf Wunsch der verschiedenen ausführenden Sozialversicherungsorgane.
Alternative:
Der zweite Entwurf sieht vor, dem Budgetinhaber statt Bargeld Gutscheine über den
Budgetbetrag zur Verfügung zu stellen. Das Pflegepersonal wird mit diesen Gutscheinen
entlohnt, die beim Krankenversicherungsträger umgetauscht werden. Für zweckfremden
Gebrauch wird der Budgetinhaber zur Verantwortung gerufen und kann er möglicherweise
auf die Pflegesachhilfe zurückverwiesen werden.
Zusammenfassend: Die erste Variante sieht vor, dass der Krankenversicherungsträger
beauftragt ist mit der Zuweisung von Persönlichen Budgets, der Bevorschussung
und der Abrechnung.
In der zweiten Variante liefert der Versicherungsträger nach Budgetzuweisung Gutscheine
an den Budgetinhaber zur Bezahlung des Pflegepersonals, das die Gutscheine
bei der Versicherung einlöst.
In beiden Fällen ist der Versicherungsträger innerhalb seines Verwaltungsbezirks verantwortlich
für Kontrolle auf die zweckdienliche Anwendung der Gelder.
Pauschalbetrag
In beiden Alternativen kann dem Budgetinhaber ein begrenzter Pauschalbetrag zur Verfügung
gestellt werden. Dies wäre möglicherweise sinnvoll, wenn der Klient nur wenige
Stunden Hilfe im Haushalt benötigen sollte und der Pauschalbetrag hierfür ausreichen
würde.
Das niederländische Parlament wird Ende September dieses Jahres feststellen, welche
Budgetform von den Fraktionen bevorzugt wird. Bis dahin gibt es für die Lobby der Patientenverbände,
unter ihnen "Per Saldo", eine Menge zu tun. Klienten bevorzugen die
erste Alternative. Die letzte Entscheidung ist Sache der Politik.
59

6.8 Die Zusammenarbeit mit den politischen Parteien und den Ministerien
Aus den vielen formalen und informalen Kontakten mit politischen Parteien und Mitgliedern
des parlamentarischen Sonderausschuss für Gesundheitspolitik hat sich eine gute
Zusammenarbeit mit "Per Saldo" entwickelt. "Per Saldo" hat freien Zugang zu Kommissions-
und Fraktionsmitgliedern, und deren Büros wenden sich ihrerseits mit Fragen an
"Per Saldo".
Auch mit Sachbearbeitern der unterschiedlichen Ministerien werden ausgezeichnete
Kontakte gepflegt zu gegenseitiger Information und Beratung. Man initiiert wissenschaftliche
Projekte oder arbeitet daran mit. Dank sei der vielen positiven Ergebnisse dieser
Zusammenarbeit sind viele andere Organisationen aus demselben Sektor zur Mitarbeit
bereit.
6.9 Erwartungen für die fernere Zukunft
Ich hatte bereits angedeutet, dass für die Zukunft eine enorme Erweiterung des Persönlichen
Budgets auf andere Anwendungsgebiete im Dienstleistungssektor zu erwarten ist.
Bis heute sind alle Einrichtungen des Gesundheitswesens in den Niederlanden einer
zentralen Regelung und Kontrolle unterworfen. Jede Einrichtung bietet ihr Leistungspaket
an. Die Nachfrage spielt so gut wie keine Rolle. Dies will man ändern. In Zukunft soll
die Nachfrage das Angebot bestimmen, wobei auch Raum geschaffen wird für neue
Entwicklungen.
Um die Qualität der Dienstleistungen zu garantieren, soll ein Normierungssystem und
ein System von Qualitätszertifikaten eingeführt werden. Einrichtungen und selbständig
arbeitende Pfleger müssen ein Zertifikat haben, mit dem sie ihre Qualifizierung für ihre
Tätigkeiten nachweisen können. Man erhofft sich so einen Ausgleich in Angebot und
Nachfrage und eine natürliche Preisentwicklung.
Mögliche zukünftige Anwendungsgebiete für das Persönliche Budget
Auf ganz unterschiedlichen Gebieten wird zur Zeit untersucht, welche Möglichkeiten für
Persönliche Budgets sich ergeben könnten. Hier folgt eine Übersicht der zu untersuchenden
Sektoren:
� Ein produktabhängiges Budget für Hilfsmittel (Gesundheitsministerium).
� Maßnahmen für Behinderte im Rahmen des Gesetzes WVG (Sozialministerium). Es
handelt sich hier um behindertengerechte Anpassungen in Wohnungen, die Lieferung
von Rollstuhl, Sportrollstuhl, Rollator, Vergütung von Umzugskosten und so
weiter.
� Maßnahmen auf dem Gebiet von Wohnen und Sorge (Ministerium für Raumordnung,
Bauwesen und Städtebau). Neue, kleine Wohnformen innerhalb der Stadtteile.
� Rehabilitationsbudget für Arbeitsunfähige (Sozial- und Arbeitsministerium). An drei
Stellen laufen momentan noch einige Experimente.
60

� Außerordentliche Sozialhilfe (Sozial- und Arbeitsministerium). Die Verwaltung liegt
bei den Gemeinden. Für Personen mit Einkommen an oder unter dem gesetzlich
festgestellten Minimum können Gutscheine ausgegeben werden für größere Sonderausgaben,
wie Anschaffung einer Waschmaschine, eines Kühlschranks, Lehrbücher,
Schulgeld und dergleichen.
� Gutscheine für den Unterricht an Hochschulen (Unterrichtsministerium)
� Experimente an 6 bis 10 Hochschulen mit 500 bis 1000 Studenten, die gleichzeitig in
mittleren und kleinen Betrieben arbeiten und eine Ausbildung machen, laufen von
Januar 2001 bis zum September 2003.
� Im Rahmen der Politik der ständigen Weiterbildung können individuelle Budgets für
die Kosten von Berufsausbildung und Erwachsenenbildung eingerichtet werden (Unterrichtsministerium).
6 bis 10 Experimente mit 100-200 Studenten laufen von Februar
2001 bis Februar 2002. Die Kosten betragen 2,5 Millionen Gulden.
Dies ist nur eine Auswahl aus den bis jetzt untersuchten oder bereits eingeführten Möglichkeiten
für ein Persönliches Budget. Wie Sie sehen, versuchen sich zunehmend andere
Ministerien mit dem Persönlichen Budget.
6.10 Die Budgetinhabervereinigung "Per Saldo" heute und in Zukunft
Die etwa 6000 Mitglieder von "Per Saldo" sind Budgetinhaber oder Interessenten. Die
Mitglieder bestimmen die Politik der Organisation. Mit der zunehmenden Anzahl Budgetinhaber
steigt die Mitgliederzahl allmählich an. Unser telefonischer Informationsdienst
beantwortet Fragen, verweist an andere Instanzen und erteilt Ratschläge. Dieser Dienst
steht übrigens auch Anrufern zur Verfügung, die noch kein Mitglied sind. Die Arbeit des
Büros wird durch Bezuschussung durch das Gesundheitsministerium und die Mitgliederbeiträge
finanziert. Die Zuschüsse werden allerdings auf längere Sicht abgebaut
werden. Dann muss "Per Saldo" sich ausschließlich aus eigenen Mitteln unterhalten
können.
Viele Menschen, die ihr erstes Budget erhalten haben kommen zu "Per Saldo" für Informationen
und Beratung. Auch Lohnberechnungen kann man dort ausführen lassen.
Sollte zwischen Budgetinhaber und Pflegepersonal ein Arbeitskonflikt entstehen, kann
der juristische Sachbearbeiter des Vereins zu Rate gezogen werden. Dieser Service ist
allerdings so arbeitsintensiv, dass "Per Saldo" erwägt, diesen Dienst gesondert aus zu
bauen und gegen Bezahlung an zu bieten.
Eine einfache Mitgliedschaft kostet pro Jahr 50 Gulden, die aus dem Pauschalbetrag
des Persönlichen Budgets bezahlt werden darf. Dies sind die Leistungen, die den
Mitgliedern für ihren Beitrag geboten werden:
� mal pro Jahr erscheint ein Nachrichtenbulletin.
� Es werden Broschüren über wichtige Themen herausgegeben, auch auf Englisch,
Arabisch und Türkisch. Bis jetzt sind 12 Broschüren erschienen.
61

� Man verfügt über spezifische Fachkenntnisse, um allochthonen Bürgern die richtige
Unterstützung bieten zu können.
� Halbjährlich findet eine allgemeine Mitgliederversammlung statt.
� Regional werden Tagungen zu relevanten Themen veranstaltet
� Beginnende Budgetinhaber können ein speziales Training bekommen.
� Ein Informationstelefon für alle Fragen mit Bezug auf das Persönliche Budget.
� Vermittlung bei der Suche nach Pflegepersonal.
� "Per Saldo" untersucht Möglichkeiten zur Einrichtung einer eigenen Servicestation
für die Vermittlung von Pflegepersonal und die Lieferung von Hilfsmitteln gegen reduzierte
Preise. Jetzt schon ist es Mitgliedern von "Per Saldo" möglich, gegen Vorzeigen
ihrer Mitgliedskarte bei den offiziellen Lieferanten Hilfsmittel billiger ein zu
kaufen.
� Regionale Kontaktstellen.
� Kollektive Interessenvertretung und Zusammenarbeit mit dem Gesundheitsministerium,
den unterschiedlichen Instanzen der Versicherungsträger, Einrichtungen des
Gesundheitswesens und den Pflegediensten.
� Wissenschaftliche Studien zum Funktionieren des Persönlichen Budgets.
� Betreiben einer Website und Beantworten von E-Mail.
Erweiterung des Leistungsangebots und andere Wünsche für die Zukunft.
Der Vorstand denkt daran, das Leistungsangebot für die Mitglieder breitgefächert zu
erweitern. Auch untersucht man die Möglichkeiten, neue Formen von Persönlichen Budgets
zu schaffen. Hier sind noch viele Wünsche offen. Ein besonderer Wunsch ist zum
Beispiel ein Budget, das es Schwerstbehinderten ermöglichen könnte, gleichberechtigt
am gesellschaftlichen Leben teil zu nehmen.
Beirat
Der Vorstand wird unterstützt durch eine Resonanzgruppe, die als Beirat tätig ist.
Noch ein paar wissenswerte Fakten:
� Im vergangenen Jahr hat "Per Saldo" sein fünfjähriges Bestehen gefeiert.
� In diesem Frühjahr erschien das wunderschöne Jubiläumsbuch "Glanz" mit vielen
Beiträgen von Mitgliedern zum Persönlichen Budget und einer Übersicht über Vergangenheit,
Gegenwart und Zukunft des PB.
� Auf Grund der Erzählungen der Budgetinhaber in dem Buch "Glanz" darf man feststellen,
das die eigene Regie in der Organisation ihrer Pflegeleistungen als Bereicherung
erfahren wird, die ihre Lebensqualität bedeutend verbessert.
� Voriges Jahr wurde "Per Saldo" für den begehrenswerten Preis "Die Krönung der
Arbeit" durch das Sozialministerium nominiert. "Per Saldo" kam auf den zweiten
Platz.
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� In diesem Sommer wurde die Direktorin des Büros vom Gesundheitsministerium
geehrt zum Dank für ihren großen Einsatz bei der Realisierung der Modernisierung
des Allgemeinen Gesetzes zu den Sonderleistungen der Krankenversicherungen
(AWBZ) und die Vereinfachung der PB Regelungen.
� Das Büroteam arbeitet mit großer Begeisterung an der Zukunft. Viele der Mitarbeiter
sind selbst behindert und Budgetinhaber. Gerade durch das Persönliche Budget hat
so mancher endlich wieder die Möglichkeit bekommen am Arbeitsleben teil zu nehmen.
Ehrenamtliche Helfer gesellen sich dazu, um zu erfahren, ob es auch ihnen gelingen
kann, einen regulieren Arbeitsplatz aus zu füllen mit all den Fachkenntnissen,
die sie besitzen.
Hiermit schließe ich meine Ausführungen. Ich hoffe, dass ich Ihnen einen Einblick in das
niederländische Gesundheitswesen verschaffen konnte und besonders in das Phänomen
des Persönlichen Budgets. Sollten Sie noch Fragen an mich haben, werde ich sie,
soweit es mir möglich ist, in der Diskussionsrunde beantworten.
Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit
63

7. AG1 - Der Heimvertrag und die Selbststeuerung der Bewohner/innen
- Knut Lehmann, Dr. Bernd Schubert
Moderation: Knut Lehmann Landesamt für Versorgung und Soziales des Landes Sachsen-Anhalt,
Halle
Dr. Bernd Schubert, pflegen & wohnen, Hamburg
Bevor die Teilnehmer in die Diskussion einstiegen, erfolgte zunächst eine kurze thematische
Einführung zum Konzept der Wirkungsorientierung:
Ergebnisse sozialer Dienstleistungen lassen sich in die nachfolgend aufgeführten Ebenen
differenzieren.
Schon die Bereitstellung leistungsbereiter Potentiale (Gebäude, Betriebs- und Geschäftsausstattung
sowie Personal) hat Ergebnischarakter. Von ihnen geht eine gewisse
Leistungen - Wirkungen?
Bereitstellung leistungsbereiter
Potentiale
Inanspruchnahme der Potentiale
durch die Nachfrager
Gewünschte Veränderung
bei den Nachfragern
Auswirkungen auf die
gesellschaftliche Wohlfahrt
Versorgungssicherheit
Produkte/Leistungen
(Sachzielebene)
Leistungswirkungen
(Formalzielebene)
Leistungsfolgewirkung
(Erfüllung sozialpolitischer
Versorgungsauftrag)
1. Ebene
2. Ebene
3. Ebene
4. Ebene
Versorgungssicherheit für die potenziellen Bewohner/innen aus. D.h. dass im Bedarfsfall
auch die notwendigen Leistungen erbracht werden können.
Die anschließende Ergebnisebene sind die abgegebenen Leistungseinheiten, die z.B. in
Form von Betreuungsstunden oder Pflegeleistungen ("kleine Morgentoilette") beschrieben
werden können.
Erst hieran schließt sich die Ergebnisebene der Leistungswirkungen an, auf der die Erreichung
der eigentlich beabsichtigten Folgen der Abgabe von Leistungseinheiten erfasst
wird. Als Folgen der Leistungsabgabe sind hier z.B. die angestrebten Veränderungen
bzw. der Erhalt von Fähigkeiten der Leistungsempfänger oder auch bestimmte Zustände
wie etwa "körperliches Wohlbefinden" zu beschreiben.
64

In der nächsten Ergebnisebene werden dann Leistungsfolgewirkungen, wie etwa die
Erfüllung eines sozialpolitischen Versorgungsauftrages erfasst.
Im Mittelpunkt der weiteren Betrachtung steht somit die 3. Ergebnisebene der Leistungswirkungen.
Die Wirkungsmessung in der Altenpflege richtet sich auf die Erreichung des individuellen
Wohlbefindens der Bewohner/innen. Die nachfolgende Abbildung veranschaulicht hierzu
die weitere Untergliederung dieser generellen Zielsetzung in ihre Dimensionen, ohne
jedoch an dieser Stelle einen Anspruch auf Vollständigkeit erheben zu wollen.
Soziale
Geborgenheit
Wirkungsmessung in der
Altenpflege
Psychisch-seelisches
Wohlbefinden
Teilnahme am
gesellsch. und
kulturellen Leben
Individuelles
Wohlbefinden
Körperliches
Wohlbefinden
Bestmöglicher
Gesundheitszustand
Ressourcen und Kontext des
Bewohners/der Bewohnerin
Quelle: modifiziert nach JSB
Körperliche
Fähigkeiten
Individuelles Wohlbefinden lässt sich in die Dimensionen des psychisch-seelischen
Wohlbefindens sowie des körperlichen Wohlbefindens differenzieren. Dabei bestehen
zwischen diesen beiden Dimensionen vielfältige Wechselwirkungen. Psychischseelisches
Wohlbefinden wird erreicht bzw. positiv unterstützt, wenn den Bewohnern/innen
soziale Geborgenheit sowie Teilnahme am gesellschaftlichen und kulturellen
Leben geboten wird. Körperliches Wohlbefinden wird erreicht bzw. positiv unterstützt,
wenn ein bestmöglicher Gesundheitszustand erreicht werden kann sowie körperliche
Fähigkeiten erhalten oder wieder erlangt werden.
Individuelles Wohlbefinden kann über die exemplarisch aufgeführten Dimensionen allerdings
nur erreicht werden, wenn auch die Ressourcen und Kontakte eines Bewohners /
einer Bewohnerin Berücksichtigung finden, die daher die Abbildung der Wirkungsdimensionen
abschließt.
Die Wirkungsmessung und Wirkungssteuerung soll mit der nachfolgenden Abbildung
weiter veranschaulicht werden.
65

Ausgehend von der Wirkungsziel-Ebene des "bestmöglichen Gesundheitszustandes"
sind Indikatoren abzuleiten, mit deren Hilfe die Wirkungsziele konkretisiert werden. Aus-
Beispiel zur Wirkungsmessung
Wirkungsziel-Ebene: Bestmöglicher Gesundheitszustand
Indikator-Ebene: Freiheit von Gesundheitsrisiken
Kennzahlen-Ebene: z.B. Anzahl Dekubitus-Fälle < 2%
oder Entzündungen bei Dauerkatheter < 1%
Prozess-Ebene: Qualitätsstandards zur Häufigkeit und
Vorgehensweise bei Umlagerungen/Katheterreinigung
gehend von dem aufgeführten Indikator der "Freiheit von Gesundheitsrisiken" erfolgt im
nächsten Schritt die Bestimmung von Kennzahlen. Mittels Kennzahlen wie etwa der Anzahl
der Dekubitusfälle werden Maßgrößen bestimmt, deren Erreichung handhabbar
abgebildet werden kann und hierdurch die Erreichung der Wirkungsziele zumindest in
Grenzen steuerbar macht.
Die abschließend aufgeführte Prozessebene zeigt auf, dass für eine sicherere Erreichung
der Wirkungsziele Qualitätsstandards erforderlich sind. Hier werden für die Handlungsebene
Vorgehensweisen beschrieben, die eine Kennzahlenerreichung ermöglichen.
Schritte in Richtung der Wirkungsorientierung lassen sich auch an Änderungen der betriebswirtschaftlichen
Kalkulations- bzw. Steuerungslogik in Einrichtungen der Altenpflege
erkennen, wie die nachfolgende Abbildung zeigt.
66

Änderung der Kalkulations-/
Steuerungslogik
gestern
Vorhandene Ressourcen
Kosten
Budget
Leistungen
heute
Leistungen
Notwendige Ressourcen
Kosten
Budget
morgen
Wirkungen
Leistungen
Notwendige Ressourcen
Kosten
Budget
In der Vergangenheit, die vom Selbstkostendeckungsprinzip geprägt ist, gingen Kalkulations-/Steuerungsüberlegungen
zunächst von den vorhandenen Ressourcen aus, d.h.
wie viel Personal, Gebäude, Ausstattung etc. vorhanden sind. Die mit ihren Kosten bewerteten
Ressourcen werden organisatorischen Einheiten (z.B. Abteilungen) dann als
Budgets zugeordnet und hier wird dann geschaut, welche und wie viel an Leistungen
denn nun erbracht werden können.
Mit der Umstellung des Systems auf leistungsgerechte, prospektive Entgelte sollte sich
die Kalkulations-/Steuerungslogik dahin gehend ändern, dass die notwendigen Leistungen
den gedanklichen Ausgangspunkt bilden. Aus diesen wird dann der erforderliche
Ressourceneinsatz abgeleitet, dieser mit Kosten bewertet und den organisatorischen
Einheiten als Budgets zugewiesen. (Anmerkung: Hier kam aus dem Teilnehmerkreis
allerdings die Aussage, dass man immer noch von den vorhandenen Ressourcen ausgehen
würde.) Auf diese Weise haben dann die Budgets auch erst einen Bezug zu den
Leistungsbedarfen, der in dem betreffenden Bereich betreuten Menschen.
Für die Zukunft ist eine Weiterentwicklung der Kalkulations-/Steuerungslogik unter der
Überschrift der Wirkungsorientierung denkbar und wünschenswert. Hier sollte dann den
notwendigen Leistungen noch die angestrebten Wirkungen vorangestellt werden, d.h.
ausgehend von den angestrebten Wirkungszielen und den individuellen Ressourcen
und Potentialen der Bewohner/innen werden die notwendigen Leistungen bestimmt.
Wie kommen jetzt aber die Aspekte der wirkungsorientierten Steuerung im Alltag von
Pflegeheimen zum Einsatz? Wirkungsorientierung richtet sich auf das individuelle Wohlbefinden
der Bewohner/innen und dessen Erreichung wird von den individuellen Ressourcen
und damit auch Wünschen der Leistungsempfänger bestimmt. Welche Möglich-
67

keiten bestehen denn überhaupt, oder sollten bestehen, hinsichtlich der Selbststeuerungsmöglichkeiten
der Bewohner/innen? Vor dem Hintergrund dieser Fragestellung
steht der Heimvertrag als rechtliches Bindeglied zwischen dem Heim und den Leistungsempfängern
im Blickpunkt dieses Workshops.
Die nachfolgende Folie skizziert kurz die Bedeutung des Heimvertrages an Hand ausgewählter
Stichpunkte.
Anmerkungen zum Heimvertrag
–Normierung Heimvertragsrecht im Heimgesetz
–Einrichtungsphilosophie spiegelt sich in der
Rechtsstellung des Bewohners im Heimvertrag
–Gebot der Einzelleistungsbeschreibung
–verständliche und transparente Bekanntgabe der
Leistungen gegenüber dem Bewohner
–zu beschreibende Leistungen:
–Wohnraumüberlassung
–Verpflegung
–Hauswirtschaftliche Versorgung
–Pflege (Pflege, med. Behandlungspflege, soz. Betreuung)
–Zusatzleistungen, ärztl. Betreuung, Therapien, kulturelle/soziale
Leistungen
Welche möglichen Ansatzpunkte bestehen denn nun für die Einräumung von Selbststeuerungsmöglichkeiten
im Heimvertrag? Die nachfolgende Abbildung zeigt hierzu Beispiele
auf.
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Z.B. :
Heimvertrag und Selbststeuerung?
Sanktionsmöglichkeiten
Wahlleistungen
Verweis auf weitere
Instrumente
Wirkungsbezogene
Schwerpunkte
Heimvertrag
Einbeziehung
Bewohner
Qualitätsgarantie
(Preis-Leistungs-Verhältnis)
Verantwortung
Heimbeirat
Im Heimvertrag können den Bewohnern/innen als Möglichkeiten zur Selbststeuerung
z.B. Wahlleistungen angeboten oder es können auch Wahlmöglichkeiten bei der Speiseversorgung
sowie Abwahlmöglichkeiten von z.B. hauswirtschaftlichen Leistungen angeboten
werden.
Des Weiteren können auch wirkungsbezogene Schwerpunkte des Heimes im Hinblick
auf die angestrebten Wirkungsziele vereinbart werden. Dies entspräche der Selbstverpflichtung
des Heimes auf die Erreichung oder zumindest Anstrebung des individuellen
Wohlbefindens der Bewohner/innen. Diese Selbstverpflichtung könnte noch weiter konkretisiert
werden.
Es können aber auch Qualitätsgarantien aufgenommen werden, in denen etwa die Ausprägungen
der Freiheit von Gesundheitsrisiken in ihren Merkmalswerten festgelegt werden.
Weitere Möglichkeiten zur Einräumung von Selbststeuerungsoptionen liegen in der
Festlegung der Verantwortlichkeiten des Heimbeirates oder der Einbeziehung der Bewohner/innen,
die explizit in den Heimvertrag aufgenommen werden könnten.
Es werden sich mit Sicherheit nicht alle Aspekte im Heimvertrag regeln lassen, es besteht
aber durchaus auch die Möglichkeit im Heimvertrag auf den Einsatz weiterer Instrumente,
wie z.B. des Qualitätsmanagements zu verweisen. Schließlich könnten auch
Sanktionsmöglichkeiten, wie z.B. Rückerstattungen von Entgelten bei Schlecht- oder
Minderleistungen festgeschrieben werden.
Mit den nachfolgend aufgeführten Einstiegsthesen wurde schließlich in die Diskussion
übergeleitet.
69

Heute
Morgen
Einstiegsthesen
Selbststeuerung der
Bewohner/innen ist in den
aktuellen Heimverträgen nicht
vorgesehen.
Die Maximierung des
Individualnutzens maximiert
den Kollektivnutzen.*
* Wahlleistungen und Wirkungsziele werden in
den Heimverträgen fixiert und sichern die
optimale Verwendung der Ressourcen in einem
„durchlässigen“ Versorgungssystem.
Die Diskussion wurde sehr offen und konstruktiv geführt und daher soll an dieser Stelle
noch einmal allen Teilnehmenden ausdrücklich gedankt werden.
Die Darstellung der Diskussionsergebnisse erfolgt an dieser Stelle an Hand der im Forum
präsentierten Folien, die jeweils kurz erläutert werden.
Ergebnisse -1-
Indikationen bei Eintritt ins Heim (Pflegestufe, Demenz,
schlechte Wohnung, soziale Indikation)
Selbststeuerungsmöglichkeiten vorhanden (z.B. Wahlmenüs,
Zeitkorridore für Mahlzeiten, Freizeitangebote)
Abwahl von Reinigungsleistungen oder Essen kann Gefahren
bergen
Klientel nimmt Selbststeuerungsmöglichkeiten nur gering
(weiter abnehmend) in Anspruch
frühzeitige Förderung der alten Menschen notwendig
rechtzeitige Schaffung der notwendigen Rahmenbedingungen
(Wohnung)
70

Bei den Überlegungen zur Einräumung von Selbststeuerungsmöglichkeiten wird die Differenzierung
der verschiedenen Indikationen der Bewohner/Innen beim Eintritt ins Heim
notwendig. Die Möglichkeiten zur Einräumung von Selbststeuerungsmöglichkeiten z.B.
für Demente oder für Bewohner/innen mit hoher Pflegestufe werden als eher gering eingeschätzt.
Eintritte ins Heim aus Gründen einer ungeeigneten Wohnung oder aus drohender
Vereinsamung lassen zwar weitergehende Selbststeuerungsmöglichkeiten zu,
hier stellt sich aber die Frage ob eine Unterbringung im Heim die geeignete bzw. angemessene
Betreuungsform ist.
Grundsätzlich werden in den derzeitigen Heimverträgen bereits Möglichkeiten zur
Selbststeuerung eingeräumt. Diese beziehen sich in erster Linie auf Wahlmenüs, Zeitkorridore
für Mahlzeiten oder auch Freizeitangebote. Die Einräumung von Abwahlmöglichkeiten
wird eher kritisch gesehen, da hier die Fürsorgepflicht des Einrichtungsträgers
Belästigungen oder gar Gefährdungen auszuschließen hat.
Des Weiteren wurde festgestellt, dass die Möglichkeiten zur Selbststeuerung eher wenig
in Anspruch genommen werden und hier in der Tendenz die Inanspruchnahme rückläufig
ist.
Selbststeuerung der Bewohner/innen setzt auch eine gewisse Selbstständigkeit im Hinblick
auf Fähigkeiten/Fertigkeiten voraus. Hierzu wurde festgestellt, dass eine möglichst
frühzeitige Förderung notwendig ist, um dem Verlust von Fähigkeiten/Fertigkeiten vorzubeugen
und dadurch die Nutzung von Selbststeuerungsmöglichkeiten stärker zu fördern.
Einzügen in ein Heim aufgrund einer unzureichenden Wohnsituation, ist durch die rechtzeitige
Schaffung angemessener Wohnangebote zu begegnen, um Bewohner/innen
möglichst lange in vorstationären Angebotsformen betreuen zu können.
Ergebnisse -2-
ignung des persönlichen Budgets/Einkaufsmodells, um
institutionelle Angebote zu verändern?
betreute Hausgemeinschaften“ fördern Fähigkeiten und
Zufriedenheit (Modell aus NL)
onsulenten (bei der Kommune angestellt)
ilfebedarfsbestimmung und -fortschreibung
weckbindung der Mittel und Verwendungsnachweis
aufzeit seit 5-6 Jahren
bei Bedarf Informationen über Frau Reitsma)
Im weiteren Verlauf der Diskussion kam die Frage auf, inwieweit die Ansätze des persönlichen
Budgets bzw. von Einkaufsmodellen geeignet sein können, um institutionelle
71

Angebote zu verändern. Hiermit könnte z.B. der frühzeitige Einzug in ein Heim durch
andere Wohnangebote verzögert werden.
In den Niederlanden werden hier betreute Hausgemeinschaften angeboten, die eine
gute Akzeptanz haben und die sowohl die Fähigkeiten als auch die Zufriedenheit der
Bewohner/innen fördern.
Fraglich ist an dieser Stelle aber die Übertragbarkeit des Modells. In den Niederlanden
werden die Bewohner/innen beispielsweise durch sogenannte Consulenten betreut, die
bei der Kommune angestellt sind. Hier wäre zu bestimmen, wer in Deutschland diese
Aufgabe wahrnehmen kann. Es gibt entsprechende Verfahren der Hilfebedarfsbestimmung
und -fortschreibung, die ggf. anzupassen sind. Die zur Verfügung gestellten Mittel
unterliegen einer Zweckbindung mit entsprechenden Verwendungsnachweisen, deren
Verfahren zumindest kritisch zu hinterfragen wären. Auch die bisherige Laufzeit des Projektes
ist möglicherweise zu gering, um valide Erfolgsurteile zu rechtfertigen.
Ergebnisse -3-
Pflegeheim als Angebotsform weiterhin notwendig aber nicht
mehr mit Heimcharakter
demographische Entwicklung (Lebensalter, Singles, junge Alte)
erfordert zeitnahe und planvolle Systemänderung
abgestuftes Angebotssystem, aber jeder Baustein muss sich
rechnen
Finanzierung und Programmatik in der ambulanten Pflege
derzeit im Widerspruch
Modellversuch in Sachsen-Anhalt, der Versorgungsstruktur
breiter anlegt, um Eintritt in stationäre Pflege hinaus zu
schieben/zu vermeiden
Festzuhalten blieb, dass Pflegeheime als Angebotsform weiterhin notwendig sein werden.
Hier sollte aber der Heimcharakter kritisch auf den Prüfstein gestellt werden.
Für die weitere Entwicklung der Angebotsformen ist zudem zu berücksichtigen, dass
aus der demographischen Entwicklung neuen Anforderungen an die Leistungserbringer
hervor gehen. Die Schaffung neuer Angebote oder auch die Weiterentwicklung der bestehenden
Angebote erfordert eine zeitnahe und planvolle Systemänderung.
Ziel sollte ein abgestuftes Angebotssystem sein, wobei hier erst am Ende der Versorgungskette
die stationäre Unterbringung in Heimen stehen kann. Natürlich muss sich
72

hier jedes Glied der Versorgungskette wirtschaftlich rechnen, da es keine Quersubventionierungen
geben soll.
Im Hinblick auf die Stärkung gerade früher Glieder der Versorgungskette ("Ambulantisierung")
wurde jedoch festgestellt, dass es zwischen der Finanzierung und Programmatik
in der ambulanten Pflege einen deutlich wahrgenommenen Wiederspruch gibt. Einerseits
soll die ambulante Versorgung von stationären Angeboten den Vorrang haben,
andererseits wird von den Anbietern gerade in diesem Bereich ein besonders ehrgeiziger
Spardruck erlebt.
Im Hinblick auf die Versorgungskette wurde noch auf einen laufenden Modellversuch in
Sachsen-Anhalt hingewiesen.
Ergebnisse -4-
Klärungsbedarfe/Fragen:
–wirtschaftlicher Ressourceneinsatz in kleinen Betreuungseinheiten
–ausreichende Finanzierung
–notwendiges Personal (quantitativ und qualitativ)
–personelle Beziehungskonstanz
–Franchising
–Arbeitsverhältnisse der Betreuenden (Status)
–Heimaufsicht
–wie weit gehen die Aufgaben
–Verhältnis zum MdK
–Ordnungspolitik oder Leistungskontrolle
–für ambulant und stationär
Die Diskussion zeigte eine ganze Reihe von Klärungsbedarfen / Fragen auf, die sich vor
allem mit der Übertragung von Modellen des persönlichen Budgets in betreuten Hausgemeinschaften
auf die Pflegelandschaft in der Bundesrepublik auseinander setzen.
So ist zu überprüfen, wie denn in kleinen Betreuungseinheiten eine wirtschaftliche Leistungserbringung
sichergestellt werden kann. Hier wurde es aus dem Kreis der Diskussionsteilnehmer
ausdrücklich gewünscht, dass eine selbständige Inanspruchnahme von
Leistungen bei ambulanten Anbietern erfolgt.
Daneben ist selbstverständlich eine ausreichende Finanzierung sicherzustellen. Die zur
ambulanten Pflege geschilderte Situation kann hier nicht zielführend sein.
73

Des Weiteren ist auch das notwendige Personal erforderlich. Der zur Zeit wahrgenommene
Fachkräftemangel ist bei Weiterentwicklungen der Leistungsangebote kritisch zu
beobachten. Unter Umständen können hier aber auch gerade durch die Änderungen der
Angebotsformen wieder attraktivere Arbeitsbedingungen geschaffen werden.
Bei der Ambulantisierung der Betreuung ist jedoch auch zu berücksichtigen, dass eine
angemessene Beziehungskonstanz gewahrt bleibt. Täglich wechselnde Betreuer oder
Hauswirtschaftskräfte können die Bewohner/innen eher verunsichern. Dieser Aspekt ist
auch zu berücksichtigen wenn etwa über Franchising-Modelle nachgedacht wird, über
die Pflegeleistungen in den betreuten Wohngemeinschaften erbracht werden.
Im Unterschied zu den Niederlanden ist auch die arbeitsrechtliche Situation der Betreuenden
genau zu betrachten. Je nach Status als Selbstständige oder Arbeitnehmer stellen
sich andere Anforderungen.
Abschließend wäre auch noch die zukünftige Stellung der Heimaufsicht zu klären, deren
Aufgaben sich von den Consulenten unterscheidet. Hier sind der Aufgabenumfang aber
auch die Abgrenzung gegen den MdK zu klären und ob es sich um ein Instrument der
Ordnungspolitik oder der Leistungskontrolle handeln soll. Ferner wäre auch der Geltungsbereich
im Hinblick auf die Versorgungskette zu bestimmen.
74

8. AG2 - Leistungsvereinbarung zwischen Kommune und
Leistungserbringer als Instrument der Selbststeuerung
der Träger - Wolfgang Klein, Dirk Terlinden
Moderation: Wolfgang Klein, Caritasverband Leverkusen e.V.
Dirk Terlinden, Stadtverwaltung Leverkusen
Erfahrungen mit Leistungsvereinbarungen und deren kritische Würdigung
Mit Leistungsvereinbarungen zur "Wirkungsorientierten Steuerung" - hier zur "Selbststeuerung
durch die Leistungserbringer" - wird Neuland in den Verhältnissen zwischen
Kommune und Leistungserbringern betreten. Auf unterschiedlichstem Niveau werden
Kontrakte zur Gewährung von Zuschüssen oder Teilleistungsentgelten vereinbart. Im
Vordergrund stehen nach wie vor die Leistungs- oder sogenannte Produktbeschreibungen
durch die Kommune sowie der Nachweis über die Verwendung der Mittel. Auch
wenn einige Beteiligte über die bestehende Absicht von gemeinsam zu entwickelnden
Vereinbarungen sinnen, wird deutlich, dass die Begrifflichkeiten "Wirkungsorientierung"
und "Selbststeuerung" unterschiedlich interpretiert werden. Die wesentliche Hemmnis
liegt im mangelnden Glauben, einem gemeinsamen Ziel verpflichtet zu sein. Die Schwierigkeiten,
Bedürfnisse und somit deren Befriedigung (den Grad der Wirkung) zu beschreiben
und alle Beteiligten an dem Prozess zu beteiligen sind offen erkennbar. Deutlich
wird, dass beide Seiten sich um Besitzstände und Machteinflüsse sorgen. Auf Nachfrage
wurde jedoch deutlich Änderungsbedarf hinsichtlich der Wirkungsorientierung benannt.
Wobei allerdings die Frage "Was passiert mit unserem Geld" und nicht die Frage
"wie können Rahmenbedingungen geschaffen werden, die es den Trägern ermöglichen,
eigenverantwortlich und ergebnisorientiert im Sinne einer Selbststeuerung zu operieren"
im Vordergrund steht.
Möglichkeiten und Chancen der Weiterentwicklung von Leistungsvereinbarungen
Zur erfolgreichen Weiterentwicklung von Leistungsvereinbarungen - hier waren sich
alle Arbeitsgruppenmitglieder einig - ist die Beteiligung aller Betroffenen zu gewährleisten.
Die Bedürfnisermittlung sowie die Beschreibung der Leistung, die Zieldefinition sowie
die Methode der Gradmessung des Erreichten ist im demokratischen Konsens zwischen
Kostenträger, Leistungserbringer und Leistungsnehmer sowie den Mitarbeitern
und den Akteuren im sozialen Umfeld zu gestalten. Durch Schaffung eines durchgängig
transparenten Steuerungssystems wird Vertrauensbildung unterhalb der Beteiligten
möglich. Gegenüber der Politik und Öffentlichkeit kann im System eine Einheit der Sprache
geschaffen werden und so seinen Einsatz als Sozialmarketinginstrument finden.
Eindeutig definiert werden muss, wer Vertragspartner ist und wer welche Funktion im
Steuerungssystem übernimmt. Teilziele sind so zu benennen, dass sie voneinander abgrenzbar
sind. Wird ein Ziel nicht erreicht, ist eine genauere Analyse der Gründe möglich.
Nicht jedes objektive Ziel ist mit den individuellen Bedürfnissen deckungsgleich.
Das Ziel, die Vermeidung von Heimunterbringung mag zwar objektiv richtig sein, kann
aber konträr zu dem Wunsch eines älteren Bürgers stehen, gerade in einem Seniorenheim
die Kontakte zu finden, die Ihm in seinem häuslichen Umfeld aus verschiedenen
75

Gründen verwehrt bleiben. Das dadurch bedingte Nichterreichen eines objektiven Zieles
ist bei der Messung zu berücksichtigen, und die Leistung entsprechend anzupassen und
zu bewerten
Durch die Festlegung von quantifizierbaren Kriterien und das Setzen von zeitlichen und
inhaltlichen Eckpunkten wird ein permanentes Controlling ermöglicht. Es muss den Akteuren
bekannt sein, welche Konsequenzen zu erwarten sind, wenn festgelegte Ziele
nicht erreicht werden.
Nach klarer Benennung von Zielen kann die monetäre Bewertung erfolgen. Hier ist darauf
abzuzielen, dass zunächst der Leistungserbringer definiert, wie er die Leistung vergütet
haben möchte. Durch die gegebene Transparenz wird ein vergleichbarer Wettbewerb
gefördert. Grundlage muss allerdings sein, dass private Anbieter den gleichen Zugang
bekommen wie Wohlfahrtsverbände oder ähnliche Institutionen. Letztendlich fördert
dieses System eine Grundlage zur inhaltlichen Diskussion. Die Politik wird in die
Lage versetzt, Vorgaben hinsichtlich der sozialpolitischen Schritte und der Ergebnisse
zu erarbeiten. Zudem wird sie mit der Frage konfrontiert, welchen Wert sie der Erreichung
der von ihr gesteckten Ziele beimisst. Durch diese monetäre Bewertung wird die
Leistungsbeschreibung geprägt sein. Da, wie oben bereits beschrieben, das Erreichen
von Zielen in der sozialen Arbeit von sehr unterschiedlichen Faktoren abhängt ist auch
die Vergütung daraufhin auszurichten. Dies kann durch entsprechende finanzielle Anreize,
z.B. externe Ressourcen einzubinden, oder durch ein Bonussystem vielleicht ein
höheres als nur kostendeckendes Entgelt erzielen zu können, erreicht werden. Starre
Vergütungsmodelle die sich ausschließlich an den Kosten der Leistung orientieren, finden
in der beschriebenen Weise der Leistungsvereinbarung keinen Platz mehr. Eine
Frage muss jedoch im Vorfeld geklärt sein. Trägt der Leistungserbringer bei dieser vielschichtigen
Problematik das alleinige finanzielle Risiko bei der Nichterreichung von Zielen?
Im Sinne der Gewährung einer Planungssicherheit, aus dessen erzeugter Ruhe nur
optimale Arbeit gestaltet werden kann, ist auch hier im Vorfeld Einigkeit und Klarheit, so
die Arbeitsgruppe, zu erzielen.
Anforderungen an Gesetze und Akteure
Durchaus konträr wurde die Frage behandelt, ob zur Erreichung der Ziele in der Altenhilfe
weitere gesetzliche Vorgaben notwendig seien. Erfreulich hierbei war die Einigkeit
von Vertretern der Kommunen und der Träger, dass hierauf verzichtet werden könne,
wenn man die Verhandlungen als gemeinsame Aufgabe verstehe. Die hierdurch ausgedrückte
Zuversicht, zeugt von einer Annäherung der Vertragspartner. Diesen Weg erfolgreich
zu beschreiten bedarf einer hohen persönlichen Motivation aller Beteiligten. Die
Motivation zu fördern und zu erhalten wird eine zukünftige Herausforderung darstellen.
Als Fazit der Arbeitsgruppe bleibt festzuhalten, dass die Gruppenmitglieder grundsätzlich
den Abschluss von Leistungsvereinbarungen begrüßen und für ihren jeweiligen Bereich
anstreben. Hierbei sind sicherlich die regionalen und trägerspezifischen Unterschiede
und Besonderheiten zu berücksichtigen. Dieser Veränderungsprozess braucht
jedoch Zeit. Es muss deutlich werden, dass nicht jedes gesteckte Ziel zu erreichen ist.
Aber es stellt schon einen Erfolg dar, wenn analysiert werden kann, warum das Ziel
nicht erreicht werden konnte.
76

Ob sich jedoch die Leistungsvereinbarung als geeignetes Instrument der Selbststeuerung
der Träger erweist, kann sich nur im laufenden Prozess entscheiden. Die Arbeitsgruppe
hat dies nicht definitiv feststellen können.
77

9. AG 3 Jugendhilfe - Qualitätsentwicklungsverfahren nach
§78 a ff. SGB VIII als Unterstützung der Selbststeuerung
von Einrichtungen? - Rainer Kröger, Jutta Lanfermann-
Verweyen
Moderation: Rainer Kröger, AFET, Hannover
Jutta Lanferman-Verweyen, Essen
Inhalte der AG:
1. Zum Instrument der Qualitätsentwicklungsvereinbarung, Input
2. Stand der Umsetzung sowie der mit der Einführung gesammelten Erfahrungen,
Austausch
3. Qualitätsentwicklungsverfahren als Unterstützung der Selbststeuerung von Einrichtungen?
4. Kritische Würdigung des Instrumentes Qualitätsentwicklungsvereinbarung aus
Sicht der wirkungsorientierten Steuerung,
5. Notwendige künftige Entwicklungen bei den Akteuren,
Erstellen eines Anforderungsprofils.
Zentrale Ergebnisse der Diskussion:
Die Frage der Selbststeuerung wirft weitere Fragen auf, die da sind: Wem dient das?
Wozu Selbststeuerung? Wer steuert wen? Wer steuert auf welcher Ebene? Wie sieht
der Bezugsrahmen aus?
Die Leistungsberechtigten, Kinder, Jugendliche und Eltern, sind immer noch Objekt der
Vereinbarungen zwischen Trägern von Einrichtungen der Erziehungshilfe und Trägern
der öffentlichen Jugendhilfe. Die Betroffenen sowie die Praxis mit ihrem
Erfahrungswissen sind in einem hochentwickelten System nicht an den (Dach) Vertragsverhandlungen
beteiligt.
Partizipation muss demzufolge als ein Kriterium für die Qualität des vorzuhaltenden
Leistungsangebotes benannt und umgesetzt werden.
Gefordert wird eine Diskussion zur Qualitätsentwicklung in der Jugendhilfe auf breitester
Ebene, an der Betroffene und Beschäftigte sowie Politik beteiligt sind. An dieser Stelle
ist zu betonen, dass auch der Jugendhilfeausschuss in die kommunale Qualitätsdiskussion
einzubinden ist aufgrund seiner Zuständigkeit für Grundsatz- und Strukturfragen der
örtlichen Jugendhilfe.
Gegenstand der Qualitätsentwicklungsvereinbarung sind die Grundsätze und Maßstäbe
für die Bewertung der Qualität der Leistungsangebote sowie geeignete Maßnahmen zu
ihrer Gewährleistung. Die Kombination einer prozessbezogenen Fachdiskussion zum
78

Qualitätsthema in einem äußerst komplexen Bezugsfeld sowie das auf Kooperation angelegte
Aushandlungsgeschehen zwischen Kostenträger und Leistungserbringer gestaltet
sich in der Praxis einerseits als schwierig und andererseits als faszinierend.
Eine Grundschwäche in der "Zunft" der Jugendhilfe besteht doch darin, dass es derzeit
keinen Konsens und somit auch keine Darstellung der Inhalte von Qualitätsentwicklungsvereinbarungen
gibt. Um den Anforderungen des Gesetzes gerecht zu werden,
muss es zeitnah zu gemeinsamen Festlegungen zur Qualitäts(weiter)entwicklung kommen.
Gegenstand der Qualitätsentwicklungsvereinbarungen sind Aspekte der Struktur-, der
Prozess- und der Ergebnisqualität. Es ist ein lohnenswertes Ziel, dass ganz konkret vor
Ort Träger in veränderter partnerschaftlicher Kooperation Vereinbarungen zur Qualitätsentwicklung
erarbeiten und dieses neue Instrument umsetzen. Zwar richtet sich die Vorschrift
in erster Linie an Qualitätsentwicklungen in Einrichtungen, bezieht aber auch die
Beratungs- und Entscheidungsabläufe im Jugendamt ein. Dieses wird für den eigenen
Handlungsbereich ebenfalls Qualitätskriterien beschreiben müssen und das Handeln
daran überprüfen. Erst wenn Strukturen und Instrumente als Voraussetzungen angelegt
sind, kann ein System der Jugendhilfesteuerung greifen.
Eine qualitätsbezogene Wirkung der gesetzlichen Neuregelung ist die Anregung zu einer
transparenten Kooperation zwischen Kostenträger und Leistungserbringer. Die Vereinbarungen
zur Qualitätsentwicklung sind demzufolge ein Instrument zur Verbesserung
der Zusammenarbeit zwischen dem Träger der öffentlichen Jugendhilfe und dem Träger
und den Einrichtungen der Erziehungshilfe.
Der Bundesgesetzgeber hat zum ersten Mal eine Verbindung hergestellt zwischen
Leistungs-, Entgelt- und Qualitätsentwicklungsvereinbarungen. Die betriebswirtschaftliche
und fachliche Intention werden dadurch miteinander verkoppelt, dass der Gesetzgeber
den Abschluss aller drei Vereinbarungen zur Voraussetzung für eine Übernahme
des Entgeltes erklärt und dadurch die beiden Zielrichtungen zusammenführt. Eine Herausforderung
und Chance liegt in dem Erhalt der gesetzlich geforderten Einheit sowie in
der Dynamik der Qualitätsdiskussion, ob sie letztlich zum Steuerungsinstrument in dem
dreigliedrigen Vertragssystem wird.
Wenn ein neues System als komplexes Unterfangen eingeführt wird, gibt es erfahrungsgemäß
Blockaden und Ängste, die Qualität der eigenen Arbeit zu formulieren. Anstatt
offensiv über Qualität und Instrumente konstruktiv zu streiten, verhält sich die Jugendhilfe
eher defensiv. Feststeht, es ist erst der Anfang eines Prozesses, ein "junges Pflänzchen".
Das, was praktisch vorliegt, sind erste (Zwischen)Schritte zu einem gemeinsamen
Verständnis, zu Grundsätzen.
Der Blick zurück zeigt zaghafte Konturen von Veränderungen im Sinne von fachlicher
Weiterentwicklung im Laufe der Jahre. Die heutigen Diskussionen in ihren zielbezogenen
fachlichen und betriebswirtschaftlichen Aspekten haben deutlich eine andere dialogische
Qualität.
79

Notwendige zukünftige Entwicklungen:
Die öffentliche Jugendhilfe muss ihr Profil verändern in Richtung Dienstleister. Sie muss
sich öffnen für weiterentwickelte Berufsbilder, Aufgaben- und Personalprofile.
Der öffentliche Träger muss sich bewusst sein, dass die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
im ASD eine Schlüsselposition haben und notwendige Konsequenzen daraus ableiten.
Das Thema Personalentwicklung tritt in den Vordergrund.
Es besteht dringender Bedarf nach der Entwicklung von handlungsforschenden Instrumenten
in Kooperation mit Hochschulen sowie nach fortlaufender Evaluation und Dokumentation.
Anzufragen sind die vorhandenen (Verwaltungs)strukturen. Zukunftsfähig im Sinne der
wirkungsorientierten Steuerung ist ein offenes System der Jugendhilfesteuerung, das
Leistungsberechtigte und auch Praxis systematisch integriert.
Die längst fällige Qualitätsdebatte ist einzuläuten, es besteht dringender Handlungsbedarf.
Mit einer großen Bereitschaft der an der Qualitätsentwicklung beteiligten Personen zur
Offenheit kann der Prozess gelingen.
Abschliessend - oder last not least:
Wie bewerten Sie das Instrument Qualitätsentwicklungsvereinbarung aus Sicht der wirkungsorientierten
Steuerung?
18 abgegebene Stimmen (Punkte); 12 AG Mitglieder halten das Instrument für gut im
Sinne von angemessen, sinnvoll, chancenreich; eine Enthaltung; 5 kritische Stimmen.
Literatur 3
3 Renate Mayntz, Steuerung, Steuerungsakteure und Steuerungsinstrumente: zur Präzisierung des
Problems, Universität-Gesamthochschule Siegen, HiMoN-Dislussionsbeiträge 70/86
Felix Welts/Constanze Sulek: Die individuelle Konkretisierung des sozialrechtlichen Anspruchs auf
Rehabilitation in VSSR5/2000 S. 453 ff.
80

10. Ergebnisse der AG 4 Behindertenhilfe - Persönliches
Budget und die Selbststeuerung behinderter Menschen –
Dr. Gerd Schneider, Joachim Speicher, Dr. Annette Wilcke
Moderation: Dr. Gerd Schneider, Leipzig
Joachim Speicher, Paritätische Psychiatrische Dienste, Main
Dr. Annnette Wilcke, Hamburg
Einleitung
Die Einführung „persönlicher Budgets für Menschen mit Behinderung“ in Rheinland-
Pfalz (1997) und anderen Bundesländern führte in allen Kreisen der Beteiligten zu einer
Vielzahl an Fragen und Einsprüchen, aber auch zu frenetischem Beifall und euphorischen
Bejahungen.
In der Tendenz hatten vergleichbare Projekt im Ausland 4 auf verschiedenen Ebenen
offensichtlich bemerkenswerte Erfolge zu verzeichnen. Kurz gesagt: Zufriedenheit, Lebensqualität
und Selbstbestimmung der Budgetinhaber stiegen im Vergleich zu Nutzern
herkömmlicher Sachleistungen. Gleichzeitig wurde vielerorts festgestellt, dass diese
neue „Instrument“ zumindest kostenneutral eingeführt werden konnte.
Persönliche Budgets - wie sie die Selbstbestimmung fördern können
Die Arbeitsgruppe 4 der 3. Magdeburger Tagung hat die Fragen und Kontroversen sowie
die Möglichkeiten und Grenzen intensiv diskutiert.
Im Ergebnis hat die Gruppe sowohl Rahmenbedingungen als auch notwendige Prozessvariablen
formuliert. Will man mit „Persönlichen Budgets“ den Grad der Selbstbestimmung
(hier synonym zu: Selbststeuerung) optimieren, so müssen diese Rahmenbedingungen
nach Einschätzung der Teilnehmer/innen notwendigerweise zwischen allen
Beteiligten je nachdem bearbeitet und/oder verhandelt und /oder vereinbart werden.
„Persönliche Budgets“ in Rheinland-Pfalz
Der rheinland-pfälzische Modellversuch ist in entscheidenden Punkten stark geprägt
vom (in Zeiten knapper Ressourcen durchaus nachvollziehbaren Motiv) Kosten einzusparen.
Er verzichtet bislang weitgehend, gleichermaßen einen Wettbewerb über Qualität
anzuregen. Gefördert wird nur der Preiswettbewerb. Die Folgen dieser radikalmarktwirtschaftlichen
Vorgehensweise müssen in den Fokus der Diskussion gestellt
werden.
Das SGB IX sieht in § 17 die Möglichkeit der Erprobung persönlicher Budgets in der gesamten
Republik vor. Damit ist das Thema nicht mehr nur eine rheinland-pfälzische
Spezialität.
4 Vgl. hierzu die Ausführungen in der Dokumentation zur 1. Magdeburger Tagung über die Entwicklung in Holland.
81

Die Arbeitsgruppe hat folgende Problemstellen erarbeitet:
Problemstelle 1 - Auswahl des Personenkreises
Zu welchem Zeitpunkt auch immer – bei der Einführung persönlicher Budgets wird man
entscheiden müssen, ob dieses neue Form allen Menschen mit Behinderungen zuteil
werden soll oder nur einem eingeschränkten Personenkreis.
Öffnet man die Budgets für alle, muss man zwangsläufig sich über die Formen der Unterstützung
und Bedarfsartikulierung einig werden, die insbesondere für jene Menschen
notwendig werden, die sich aufgrund ihrer Beeinträchtigungen nicht über Bedarfe und
Ziele äußern können.
Schränkt man andererseits den Zugang ein, müssen nachvollziehbare und transparente
Kriterien der Abgrenzung und Auswahl gefunden werden.
In der Tendenz war die AG der Auffassung, das persönliche Budget allen Personen zugänglich
zu machen, für die diese Leistung eine bedarfsgerechte Hilfe darstellt. Selbstbestimmung
kann nicht ein Privileg einiger, sondern muss der Anspruch aller Menschen
mit einem entsprechenden Hilfebedarf sein.
Problemstelle 2 - Indikation
Nahtlos schließt daran die Frage an, wie der vorgenannte Hilfebedarf ermittelt werden
kann. In Rheinland-Pfalz sind zur Zeit vier Stellungnahmen notwendig, die die sogenannte
Verwaltungskonferenz beim örtlichen Sozialhilfeträger benötigt, um einen Antragsteller
als Budgetinhaber anzuerkennen.
Es werden in umfangreichen Befragungsbögen die Meinungen des Betroffenen, des
Sozialmedizinischen Dienstes, des Sozialhilfeträgers und der aufnehmenden/abgebenden
Einrichtung berücksichtigt. Allerdings liegt kein einheitliches Verfahren
vor, wie diese Stellungnahmen am Ende in die Entscheidung einfließen, ob ein Budget
gewährt wird oder nicht. Auch nicht, in welche der drei vorgesehenen Budgetstufen
eingeordnet werden soll.
Die Arbeitsgruppe vertrat die Meinung, dass hier zwingend die Einführung eines Hilfeplanverfahrens
5 erfolgen muss, das - vielleicht eingebettet in entsprechende kommunale
Hilfeplankonferenzen - die Zielvorstellungen des Hilfesuchenden berücksichtigt. Das
Verfahren müsste dialogisch darauf ausgerichtet sein, insgesamt alle Beteiligten einzubeziehen.
Die Beteiligung des Klienten in einem solchen Hilfeplanverfahren ist unabdingbar. Die
Teilnehmer/innen waren der Meinung, dass damit mit dem Instrument „Persönliches
Budget“ tatsächlich fachlich die Selbstbestimmung und die Wahlfreiheit des Hilfeempfängers
gefördert werden könnte.
5 Vgl. die entsprechenden Ausführungen in der Dokumentation zur 1. Magdeburger Tagung
82

In einem entsprechenden Hilfeplanverfahren müssen sich die professionellen Leistungsanbieter
am Hilfebedarf und seiner Quantität orientieren. So kann der Wettbewerb
über Qualität initiiert und zugleich ein Preis- und Lohndumping zulasten professioneller
Leistungsqualität verhindert werden.
Das setzt aber voraus, dass der individuelle Hilfebedarf und die daraus erforderlichen
Hilfeleistungen notwendigerweise die Basis der Kalkulation des Persönlichen Budgets
bilden müssen.
Der Arbeitsgruppe war hier aber auch eine Klarstellung wichtig:
Die Freiheit, sich den Anbieter oder die Hilfeart seiner Wahl auszusuchen, muss dem
Budgetinhaber unbenommen bleiben.
Problemstelle 3 – Bedarfsdeckung
In Rheinland-Pfalz leitet sich die Höhe der Budgets aus dem Vorbild der Pflegeversicherung
ab. Der individuelle Hilfebedarf des Budgetinhabers und die sich daraus ableitenden
Leistungen stehen nicht im Zentrum der Überlegungen, wie hoch der zu gewährende
Budgetbetrag zu sein hat.
Die Vermutung, dass hier offensichtlich primär aus Gründen der Kosteneinsparung pauschalierte
und knappe Beträge gewählt worden sind, liegt nahe. Die individuelle Bedarfsdeckung
wird in den Hintergrund gedrängt.
Natürlich muss der Budgetinhaber auch im Kreis der Nachbarn, Freunde und Familie die
Leistungen, die er benötigt, finden dürfen und mit „Anerkennungsbeträgen“ aus seinem
Budget bedienen können.
Im Alltagsleben geschieht dies schließlich ständig in vergleichbarer Weise. Wenn der
Budgetinhaber auf professionelle Hilfe angewiesen ist, weil die notwendig Leistungserbringung
doch komplizierter ist als erwartet? Dann müssen Budgetinhaber auch aufgrund
ihrer Budgetausstattung in der Lage sein, sich am Markt professioneller Anbieter
und Leistungen bedienen zu können.
Budgetinhaber in Rheinland-Pfalz treffen aber nicht auf solche Alltagsgegebenheiten.
Sie können bislang auf keinen funktionierenden Markt zurückgreifen, der den Qualitätswettbewerb
der professionellen Anbieter stützen würde.
Problemstelle 4 – Einkauf von Leistungen
Geänderte Geschäftsbeziehungen
Die professionellen Leistungsanbieter müssen sich daran gewöhnen, attraktive und bedarfsorientierte
Angebote zu unterbreiten. Sie werden zukünftig nicht mehr allein
bestimmen, wie der Bedarf ihrer Klienten aussieht und wie man ihn zu decken gedenkt.
Und die Leistungsträger müssen akzeptieren, dass persönliche Budgets, die die Nutzung
eines solchen Marktes auch ermöglichen sollen, die Teilhabe nicht von vornherein
aufgrund ihrer Höhe eher ausschließen.
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Marktförderung und Verbraucherberatung
Persönliche Budgets – so übereinstimmend die Teilnehmer/innen der Arbeitsgruppe –
führen zu einer verstärkten marktwirtschaftlichen Orientierung in der Eingliederungshilfe.
Der damit einhergehende Strukturwandel muss von allen Beteiligten planvoll und
zielgerichtet vollzogen werden.
Was darf in der Entwicklung „Persönlicher Budgets“ nicht eintreten?
� Die individuellen Bedarfe werden festgestellt, aber die Budgets als finanzielle Ressource
der einzelnen Hilfeempfänger reichen nicht aus, eine wiederkehrende Nachfrage
entstehen zu lassen.
� Eine Nachfrage ist nicht ausreichend, um einen Anbietermarkt zu initiieren.
� Budgetinhaber als Marktteilnehmer und Verbraucher sehen sich Angeboten gegenüber,
deren Preis-Leistungsverhältnis und Qualität sie ohne Verbraucherberatung
und Information nicht angemessen beurteilen können.
Der Arbeitsgruppe erscheint es, dass das Instrument „Persönliches Budget“ als Element
wirkungsorientierter Steuerung ohne öffentliche Markt- und Strukturförderung, wie sie
allenthalben in anderen Branchen alltäglich und selbstverständlich ist, nicht zur „Wirkung“
kommt.
Verbraucherberatung
Beim Aufbau des Instruments der „Persönlichen Budgets“ spielt zu Beginn die öffentliche
Förderung von unabhängigen Beratungsmöglichkeiten (z.B. auch durch Erfahrenen-
und Betroffenenverbände) eine zentrale Rolle.
In der Umgestaltung ihrer Dienste und Einrichtungen müssen sich die Träger und ihre
Mitarbeiter darauf einrichten können, bedarfsgerechte „Kundenberatung“ erbringen zu
können.
Problemstelle 5 – Inanspruchnahme der Leistungen
Betroffene, Angehörige, Mitarbeiter und die Verantwortlichen in den Einrichtungen, aber
auch bei den Leistungsträgern müssen den Umgang mit dem neuen Instrument und
seinen Prämissen erlernen und einüben. Das erfordert die Bereitschaft aller und natürlich
auch die Bereitschaft, diesen Wandel finanziell zu fördern.
Verwendungsnachweis
In Rheinland-Pfalz werden die Budgets direkt und in bar an die Hilfeempfänger ausgezahlt.
Ein Verwendungsnachweis ist nicht erforderlich. Eine Laufzeit und eine formalisierte
Überprüfung der Wirksamkeit ist (noch) nicht vorgesehen. Begründet wird dieses
Vorgehen häufig mit der Erzielung einer maximalen Selbstbestimmung.
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Damit gewinnen die Budgets eher einen Charakter, der dem eines „Gehaltes“ vergleichbar
ist. Das hat natürlich auch sein Gutes: Gehaltsempfänger lassen sich in der Regel
auch nicht vorschreiben, wie und wozu sie ihr Geld verwenden werden.
Niemand wird bestreiten, dass Gehälter zur Verbesserung der Teilhabe am Leben in der
Gesellschaft nicht unwesentlich beitragen. Wie die Teilhabe dann aussieht, ist eine rein
individuelle Angelegenheit. Es wäre sicher aberwitzig, wenn der, der das Gehalt auszahlt,
vorschreiben würde, wie oft und wann und mit wem der Gehaltsempfänger ins
Kino oder ins Restaurant oder nach Mallorca zu gehen hat. Gehälter werden ohne Festschreibung
eines Verwendungszwecks ausgezahlt. Die Zielorientierung festzulegen ist
nicht Angelegenheit dessen, der zahlt.
Genau hierin besteht der gravierende Unterschied zu persönlichen Budgets. Sie werden
vom Kostenträger in Rheinland-Pfalz als Mittel zur ambulanten Eingliederungshilfe verstanden.
Zielorientierung und Erfolgskontrolle
Damit ist eine Zweckbindung und Zielorientierung der Mittel vorgegeben, die überprüft
werden muss.
Um keine Missverständnisse aufkommen zu lassen: überprüft werden muss die Zielorientierung.
Das heißt, eine Überprüfung darf sich nicht auf die freie Wahl der Mittel beziehen.
Wie der Budgetinhaber seine Ziele erreichen möchte, ist seiner Selbstbestimmung
zu überlassen.
Da es aber bei der Auszahlung der Budgets um die Rechtsgrundlage der Eingliederungshilfe
geht , kann es keine Entscheidungsfreiheit geben zwischen einer Verausgabung
der Budgets im Sinne der Eingliederungshilfeziele oder einer völlig anderen,
dem Belieben anheimgestellten Bestimmung.
Wenn das wirklich gewünscht wäre, dann müssen behinderte Menschen auskömmliche
Grundrenten oder tatsächlich bedarfsdeckende Gehälter bekommen, nicht aber persönliche
Budgets.
In der Arbeitsgruppe war man sich einig, dass damit in jedem Fall Verfahren zum Berichtswesen
und zur Dokumentation notwendig werden, die eine zielorientierte Erfolgskontrolle
ermöglichen.
Mit dieser Erfolgskontrolle schließt sich der Zirkel in einer erneuten Indikationsstellung
entweder mit der Gewährung eines erneuten Budgets oder aber mit der Feststellung,
dass vielleicht keine Bedarf mehr besteht.
Fazit:
Persönliche Budgets werden sehr dazu beitragen können, den betroffenen Menschen
ihre Selbstbestimmung zu ermöglichen. Sie werden helfen, die Angebote professioneller
Hilfen bedarfsorientierter und zielbestimmter an den Interessen der Klienten auszurichten.
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Persönliche Budgets werden aber zu einem Instrument falsch verstandener Marktorientierung,
wenn sie nicht eingebettet sind in die individuelle Bedarfsdeckung und in einen
Markt, der sich über den Qualitätswettbewerb professioneller Anbieter definiert.
So wie die Arbeitsgruppe 4 mit ihren Arbeitsergebnissen in der guten „Magdeburger“
Tradition der kooperativen und produktiven Auseinandersetzung zwischen Leistungsträgern,
Leistungserbringern und anderen Beteiligten stand, muss auch die Weiterentwicklung
„persönlicher Budgets“ eine integrative Aufgabe aller sein. Sie erfordert unabdingbar
die Kooperation aller Verhandlungspartner. Die Weiterarbeit lohnt!
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11. Podiumsdiskussion - Chancen und Grenzen der Selbststeuerung
- Kommentare aus Sicht der Betroffenen, des
Sozialrechts, der Kommune sowie aus Trägersicht -
Heike Baehrens, Dr. Peter Gitschmann, Liesbeth Reitsma,
Dr. Bernd Schulte, Dr. Jan Schröder
Podiumsdiskussion mit: Heike Baehrens, Diakonisches Werk, Stuttgart; Dr. Peter
Gitschmann, Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales, Hamburg; Liesbeth Reitsma,
Per Saldo, Utrecht (NL); Dr. Bernd Schulte, Max-Planck-Institut für ausländisches und
internationales Sozialrecht, München
Moderation: Dr. Jan Schröder, JSB mbH, Bonn
Dr. Jan Schröder
Zum Abschluss der Tagung wollen wir das, was von Ihnen gestern in den Arbeitsgruppen
diskutiert wurde, mit den gestrigen Referaten verbinden. Wir verlassen jetzt also
wieder die Instrumentenebene. Ich habe vorhin schon etwas ketzerisch angedeutet,
dass es ein typisch deutscher Weg ist, über Instrumente das Heil in der sozialen Arbeit
zu suchen. Ich möchte den Dezernenten aus Leverkusen zitieren, der zu seiner Motivation,
sich auf wirkungsorientierte Steuerung einzulassen, sagte: „Was nützen mir all die
Instrumente, wenn ich nicht weiß, wofür ich sie einsetze.“ Präziser kann man es nicht
auf den Punkt bringen. Nichtsdestotrotz möchte ich das Thema Instrument noch mal als
Einstieg nutzen, um dann langsam auf die Systemebene zu kommen.
Ich begrüße zunächst einmal, zu meiner Linken, Frau Heike Baehrens. Sie ist Geschäftsführerin
des Diakonischen Werkes Württemberg, zuständig für Jugendhilfe, Altenhilfe,
Behindertenhilfe und Ambulante Pflege. Frau Reitsma ist Ihnen ja bereits von
ihrem gestrigen Vortrag bekannt. Ganz links von mir begrüße ich Herrn Dr. Bernd Schulte
vom Max-Planck-Institut für ausländisches und internationales Sozialrecht in München,
der dort zum Sozialrecht forscht und der sich aus internationaler Perspektive noch
einmal kritisch zu dem äußern wird, was wir hier diskutiert haben. Besonders freue ich
mich, dass es uns gestern auf Grund der hervorragenden Leistungen unserer Scouts
gelungen ist, doch noch jemanden aus dem kommunalen Bereich für das Podium zu
gewinnen: Herr Dr. Peter Gitschmann von der Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales
in Hamburg aus dem Bereich Eingliederungshilfe, Behindertenhilfe. Ich darf auch
Sie herzlich begrüßen. Danke, dass Sie sich ein Herz gefasst haben, ich hoffe Sie haben
nicht zu schlecht geschlafen, nachdem wir Ihnen das gestern Abend nahe gelegt
haben.
Herr Dr. Gitschmann, ich möchte gleich meine erste Frage an Sie richten. Ist das persönliche
Budget, wie auf dieser Tagung hier angekündigt, eine Einladung zur Selbstbedienung
der Klienten oder wird es sich am Schluss darauf reduzieren, dass man zwischen
Mahlzeiten wählen darf?
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Dr. Peter Gitschmann
Nach meiner Überzeugung weder noch. Es ist sicher kein Allheilmittel, ein völlig neues
Angebot für alle behinderten Menschen, sondern nach meiner Überzeugung eine wichtige
zu entwickelnde weitere Option in der Behindertenhilfe und in der Rehabilitation. Für
wen es insbesondere in Frage kommt, welche Bedarfe damit auch gut gedeckt werden
können: da muss man einfach Erfahrungen machen und sollte entsprechend offen sein.
Man sollte eines nicht tun, was in der Diskussion immer mal wieder als Gefahr von mir
gesehen wird, nämlich versuchen, das vorher theoretisch festzulegen, sondern wir sollten
jetzt einfach in die Praxis gehen und schauen was passiert. Dann wird sich dieses
Element stabilisieren und auch Profil gewinnen. Natürlich dürfen aus meiner Sicht persönliche
Budgets auch nicht beliebig sein. Also die aus dem Budget finanzierte Mallorca-Reise
– ich versuche mir das immer vorzustellen, weil das immer als nächstes
kommt – war angeblich total erfolgreich. Was kann das dann für ein Eingliederungs- oder
Rehabilitationsbedarf gewesen sein? Mag alles vorstellbar sein. Aber wichtig ist
doch, ein persönliches Budget bleibt Eingliederungshilfe, bleibt Rehabilitationsleistung,
die nach SGB IX ausgeprägt ist. Das heißt, ein gewisser Rahmen ist vorgegeben, der
kann nicht überschritten werden. Und wenn dann innerhalb dieses Rahmens und innerhalb
vereinbarter Ziele für die Budgetverwendung, das ist das entscheidende Element
der Steuerung, dann auch die Maßnahme Reise nach Mallorca sinnvoll ist, dann kann
sie stattfinden und dann sehe ich da kein Problem. Wenn es aber diesen Rahmen überschreitet,
dann ist es ein Problem und dann muss man sicherlich sehr schnell darüber
reden, wie man das bereinigen kann. Ein weiterer Aspekt, den ich erwähnen will, vielleicht
schlägt das auch schon ein bisschen eine Brücke zu dem was insbesondere Professor
Blanke gestern gesagt hat, ich denke es ist ein Rollenwechsel aller Beteiligten
erforderlich. Damit das ans Laufen kommt und funktionieren kann. Ein persönliches
Budget als hoheitliche Gabe, die verliehen wir dann dafür besonders Qualifizierte an
Hand eines Kriterienkataloges, das wäre sicherlich ein Irrweg. Ich denke man muss sich
verständigen. Man muss kommunizieren und einen Konsens finden. Darüber, welche
Ziele der Eingliederung, der Rehabilitation man verfolgen will und wie viel Geld, welches
Budget man denn dafür braucht. Und zu dem Konsens gehört auch die gemeinsame
Überzeugung des Sozialhilfeträgers, der diese Leistung ja bewilligt, und des behinderten
Menschen, dass es sinnvoll ist, dies mit einem persönlichen Budget zu versuchen. Dieser
Konsens sollte gesucht werden und das bedeutet also, dass erhebliche Rollenveränderungen
allenthalben stattfinden müssen. Ein Sozialhilfeträger bewilligt halt nicht
mehr eine Sachleistung, soundsoviel DM Kostenzusage oder so etwas, sondern er moderiert
eine Konferenz, einen Kommunikationsprozess, er stellt einen Konsens über Ziele,
über die Laufzeit, über die Budgethöhe fest. Dazu braucht er Qualifizierung und Begleitung.
Niemand aus den Sozialämtern kann das aus dem Stand zur Zeit. Da müssen
wir auch daran denken. Aber auch der behinderte Mensch muss sich halt tatsächlich in
die Rolle begeben desjenigen, der das Wie der Budgetverwendung dann auch wirklich
selbst bestimmt. Möglicherweise mit qualifizierter Unterstützung und Anleitung. Aber das
ist seine Rolle und das muss er wollen und können. So auch die Kriterien in Großbritannien:
„willing and able“. Und die Leistungsanbieter, um das auch noch zu sagen, können
auch daran mitwirken, sollten sich aber auch insofern öffnen, dass sie vielleicht dann
doch bedürfnisorientierte neue Angebote ausprägen, die gerade für Budgetnehmerinnen/
Budgetnehmer in Frage kommen. Das ist alles ein gemeinsamer Lernprozess, von
dem ich hoffe, dass er unter der Überschrift „persönliche Budgets“ in Gang kommt, in-
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dem man gemeinsam ausprobiert und das entwickelt und dann wird es Kontur haben.
Und da halte ich, das will ich auch noch sagen als Brücke zur gestrigen Diskussion, den
Impuls des SGB IX für eine ungeheure Chance. Die Aufforderung, Modelle zu erproben.
Und zwar nicht nur in der Sozialhilfe, das muss ich auch noch sagen. Die Rehabilitationsträger,
der Sozialhilfeträger ist nur einer, sollen solche Modelle erproben. Das heißt
diese Perspektive wird geöffnet über die Sozialhilfe hinaus. Und hier können wir in geeigneten
Fällen darüber reden, ob ein Budget nicht neben den Eingliederungshilfeleistungen
auch aus Krankenversicherungsleistung, aus Rentenversicherungsleistung, als
Reha-Leistung jeglicher Couleur gespeist werden kann. Das ist spannend und das verändert
ein System, welches bisher noch viel zu sehr kausal und viel zu wenig final orientiert
ist.
Dr. Jan Schröder
Frau Reitsma, mir ist gestern aufgefallen, dass beim persönlichen Budget das, was frei
zur Verfügung steht, mit 200 Gulden im Monat eigentlich doch relativ wenig ist. Traut
man den Menschen nicht mehr zu? Oder ist der geheime Fahrplan nicht doch der, wir
versuchen es billiger zu machen?
Liesbeth Reitsma
Die Diskussion die hier stattfindet, über die Reise nach Mallorca, hat es natürlich auch in
Holland gegeben. Man hatte Angst, dass Leute nicht in der Lage sind, selber zu
bestimmen, was notwendig ist im Leben, um überhaupt zu überleben. Das war bei uns
natürlich eine ganz wichtige Sache. Der Staat hat damit auch begründet, dass erst einmal
mit einem Freibetrag von 200 Gulden pro Monat angefangen wird. Ich habe aber
auch erzählt, dass 2002 eine neue Regelung kommt. Dafür sind zwei Alternativen vorgesehen,
die Diskussionen laufen noch, ich weiß im Moment noch nicht wie entschieden
wird. Die erste Alternative ist dann, dass die Leute das Geld in einer ganz großen Summe
bekommen, die als Einkommensteil zu bezahlen ist. Die zweite Alternative sind Gutscheine.
Auch da ist wieder ein bisschen Misstrauen vorhanden, können die Leute das?
Bei den Experimenten, die es gegeben hat, bevor man angefangen hat, haben die Budgetinhaber
den ganzen Betrag bekommen. Der wurde auch gut verwendet und es gab
überhaupt kein Problem mit der Bestimmung von Geld. Das wurde später gut nachgewiesen:
Welche Auftraggeber wurden dabei einbezogen usw.? Auch für die Steuerung
war das wichtig, damit man das gut kontrollieren kann. Für mich ist es keine Frage. Die
Leute bekommen eine Indikation und die Indikation ist ganz nah mit der Person verbunden:
Was braucht man? Wie viele Stunden Pflege? Wie viele Stunden Betreuung sind
notwendig? Das sind Beträge, ausgerichtet auf Stunden. Und die Leute brauchen die
200 Gulden pro Monat, das ist notwendig.
Dr. Jan Schröder
Das heißt, ihre Botschaft lautet: Die Betroffenen wissen wirklich, was sie brauchen.
89

Liesbeth Reitsma
Man kann Unterstützung bekommen, auch wenn man seinen eigenen Lebensplan noch
nicht so richtig vor Augen hat. Und dies ist vielleicht mit der Einsicht verbunden, wie läuft
meine Krankheit? Verläuft sie wirklich progressiv oder geht es langsam? Wann muss ich
wieder eine neue Indikation haben? Solche Sachen kann man gut beobachten.
Dr. Jan Schröder
Nun ist das persönliche Budget als Begriff ja nichts Neues. Wenn man genau in das
SGB XI hineinschaut, kennen wir schon Geldleistungen. Also, so ganz neu ist es doch
nicht. Frau Baehrens, wie bewerten Sie die Erfahrungen mit den Geldleistungen, die ja
schon einen Misstrauensabschlag beinhalten, wie wir gestern gehört haben?
Heike Baehrens
Ich bin jetzt überrascht, dass Sie direkt auf das SGB XI kommen, aber genau da haben
wir das persönliche Budget in Deutschland schon, auch wenn es dort nicht so bezeichnet
ist. Aber diese Geldleistungen sind im Grunde nichts anderes als ein persönliches
Budget. Hier wird dem pflegebedürftigen Menschen dieses Geld unmittelbar zur Verfügung
gestellt. Zur freien Verwendung. Sie können es einsetzen für Sachleistungen. Sie
können die Pflegedienste oder andere Hilfen dafür in Anspruch nehmen oder auch
selbst sich Personal sozusagen beschaffen und auch vor allem die Leistungen von Angehörigen
können jetzt auf diese Weise tatsächlich zu einem gewissen Maße vergütet
werden. Und nicht zu vergessen auch die möglichen Rentenversicherungsleistungen,
die in Anspruch genommen werden können. Wir haben da im Grunde schon eine Form
von persönlichem Budget in unserer Sozialgesetzgebung als ein Element. Und ich finde,
das funktioniert relativ gut.
Es waren alle bei Einführung der Pflegeversicherung überrascht, dass diese Geldleistungen
in so hohem Maße in Anspruch genommen wurden. Und trotzdem sind die Pflegedienste
praktisch in gleich hohem Maße weiter in Anspruch genommen wurden oder
haben sogar noch weiter expandiert. Das lief also praktisch parallel. Insofern führt - das
muss man sich glaube ich noch mal klar machen - die Einführung von einem persönlichen
Budget - jedenfalls wenn man die Erfahrung aus der ambulanten Pflege übertragen
kann - nicht automatisch dazu, dass sich das Hilfesystem verändert. Sondern es
führt zunächst einmal dazu, dass die Betroffenen Spielräume bekommen, wirklich für
eigene Entscheidungen, für Selbstbestimmung, welche Pflegeleistungen oder welche
unterstützenden Leistungen sie in Anspruch nehmen wollen, und das sollte auch weiterhin
das Hauptziel sein. Trotzdem hat es zu Veränderungen geführt. Es hat zu einer enormen
Ausdifferenzierung in der Hilfelandschaft im ambulanten Bereich geführt. Und
dieses, denke ich, ist positiv. Das ist positiv für die Betroffenen, weil sie einfach ein viel
größeres Leistungsspektrum haben, weil sie viel mehr Möglichkeiten haben auszuwählen.
Ich denke, es ist auch positiv für unsere Dienste, die damit neue Spielräume gefunden
haben, auch Dinge auszuprobieren.
Man muss aber trotzdem sagen, dass es bei dem ganzen Thema einen dicken Haken
gibt und dieser Haken wurde in dieser Tagung bisher nicht diskutiert. Deshalb ist es mir
wichtig, das auch gleich in diesem einleitenden Statement zu sagen. Das ist mir auch im
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nachhinein bei Frau Dr. Friedrichs aufgefallen, das hätte ich gestern nach Ihrem Referat
noch fragen können. Es gibt ein wesentliches weiteres Steuerungselement in der Sozialgesetzgebung
und das sind nämlich die neuen Finanzierungssysteme. Das sind unsere
neuen Entgeltsysteme, die eigentlich darauf setzen, dass im Vereinbarungswege eine
Verständigung getroffen wird über die Vergütung der Leistung. Und dieses funktioniert in
der Praxis nicht, das muss ich auf Grund meiner Erfahrungen auf der Verhandlungsebene
der Verbände sowohl in bezug auf das BSHG als auch in bezug auf das Pflegeversicherungsgesetz
als auch in bezug auf das KJHG sagen. Es funktioniert im Moment am
besten in der Jugendhilfe, jedenfalls bei uns in Baden-Württemberg, und ich weiß, dass
das in anderen Ländern unterschiedlich ist. Wir haben weit entwickelte Leistungsbeschreibungen,
deshalb auch qualifizierte Leistungsvereinbarungen und daraus abgeleitet
Vergütungsvereinbarungen.
Es funktioniert nicht im BSHG-Bereich und es funktioniert nicht im Pflegeversicherungsbereich,
weil wir hier keine funktionierenden Leistungsvereinbarungen haben. Im BSHG
ist das Problem, dass die Leistungsvereinbarungen nicht schiedsstellenfähig sind, und
damit wird im Grunde nur über den Preis geredet. Sobald eine Einigung über die Vergütungsvereinbarung
da ist, unterschreibt die Kostenträgerseite jede Leistungsvereinbarung,
jedes Leistungsversprechen, aber eben nur dann, wenn man sich über den Preis
verständigt hat. Da gibt es keine Verständigung, sondern im Grunde ein einseitiges
Preisdiktat. Unterschreib oder unterschreib nicht, ansonsten kriegst du deine Leistungsvereinbarung
nicht. Und das ist hoch problematisch. Ich bin im Grunde froh, dass über
das Pflegequalitätsleistungsgesetz jetzt auch die Leistungsvereinbarung im Bereich der
Pflege kommt und bin auf die Erfahrungen gespannt, die wir dann miteinander machen.
Ich gehe davon aus, dass dort die Leistungsvereinbarung schiedsstellenfähig ist. Und
das gibt natürlich noch einmal eine neue Chance, dieses Vereinbarungsprinzip, wie es
eigentlich vorgesehen ist, auch wirklich zu realisieren. Denn dann muss man sich verständigen
und hat für den Fall der Nichtverständigung wirklich ein Konfliktregelungsmittel,
nämlich die Schiedsstellen.
Dr. Jan Schröder
Wenn man sich das anhört, Herr Dr. Schulte, könnte man ja eigentlich zu dem Schluss
kommen, diese ganze Verhandlungsebene zwischen staatlichen Behörden und Leistungserbringern
sollten wir doch stark zurückfahren, es klappt ohnehin nicht. Über Wirkungen
wird noch nicht geredet. Es ist Preispoker, was Sie gerade dargestellt haben.
Ich kann mich auch selber an die baden-württembergischen Verhandlungen erinnern,
wo man mit Korridoren rein ging und irgendwo musste es ein Ergebnis geben, ein finanzielles
Ergebnis. Es ging nicht um die Wirkung, die bei den zu pflegenden Personen
raus kommt. Würden Sie uns anraten, auch aus internationaler Perspektive, doch noch
stärker Geld ohne extreme staatliche Kontrolle zu vergeben. Vielleicht unter Verzicht
dieses Kreislaufes, den Herr Dr. Schneider aufzeichnete, denn im ambulanten Pflegebereich
gibt es einen solchen Kreislauf nach meinem Kenntnisstand nicht. Sollten wir da
noch stärker auf marktliche Modelle setzen und den Leistungsberechtigten wirklich das
Geld in die Hand geben und vertrauen, das wird schon was, auch wenn wir keine Vertrauenskultur
in der Republik haben.
91

Dr. Bernd Schulte
Wenn Sie mich jetzt so dezidiert danach fragen, möchte ich sagen: klare Antwort ja, aber
unter ganz gewissen Kriterien und für ganz bestimmte Personengruppen. Wir gehen
ja im übrigen schon diesen Weg. Wir sind gerade darauf hingewiesen worden im Zusammenhang
mit dem Pflegegeld. Interessant beim Pflegegeld sind zwei Gesichtspunkte,
die man vielleicht noch hinzufügen könnte. Das eine ist, dass wir keine Verwendungsnachweise
verlangen, sondern wir fragen nur, ob die Pflegebedürftigkeit abgebaut
wird. Und wenn die Schwiegertochter oder die Tochter das tun, und sie tun das unentgeltlich,
dann können der Pflegebedürftige und die pflegende Person das Geld anders
verwenden. Das ist ein wichtiger Punkt. Da ist sehr viel Freiheit mit verbunden.
Der zweite Punkt ist, dass der Wert des Pflegegeldes geringer ist als der Wert der entsprechenden
Sachleistungen. Damit ist eine sehr intelligente und auch sparsame Lösung
entwickelt worden. Gleichwohl wählen ungefähr 80 Prozent der Personen, die die
wertvollere Sachleistung in Anspruch nehmen könnten, die weniger wertvolle Geldleistung.
Und warum tun sie das? Weil nämlich zur Autonomie, zum Status des Bürgers
dazu gehört, dass er finanziell disponieren kann. In unserer Gesellschaft ist der Bürger
eben auch Marktbürger. Es geht um finanzielle Handlungsfreiheit in der Marktgesellschaft.
Wenn wir das Normalisierungsprinzip einführen wollen, etwa Normalisierung für
alte Menschen, für Pflegepersonen und auch für Behinderte, dann müssen wir diese
Personen in die Lage versetzen, so zu leben wie jeder andere auch. Wir alle leben mit
unserem eigenen Budget. Das kommt aus der Erwerbsarbeit und bei anderen Gruppen,
die keine Erwerbsarbeit ausüben können, kommt das eben aus Sozialtransferleistungen.
Aber das Ziel sollte sein, auch diesen Personen die Möglichkeit des freien Wirtschaftens
zu geben. Das sollte der Grundsatz sein. Er unterliegt natürlich Einschränkungen, vor
allen Dingen Einschränkungen wirtschaftlicher Art. Im Ergebnis kann es natürlich nicht
teurer sein als die Sachleistung, d.h. das Budget kann nicht höher sein als die entsprechende
Sachleistung. Deswegen habe ich schon gesagt, die damals gefundene Lösung
bei der Pflegeversicherung sei intelligent, weil sie sozusagen nicht nur den gleichen
Wert hat, sondern sie hat sogar weniger, insofern spart der Staat etwas. Das war an
sich eine gute Lösung, wie ich finde.
Ein dritter Punkt. Ich komme heute zum letzten Mal auf Mallorca zurück. Das Beispiel
war ja ein bisschen anders. Das Beispiel, wenn ich es richtig in Erinnerung habe, war,
jemand geht nach Mallorca und was tut er da, er trinkt Sangria, obwohl er eine Medikation
bekommt, die sich mit dem Alkohol nicht gut verträgt. Jetzt frage ich Sie ganz pointiert,
was tun wir dann? Wenn wir als „normale“ Versicherte, die vielleicht auch Krankenleistungen
in Anspruch nehmen und ihre Medikation haben und nach Mallorca fahren,
kann es auch passieren, dass wir eine Medikation zu uns nehmen und gleichzeitig
Sangria zu uns nehmen und uns das gesundheitlich nicht bekommt.
Die Frage, die sich hier stellt, ist, ob der Sozialstaat die Aufgabe hat, zwar in unserem
Falle zuzulassen, dass wir rauchen und Auto fahren und alle möglichen andere gefährlichen
Sachen machen und Berg steigen usw. und uns selber schädigen im Ernstfall -
sobald aber jemand Sozialtransferleistungen bekommt, etwa als Behinderter oder als
Pflegeperson, auf einmal als fürsorglicher Sozialstaat sagen: „Da musst du aufpassen,
das geht nicht“. Der fürsorgliche Sozialstaat darf bei uns an sich nur eingreifen, wenn
92

eine Person nicht eigenverantwortlich handeln kann. Dafür haben wir das Betreuungsrecht,
früher das Vormundschaftsrecht für Volljährige. Aber unterhalb dieser Schwelle
meine ich, darf der Einzelne selber entscheiden.
Es gab vor Jahren in den USA und in England eine intensive Diskussion, pointiert geführt
unter dem Slogen: Das Recht des Einzelnen auf seine Psychose. Das heißt, die
Frage stellen, ob man ein Recht darauf hat, gegen eine psychische Erkrankung nicht
behandelt zu werden. Ich würde sagen, im Grundsatz, auch hier ja (Grenze: lebensbedrohliche
Selbstgefährdung). Und da können wir von den Niederlanden viel lernen, auch
aus der Sterbehilfediskussion, die schwappt da ein bisschen rein. Wobei das bei uns in
Deutschland ein besonders heikles Thema ist. Aber da können wir viel lernen über das
Menschenbild unseres Sozialstaates.
Ich unterstreiche noch einmal das, was gestern Herr Blanke gesagt hat. Das einzige, wo
ich mit seinen Ausführungen nicht konform gehe, ist der Begriff, den er gewählt hat: der
„aktivierende Sozialstaat“. Das klingt ein wenig, das hat er selber gesagt, als sei der Sozialstaat
derjenige, der die anderen so auf Trapp bringt. Das wird auch gemeinhin unter
dem Begriff so verstanden. Deswegen würde ich diesen Begriff nicht wählen. Ein Idealbegriff
ist der kooperative Sozialstaat. Der Sozialstaat, der in sich kooperiert, wenn der
Bund sich mit den Ländern und Gemeinden ergänzt und vielmehr der auch mit den
Marktkräften kooperiert, mit der freien Wohlfahrtspflege, den Selbsthilfebewegungen
und natürlich mit dem Bürger. Das Rechtsinstrument, idealiter, ist in dem Falle nicht das
Gesetz, „Par ordre du mufti“, der Obrigkeitsstaat auch im Fürsorgebereich, sondern
Handlungsinstrument ist die Vereinbarung, der Vertrag, das Aushandeln. Wenn wir diesen
Begriff wählen, kommen wir auch zu einer gewissen Gleichordnung der einzelnen
Partner bis hin zu den Leistungsträgern und Leistungserbringern. Ein kooperativer Sozialstaat
wäre ein Gegensatz zu dem, was wir früher waren, ein korporatistischer Sozialstaat.
Das ist die internationale Terminologie: „corporate social (oder welfare) state“.
Damit war gemeint, dass wir ein Sozialstaat sind, der auf der Sozialpartnerschaft -
Stichwort Arbeiterversicherung - fußt. Einen Sozialversicherungsstaat nannte es Herr
Blanke, wo jetzt die Sozialpartner eine große Rolle spielen und auch die „vermachteten“
Verbände, die Krankenkassenvereinigungen wurden bereits genannt. Diese Struktur ist
überholt, was die Sozialpartner angeht - deshalb überholt, weil das Arbeitsverhältnis
nicht mehr so prägend ist, dass die Sozialversicherung allein darauf aufbauen kann.
Nehmen wir wiederum die Pflegeversicherung, eine intelligente Lösung bei aller Unvollkommenheit
(„Teilkasko-Versicherung“) ein gutes Gesetz. Pflegepersonen werden auf
Grund einer Nichterwerbstätigkeit in die Sozialversicherung eingebaut. Eine sehr gute
Lösung. Das geht in die Richtung des kooperativen Sozialstaates, der die Bürger stärker
so nimmt wie sie sind, in der Vielfalt ihrer Rollen. Der Bürger ist nicht, wie damals zu
Bismarcks Zeiten in erster Linie Arbeiter und deswegen als solcher versichert, sondern
Bürger kann auch Hausfrau sein, der Bürger kann Pflegeperson sein, der Bürger kann
Kind sein, Jugendlicher usw. An diese verschiedene Rollen muss jeweils angeknüpft
werden.
93

Dr. Jan Schröder
Sie ersparen uns die Zertifizierung der pflegenden Familien. Das ist schon mal tröstlich.
Frau Reitsma, Sie wollten direkt noch etwas sagen.
Liesbeth Reitsma
Das hat mein Herz angesprochen, was Sie gesagt haben. Danke schön. Im Moment gibt
es in Holland eine ganz große Diskussion über die Gleichberechtigung von Bürgern.
Was wir immer noch sehen, obwohl wir schöne Vorbilder haben für den BGB ist, dass
die Bürger, die eine Krankheit oder eine Behinderung haben, doch eine andere Art Behandlung
bekommen als wir uns eigentlich wünschen. Ich glaube, dass das im Moment
eine ganz große Diskussion ist, weil auch unser Grundgesetz im holländischen Staat
dafür keine Regeln kennt. Man hat wohl Sachen aufgenommen für Leute, die homosexuell
sind, aber nicht für Bürger, die eine Behinderung haben. Deswegen führt die
Dachorganisation im Moment eine ganz große Diskussion mit der Regierung, um das zu
verändern. Und wenn im Zeichen der Gleichberechtigung jeder, der eine Behinderung
oder eine Krankheit hat oder alt wird und Gebrechen hat, die gleiche Behandlung bekommt,
dann glaube ich, dass das ein großer Schritt weiter in die Richtung ist, dass wir
auch die gleichen Rechte bekommen.
Dr. Peter Gitschmann
Um die Podiumsdiskussion zu eröffnen würde ich gerne mal was mit Frau Baehrens diskutieren,
nämlich ihre Einschätzung des Vertragsrechtes im SGB XI und BSHG. Ich sehe
es wirklich völlig anders. Ich halte dieses neue Vertragsrecht, gerade unter dem Aspekt
der Ermöglichung von Selbststeuerung für einen richtigen und guten Ansatz. Denn
hier wird in einem Maße, wenn es funktioniert, Transparenz geschaffen über Leistungen,
über Leistungsinhalte, über Qualität und eben dann auch über Preise, die es bisher
nicht gab. Das ermöglicht mehr Selbststeuerung als wir im guten alten Kostendeckungsprinzip
und Pauschaleinheitspflegesatz in der Eingliederungshilfe jemals hatten.
Ich teile auch nicht ihre Einschätzung, dass es überhaupt nicht funktioniert und dass
allenthalben nur über die Vergütungsvereinbarung geredet wird. Ich habe keinen Überblick
wie es insgesamt aussieht, aber für Hamburg kann ich es relativ gut beurteilen und
da ist es ausdrücklich anders. Wir haben sehr dezidierte präzise Leistungsvereinbarungen,
in der Eingliederungshilfe, in der ambulanten und in der stationären und in der teilstationären.
Wir haben sehr differenzierte Qualitätsvereinbarungen, ein vereinbartes
Berichtswesen zur Qualitätsentwicklung, und wir machen Qualitätsprüfungen. Und wir
reden auch über die Vergütung. Als Letztes, was ich auch nicht teile ist Ihre angedeutete
Lösung, man möchte das doch alles Schiedsstellenfähig machen und dann ist doch die
Schiedsstelle da, die diese ganzen Probleme löst. Das halte ich auch für vollkommen
falsch. Wir haben diesen gesetzgeberischen Auftrag seit 1.1.1999, das ist ebenfalls ein
gemeinsamer Lernprozess, wo sich was miteinander entwickeln muss. Was völlig anders
und völlig differenzierter ist als bisher. Ich denke wir sind da auf dem Weg. Und
jetzt zu sagen, wir brauchen einen Dritten, der für uns entscheidet, das ist eigentlich
schon die Kapitulation vor diesem Auftrag. Würde ich also völlig anders sehen. Ich denke
es lohnt auf diesem Weg weiterzugehen.
94

Bandwechsel
Heike Baehrens
Es ist richtig, dass wir nicht unbedingt zusätzliche gesetzliche Regelungen brauchen.
Aber wir brauchen eine Weiterentwicklung vorhandener gesetzlicher Regelungen. Ich
habe vorher einiges genannt.
Ich würde in Anknüpfung an Herrn Schulte auch meinen, und da widerspreche ich ihm
auch ein Stück, dass es eine dringende Notwendigkeit gibt, etwas zu verändern. Die
Geldleistungen, die derzeit gegeben werden, sind nämlich im Verhältnis zu den Leistungen,
die für die Sachleistungen gegeben werden, deutlich zu niedrig. Damit ist kein echter
Anreiz gegeben, den vorhandenen Konsens „ambulant vor stationär“ wirklich zu fördern.
An der Stelle, meine ich, ist das Pflegeversicherungsgesetz nicht intelligent, sondern
es ist in der Wirkung eher kontraproduktiv. Wenn diese persönlichen Budgets wirklich
eine Chance haben sollen und wir damit dem ambulanten Sektor einen deutlichen
Entwicklungsschub geben wollen, dann muss an dieser Stelle mehr investiert werden
und da muss man einfach eine Verschiebung vornehmen. Es muss jetzt sowieso über
die Zuschüsse in der Pflegeversicherung entschieden werden und dann kann man in
diesem Rahmen etwas neu ordnen. An der Stelle sehe ich z. B. einen notwendigen Weiterentwicklungsbedarf.
Aber um jetzt auf das einzugehen, was Sie gesagt haben, Herr Gitschmann. Ich sehe
Sie gar nicht im Widerspruch zu dem, was ich gesagt habe. Denn wir als Leistungserbringer
versprechen uns von dem Vereinbarungsprinzip eigentlich, dass wir wirklich zu
partnerschaftlichen Verhandlungen kommen. Das hat der Gesetzgeber gewollt. So lese
ich jedenfalls die Regelung im BSHG, so lese ich auch die Regelungen zur leistungsgerechten
Vergütung im Pflegeversicherungsgesetz und so ist auch die Intention des § 78
SGB VIII. Wir erleben jedoch, dass unsere Partner, die in der Regel eben Vertreter der
von Herrn Schimanke gestern bezeichneten überforderten Verwaltung sind. Die Verwaltung
ist im Grunde noch nicht darauf eingerichtet, sich mit den Leistungserbringern tatsächlich
partnerschaftlich darüber zu verständigen, was ist Leistungsinhalt, wie soll die
Leistungsqualität aussehen und wie kommen wir dann wirklich von einer fundierten Leistungsvereinbarung
zu einer angemessenen Vergütungsvereinbarung. Damit, und das
behaupte ich jetzt so schlicht, sind unsere Verhandlungspartner in der Verwaltung derzeit
überfordert. Und deshalb ziehen sie sich immer mehr auf Formen hoheitlichen Verwaltungshandelns
zurück, indem sie versuchen, im Grunde Richtlinien für die Finanzierung
von BSHG-Leistungen herauszugeben und so einseitig zu definieren, wie die maximale
Pauschale aussieht. Dann hat der Träger nur noch die Möglichkeit, diese Vereinbarung
zu unterschreiben oder sie nicht zu unterschreiben. Er hat keine Wahl, wenn es
dann kein Organ gibt, das dann noch schlichten kann. Natürlich sind wir im Fachausschuss
Sozialhilfe des überörtlichen Sozialhilfeträgers beteiligt. Zu diesem Thema reden
die Leistungserbringer in Baden-Württemberg mit einer Stimme, was sonst auch nicht
immer der Fall ist, aber es hat keine Auswirkungen, weil die Landräte, die in der Verbandsversammlung
gemeinsam mit der Verwaltung entscheiden, natürlich unter Kostengesichtspunkten
entscheiden und hier nicht die Umlage für den überörtlichen Sozialhilfeträger
erhöht haben wollen.
95

Das sind ganz einfache Mechanismen, die dazu führen. Ich glaube gar nicht, dass es
Unwilligkeit ist. Sondern es ist einfach die Tatsache, dass die Ressourcen begrenzt sind.
Die sind sowohl bei den überörtlichen Sozialhilfeträgern, als auch bei den Pflegekassen
begrenzt und sie sind natürlich auch auf unserer Seite, in unseren Einrichtungen begrenzt.
Es muss ein Ausgleich zwischen diesen unterschiedlichen Interessen gefunden
werden und es muss auch eine Schlichtungsmöglichkeit geben, wenn das Vereinbarungsprinzip
in diesem Sinne nicht funktioniert. In Teilen funktioniert es, da gebe ich Ihnen
Recht, und ich nenne dafür auch das Beispiel der Jugendhilfe. Aber wo es nicht
funktioniert und es keine Verständigung gibt, da brauchen wir Schlichtungsregelungen
und die hat der Gesetzgeber mit der Schiedsstelle geschaffen, die es im SGB XI gibt. Im
BSHG haben wir das Problem, dass die Schiedsstelle nur über die Vergütungsvereinbarung
entscheiden kann. Kommt eine Leistungsvereinbarung nicht zu Stande, gibt es
nicht die Möglichkeit, sich an die Schiedsstelle zu wenden. Über das Personal wird aber
in der Leistungsvereinbarung entschieden. Damit haben wir an dieser Stelle einen unauflösbaren
Konflikt.
Knut Lehmann
Zwei kurze Bemerkungen. Es ist ganz klar, die Mittel sind begrenzt und ich finde, dass
es eine Akzeptanz darüber geben muss, dass so etwas wie ein Budget da ist. Ich finde,
man kann nicht sagen, angemessen heißt, der andere muss alles bezahlen, was wir für
angemessen halten, denn das, was die Leistungserbringerseite für angemessen hält, ist
ja selber fragwürdig. Da haben wir im Gesundheitssystem unendlich viele Beispiele. Von
daher denke ich, dass diese gegenseitige Akzeptanz, dass wir bei begrenzten Mitteln
gemeinsam darüber diskutieren, wie wir sie optimal ausgeben, auf der Leistungserbringerseite
nicht immer vorhanden ist.
Die zweite Bemerkung ist die Frage, wie Sie die Verwaltung dann beschreiben, da gibt
es auch eine umgekehrte Perspektive. Es ist immer die Frage, wie erlebt die Verwaltung
die Leistungserbringerseite und insofern machen Sie es sich ganz einfach und Sie spielen
auf ein Vorurteil an, das wir im Moment haben und das ja auch in der Öffentlichkeit
heftig diskutiert wird. Ich glaube nicht, dass das sehr hilfreich ist. Ich verstehe Ihre Kritik.
Das ist auch für die Verwaltung ein Umlernprozess, aber umgekehrt ist es auch so, dass
ihr Definitionsmonopol, das Sie faktisch haben, eigentlich konterkariert werden müsste
durch eine Fachlichkeit auch auf der Seite der Verwaltung, damit wir zu einem angemessenen
Miteinander kommen.
Und ob Sie drittens immer die Interessen der Betroffenen vertreten oder die Interessen
der Einrichtungsträger, das möchte ich gerne auch noch mal diskutiert haben. Insofern
ist mir die Art der Leistungserbringung ihrer institutionellen Organisationsform selber
fragwürdig. Auch das müsste man mit diskutieren.
Dr. Jan Schröder
Herr Dr. Schulte, Sie wollten, glaube, ich in eine andere Richtung. Es ging noch mal um
die Höhe und Qualität persönlichen Budgets in der Pflegeversicherung.
96

Dr. Bernd Schulte
Zunächst noch einmal zur Pflegeversicherung. Die Leistungshöhe, da stimme ich Ihnen
zu, die halte ich auch für unzureichend. Vor allen Dingen halte ich die Pflegestufe III für
problematisch, weil dann immer noch Menschen auf die Sozialhilfe angewiesen sind,
ebenso die Vernachlässigung von psychischen Beeinträchtigungen, die auf der Pflegestufe
I nicht adäquat berücksichtigt werden. Das weiß ich alles. Ich habe einen Sohn,
der als Zivi in der Pflege gearbeitet hat, ich kann allein von daher zur Genüge erzählen,
welche Mängel dieses Gesetz hat. Aber man muss dem Gesetzgeber auch zwei Dinge
zu Gute halten: Zunächst einmal hat er sich auf ein neues Feld begeben. Da ist es immer
so, dass man später nachreparieren muss. Das kann man im vorhinein nicht alles
wissen. Das zweite war, dass die Sache auf der Kippe stand. Und es durfte nur ein Versicherungsbeitrag
von 1,7 % herauskommen, sonst wäre die Pflegeversicherung gescheitert.
Und nur weil es so auf der Kippe stand, muss man das, was gemacht worden
ist, auch von der Leistungshöhe her akzeptieren. Man muss in diesem Falle an sich für
das dankbar sein, was dort als Fortschritt für das Sozialsystem insgesamt erreicht worden
ist. Eines habe ich bereits erwähnt, nämlich die Einbeziehung der Pflegepersonen in
die soziale Sicherung. Ein zweiter Punkt ist, dass das unabhängige Budget eben auch
partiell verwirklicht worden ist, sozusagen innerhalb der deutschen Tradition, ohne dass
man jetzt diesbezüglich ins Ausland gucken musste und geguckt hat. Das halte ich für
eine ganz wichtige Sache. Und die dritte Sache ist, dass auch die Qualitätsdiskussion in
diesem Bereich in einer ganz anderen Weise angestoßen worden ist.
Und jetzt noch eine zweite Bemerkung: Ich habe mich vorhin etwas über das Ergebnis
der Arbeitsgruppe II gewundert, die gesagt hat, wir brauchen kein Altenhilfegesetz. Ich
bin in dem Punkte dezidiert anderer Meinung. Wir brauchen kein Altenhilfegesetz in dem
Sinne, dass wir jetzt irgendwelche neuen Leistungen einführen oder Modi der Leistungsfestsetzung
bestimmen. Da stimme ich mit Herrn Gitschmann voll überein, das soll in
den Strukturen gemacht werden, die wir jetzt entwickelt haben, und die bisher auch
noch nicht ausgereift und ausprobiert sind. Aber wenn man mit dem, was ich als kooperativen
Sozialstaat bezeichnet habe, ernst machen will, dann müssen wir im Altenhilfebereich
ähnliche Strukturen haben wie im Bereich des KJHG. Das heißt, wir müssen
auch eine Vorschrift haben, in der steht, welche Ziele der Altenhilfe heute bestehen und
mit welchen Instrumenten und mit welchen Steuerungsmitteln usw. das erreicht werden
soll.
Wir haben in unserem Sozialstaat ein Element, was gestern noch nicht so präzis zum
Ausdruck kam, und das ist das gegliederte System. Wenn ich polemisch wäre, würde
ich sagen, das „zergliederte“ System der sozialen Sicherung. Das führt unter anderem
zu folgender Situation: Ein alter Mensch wird pflegebedürftig und kommt heute aus dem
Krankenhaus in eine Pflegeeinrichtung. Sie können nach Frankfurt gehen, eine hoch
entwickelte Stadt, und es ist keiner in der Lage, ihnen auf Knopfdruck zu sagen, welche
Pflegeplätze in welchen Einrichtungen unter welchen Konditionen zu welchen Preisen
und mit welcher Ausstattung heute zur Verfügung stehen, wenn sie gebraucht werden.
Das ist eine ganz simple Sache der Koordinierung, aber eine solche Koordinierung der
Altenpolitik und der Altenhilfepolitik gibt es zur Zeit nicht. Und das kann man auch nicht
allein freiwillig machen. Wir kennen das baden-württembergische Modell, da ist das mit
guten Ergebnissen erprobt worden. Aber ich meine, das dass zentral geregelt werden
97

muss. Auf Freiwilligkeit kann man sich da nicht verlassen. Und um diese Transparenz
der Altenhilfestrukturen herzustellen brauchen wir ein solches Orientierungsgesetz, kein
Leistungsgesetz. Es sollen also nicht neue Leistungen eingeführt werden, sondern es
soll ein Orientierungsgesetz in ähnlicher Weise wie das KJHG sein. Dort werden dann
die Rollen der einzelnen Beteiligten, Leistungserbringer, Leistungsträger, Kommunen,
Bund, Länder, beschrieben. Dort wird die Verantwortung des Bundes für die Formulierung
von Zielen festgeschrieben. Und dort wird dann auch vorgesehen, dass es für die
Einzelnen irgendeine Stelle geben muss, an die sie sich wenden können und die die
Verantwortung dafür trägt, dass der Einzelne die Informationen und Beratungen bekommt,
die er braucht. Insofern bin ich ein großer Anhänger von Herrn Ziller aus dem
hessischen Sozialministerium, der der erste war, der ein Altenhilfegesetz gefordert hat.
Ich glaube, ich bin der zweite gewesen. Deswegen habe ich mich gefreut, dass Frau
Bergmann auf einer Podiumsdiskussion im Dezember 1999 in Dortmund gesagt hat,
dass sie in dieser Legislaturperiode das Altenhilfegesetz nicht schafft, dass sie aber fest
vor hat, das Altenhilfegesetz in der nächsten Saison auf den Parcours zu bringen. Jedenfalls
hat sie es seinerzeit versprochen und ich halte es für zentral wichtig.
Dr. Jan Schröder
Von links kommt Druck auf mich zu, wir mögen hier den Dialog zwischen Finanziers und
Leistungserbringern fortführen. Das möchte ich aber nicht. Herr Dr. Schulte, mir fiel auf,
als Sie jetzt über das Altenhilfestrukturgesetz redeten, in einem solchen Gesetz müsste
geklärt werden, wer da mit wem - die Kommunen mit den Leistungserbringern usw. -
Ziele aushandelt. Die Leistungsberechtigten tauchen irgendwie nur am Rande auf. Meine
Frage an Sie, Frau Reitsma. Was mich gestern beeindruckt hat ist, dass in dem Leistungskatalog,
der aus den persönlichen Budgets finanziert wird, auch so etwas wie aktivierende
Momente benannt wurden. Das steht bei uns plakativ irgendwo im SGB XI und
es findet sich hinten in dem, was finanziert wird, kaum wieder. (...) Welche Rolle haben
die Patientenvereinigungen bei der Entwicklung von Zielen und für die ganze Gesetzgebung
gespielt, die am Schluss ins persönliche Budget mündete?
Liesbeth Reitsma
Ich denke, dass die Patientenvereinigungen in Holland das Feuer angezündet haben
und auch die Wünsche eingebracht haben. Ich habe es gestern schon gesagt, dass wir
am Anfang vor 15 Jahren mit 15 Personen unsere Not geklagt haben. Ich war vier Jahre
gelähmt, habe in einem Rehabilitationszentrum gewohnt und habe „da viel mit dem Personal
gemacht“ und gefragt, „warum tun sie das, was sie tun“. „Weswegen tun sie das,
auf diese Art?“ Ich interessierte mich dafür, weil das mein Beruf war. Das war der Punkt
für mich, um zu sehen, wie veraltet das Gesundheitssystem im Moment ist, und zu fragen:
Wie kann man das ändern?“ Mit 15 Personen habe ich das besprochen. Ich war
dann wieder zu Hause, aber noch ziemlich gelähmt und habe das in verschiedener Art
zu den entsprechenden Behinderungen und Krankheiten besprochen. Und habe dann
später auch gesagt, wir können doch weiter über die Situation klagen, aber wir müssen
auch einen Plan machen. Das ist dann weiter ausgeübt worden. Wir haben dann erst
einmal gekuckt, mit welche Patientenorganisationen wir dieses Problem besprechen
können, weil auch die Patientenorganisationen in dem Moment auch nicht so gut organisiert
waren.
98

Im Moment sind die Patientenorganisationen wie auch die Dachorganisation sowohl in
der Provinz als auch in den Städteteilen ganz gut organisiert und benutzen alle ihre
Möglichkeiten, um mit den Gemeinden und der Provinz zu sprechen. Die Beschlüsse
von dort müssen mit dem Patientenverein besprochen werden. Wenn die ihre Zustimmung
nicht geben, dann kommt das nicht durch. Das ist im Moment die Regel. Und das
ist auch im Moment mit dem Ministerium so abgesprochen.
Ich glaube, dass dazu hier in Deutschland noch etwas fehlt. Auch, weil es wirklich erstaunlich
ist, dass hier niemand von den Patientenvereinen anwesend ist. Ich habe
Herrn Schröder gefragt, ob die eingeladen sind, ich verstehe das nicht. Und die Seniorenparteien
sind auch nicht hier. Die haben dabei doch eine wichtige Rolle zu spielen,
auch demografisch gesehen für die Zukunft. Wenn wir in Holland sehen, dass bis 2040
so eine große Menge Leute älter und älter werden und auch eine Menge an Pflege
brauchen, dann glaube ich nicht, dass die nicht in der Lage sind, um das zu besprechen
und auch ihre Rolle zu spielen. Wir sollten auf europäischer Ebene versuchen, eine
bessere Zusammenarbeit zu finden, auch in Deutschland, aber das ist nur ein Umweg.
Ich denke, dass auch Sie die Verantwortung haben, auch Repräsentanten aus den Patientenvereinigungen
mitzunehmen und denen zu sagen, lasst uns das zusammen machen.
Es ist nicht gut, dass Sie entscheiden, wie die Zukunft der personengebundenen
Budgets aussieht, unabhängig davon, wie gut ihre Meinung dazu ist. Ich glaube, dass
Sie überzeugt sind, dass es gut geht. Ich finde es nicht gut, dass das nicht zusammen
gedacht wird.
Dr. Bernd Schulte
Eine Bemerkung zu dem niederländischen Engagement. Ich würde sagen, dass ein persönliches
Budget auf die Weise wie in den Niederlanden in Deutschland nicht zu Stande
kommen kann. Und zwar deshalb nicht, weil wir diese Strukturen, die dort vorhanden
sind, nämlich diese Patients Organisations, wie es im Englischen heißt, einfach
schlichtweg nicht haben. Und warum haben wir sie nicht? Einer der Gründe, die ich dafür
namhaft machen würde, ist, dass dieses Potenzial, was dort in Lobbyismus mündet, -
ähnlich in Schweden und im Vereinigten Königreich -, bei uns sehr stark von den großen
Wohlfahrtsverbänden absorbiert wird. Genauso, wie die anderen Länder solche Wohlfahrtsverbände
wie wir nicht haben, mit dieser Zahl von Freiwilligen, haben wir sozusagen
dieses freie Potenzial nicht, weil die Leute, die bei ihnen in den Patientenverbänden
sitzen, bei uns zum Teil in den Wohlfahrtsverbänden sitzen. Dann sagen natürlich die
Wohlfahrtsverbände, wir nehmen diese Lobbyfunktion auch wahr. Und das tun sie auch.
Aber sie machen das natürlich nicht 100-prozentig, sondern sie sind gleichzeitig Leistungserbringer,
zum Teil Leistungsträger, sie sind also politische Lobbyisten für ihre Organisation,
sie sind auch Arbeitgeber für ihr Personal. Das sind Rollenkonflikte, die es
ausschließen, würde ich dezidiert sagen, dass man so effektiv lobbyistisch wirken kann
wie in Holland oder im Vereinigten Königreich.
Eine zweite Bemerkung möchte ich zum Verbraucherschutz machen, das klang heute
Morgen mal an. Dort gibt es ein ähnliches Problem. Der Verbraucherschutz ist bei uns
auch sehr schwach entwickelt. Ich bin im letzten Jahr in London gewesen beim dortigen
Consumer Council. Dort sind allein 12 Personen nur mit dem Vergleich von medizinischen
und sozialen Leistungen beschäftigt. Das ist auch ein Phänomen, was wir bei uns
99

so nicht haben und was wir so schnell auch nicht heranziehen können. Deshalb meine
ich, wir müssen gerade aus den Niederlanden lernen, dass wir lernen müssen, die selben
Ergebnisse mit unseren Mitteln zu erzielen, nämlich etwa in Anknüpfung an die
Pflegeversicherung oder in Anknüpfung an das BSHG, welches an sich auch ein hervorragendes
Gesetz ist. Wie gestern Herr Blanke sagte, müssen wir uns stärker zur Dienstleistung
hin entwickeln. Dabei fiel mir der § 8 BSHG ein. Da steht drin, Ende der 50er
Jahre formuliert, erst Dienstleistung, dann Sachleistung, dann Geldleistung. Also lehrt
insofern der Rechtsvergleich auch sich auf das Eigene zurückzubesinnen. Das gilt auch
für Ministerpräsidenten: die brauchen nicht nach Wisconsin fahren, sondern sollen in
den nächsten Wahlkreis gehen. Denn wenn ich weiß, dass in Deutschland beispielsweise
ein Rechtsanspruch eines jeden auf das soziale Existenzminimum besteht, verfassungsrechtlich
abgesichert, dann muss ich jedem, auch wenn er nicht arbeiten will, etwas
zu essen geben und kann ihn nicht verhungern lassen, wie es in den USA der Fall
sein kann. Insofern zeigt auch dieses Beispiel die Begrenztheit des Vergleichs und lehrt,
dass man zwar reisen soll, aber dann sozusagen sehen kann, durch das Reisen lernt,
wie die Verhältnisse zu Hause sind. Durch die Niederlande lernen wir, was wir hier haben
und dann muss man schauen, wie man mit unserem Instrumentarium ein ähnliches
Ergebnis erzielen kann.
Dr. Jan Schröder
Ich habe einige Meldungen.
Herr ...
Zum Problem der Beteiligung der Betroffenen. Ich finde, es ist auch kein Zufall, dass
eine holländische Vertreterin hier sitzt und die Betroffenen vertritt. Und ich denke mir, wir
müssen zum Ersten feststellen, dass wir mit unserem System, in dem nur Profis über
Menschen philosophieren, ein Wohlfahrtssystem der Bevormundung und der Entmündigung
in Deutschland geschaffen haben und jetzt völlig erstaunt sind, nachdem wir mit
unserem System den Menschen entmündigt haben, warum sie hier nicht sitzen und den
Mund auftun. Das ist eine Situation, die ist typisch deutsch. Die ist obrigkeitsstaatlich
geprägt und wir müssen dort umlenken. Wenn es diese Strukturen nicht gibt und wenn
Ihre These, Herr Schulte, wirklich stimmt, dass die Träger der Wohlfahrtspflege, ich sage
immer provozierend die Wohlfahrtsmafia, eine solche Entwicklung verhindert, dann
muss man die Wohlfahrtsverbände abschaffen. Ich sage das auch sehr deutlich, sehr
pointiert und auch sehr provozierend. Ich denke, die Bundespolitik ist eigentlich aufgefordert,
diese Struktur die wir brauchen herzustellen. Neben den öffentlichen und freien
Träger brauchen wir einen dritten Part, der uns hilft, aus der Sackgasse heraus zu
kommen. Das sind die betroffenen Menschen, für die wir Leistung zu erbringen haben,
sowohl als öffentliche als auch als freie Träger. Und dann müssen wir diese Selbsthilfestruktur
schaffen und fördern. Sie hatten gestern gesagt, Sie waren in Amerika und haben
sich diese Bewegung „Independent Living“ angesehen, haben sich die zum Vorbild
genommen. Es gibt ja auch bei uns Beispiele, das Selbsthilfezentrum in München, es
gibt Empowerment-Ansätze und ich finde, es ist eine Herausforderung an den Bund und
an die Länder, diese Struktur zu schaffen. Zu schaffen, dass die betroffenen Menschen
aus der Entmündigung herausgeführt werden und tatsächlich durch Selbsthilfe, Förderung
und Selbsthilfeverbände dazu kommen, mitzumachen und uns, die wir Profis sind,
100

endlich zu sagen, was wirklich notwendig ist und wohin wir unser professionelles Handeln
ausrichten sollen.
Knut Lehmann
Eine kurze Bemerkung zu Ihnen. Das, was Sie beschreiben, die bundesdeutsche Wirklichkeit,
stimmt so überhaupt nicht. Natürlich haben wir eine ganz starke und vielfältige
Selbsthilfebewegung. Und alle Forschungen, die das in der Bundesrepublik untersucht
haben, weisen nach, dass rund ein Drittel der erwachsenen Bevölkerung ehrenamtlich
und selbsthilfemässig tätig ist. Wenn auch in unterschiedlichen Formen. Die Kritik an
dem System der freien Wohlfahrtspflege besteht völlig zu Recht, aber ich finde, Sie
zeichnen ein Zerrbild. So ist die Realität in der Bundesrepublik nicht, wie Sie es beschreiben.
Das war aber nicht mein Grund, mich zu melden. Sondern ich habe einen anderen
Punkt. Ich bemerke hier immer so eine implizite Staatskritik. Man muss auch überlegen,
dass die Selbstbestimmung bestimmter infrastruktureller und gesellschaftlicher Voraussetzungen
bedarf, die nur die Politik selber herstellen kann. Wenn Herr Schulte ein Altenhilfegesetz
fordert, dann fordert er staatliches Handeln. Insofern müssen wir noch
mal genau überlegen, ob wir nicht ein bisschen das Kind mit dem Bad ausschütten,
wenn wir so diskutieren, wie es implizit manchmal formuliert wird. Alleine die Selbstbestimmung
wird nicht greifen, wenn wir nicht die zivilisatorischen Voraussetzungen dafür
schaffen, dass für Menschen, die sich auf dem Markt und in der normalen Gesellschaft
nicht in der Weise durchsetzen können, sozusagen infrastrukturelle Voraussetzungen
geboten werden, damit sie sich artikulieren können, soweit es ihnen noch möglich ist.
Ich finde das ist ein wichtiger Punkt. Das sollten wir berücksichtigen. Denn je mehr wir
bisher staatliche Leistungen für behinderte oder andere schwierige oder benachteiligte
Gruppen vergesellschaften, desto mehr kommt die Politik in eine Gewährleistungsfunktion
im Sinne der Vorgabe, aber auch des Controlling. Ich denke das sollte man fairer
Weise mit diskutieren. Das haben Sie in den Niederlanden auch und wenn ich in die
Drogenpolitik gucke und wie sich das in Amsterdam verändert hat, dann gibt es auf einmal
dort eine relativ starke Gewährleistungsfunktion, eine rigide Ordnungsfunktion, weil
man sagt, ganz bestimmte Zustände können wir nicht zulassen, ohne dass nicht andere
nachhaltig beeinträchtigt werden. Und wir haben für die Autos einen TÜV. Und wir müssen,
wenn wir solche Selbstbestimmung zulassen, für die Leistungserbringer irgendeine
Art von gesellschaftlicher Kontrolle mit positiven und negativen Sanktionsmöglichkeiten
schaffen. Und das geht nur dann, wenn die Politik das auch macht und auch durchsetzt.
Herr ...
Ich versuche, mich ganz dicht an dem zu halten, was bis jetzt diskutiert wurde. Es freut
mich sehr, dass ein Schwerpunkt die Beobachtung dieses Verhandlungssystems ist,
etwa §§ 93 ff BSHG. Also, ein System, das gerade versucht, zu entstaatlichen und eine
gerechte Regelung zu finden. Wir hatten eine kleine Kontroverse hier im Podium zur
Wirksamkeit des 93er Systems. Was mir auffällt ist, dass das 93er System sich sehr
geheim abspielt. Man erfährt gar nicht, wie die Verhandlungen sind. Das scheint mir ein
Demokratiemangel zu sein. Und das zweite, was hier angesprochen worden ist, betrifft
die Rolle der Wohlfahrtsverbände, die eben doch eine Doppelrolle haben und die Frage
101

ist, ob sie sie durchhalten können. Sie sind Anbieter, Mitkonkurrenten und sie sind Repräsentanten
öffentlicher Interessen. Das ist wirklich ein Problem. Herr Schulte hat uns
schon einen schönen Hinweis gegeben, lassen Sie uns die Verbände nicht abschaffen,
aber überlegen, wie man diese Rollendiffusion etwas auseinander bringen kann.
Dr. Jan Schröder
Herr Gitschmann, Sie sind nervös geworden, als es um die Beteiligung ging, hatte ich
den Eindruck?
Dr. Peter Gitschmann
Nun hat es Herr Lehmann schon gesagt. Das war wirklich etwas holzschnittartig, Entmündigung
als eine Diagnose oder es gibt alle diese Strukturen gar nicht, um Herrn
Schulte noch mal zu verkürzen. Ich wollte einfach unterstreichen, ich finde durchaus,
dass hier Staat und Gesetzgeber auf dem richtigen Weg sind. Ich wollte noch einmal
auf das SGB IX hinweisen, in dem a) eine Selbsthilfeförderungsverpflichtung verankert
ist zu Lasten der Rehabilitationsträger, das ist sicherlich ein sinnvoller Schritt. Und b) an
ganz vielen Stellen, wo eben auch etwas auszuhandeln, etwas noch zu gestalten, verpflichtende
Beteiligung der Interessenvertretungen behinderter Menschen vom Gesetzgeber
vorgesehen ist. Das ist der richtige Weg. Dieses wäre vielleicht auch im Kontext
der Gesetzgebung zum § 93, um auf den Vorredner einzugehen, noch etwas präziser
sinnvoll gewesen. Dann hätten wir vielleicht diesbezüglich auch mehr Transparenz als
das tatsächlich der Fall ist. Ich wollte ansonsten nur noch darauf hinweisen: Unser Modellkonzept
„Persönliche Budgets“ in Hamburg haben wir gemeinsam mit den Interessenvertretungen
der behinderten Menschen entwickelt. Es ist ein gemeinsames konsensuales
Konzept, was von diesen Gruppen mitgetragen wird, von „Autonom Leben“, von
der Landesarbeitsgemeinschaft für Behinderte, von den Elterninitiativen vor allem. In
dieser Konzeptdiskussion waren die Wohlfahrtsverbände nicht beteiligt. Sondern wir
haben das in dieser Partnerschaft entwickelt und auch schriftlich miteinander vereinbart
wie wir es machen wollen. Und für die Öffentlichkeitsarbeit, um die Budgets dann auch
anzubahnen, ist eine Kooperation mit People First verabredet, damit es auch wirklich
transportiert und ein Stück weit realisiert werden kann. Ich denke so kann es gehen und
so sollte es auch gehen.
Liesbeth Reitsma
Ich finde es gut, dass Sie sich so viel Mühe machen, um das Problem zu lösen und dass
Sie auch schauen, wie es in anderen Ländern geht. Was ich meinte, ist, dass Leute, die
aus ihrem täglichen Leben selbst die Erfahrung haben, versorgungsabhängig zu sein
und die wissen, welche Probleme es für die Familie gibt, ein krankes Kind zu haben,
einen geistig behinderten Ehemann zu haben oder einen Senioren, dass diese Menschen
einbezogen werden sollen. Und da man sehr große Probleme in der Zukunft erwarten
kann, denke ich, dass es wichtig ist, dass Sie einen Plan machen, wie Sie die
Leute gut versorgen können. Für die Zukunft denke ich, dass es wichtig ist, dass Sie im
Ministerium oder in anderen Organisationen - ich kenne das System in Deutschland natürlich
nicht so gut - versuchen, soviel wie möglich und auf jeder Stufe Leute einzubeziehen,
die die Probleme kennen und die direkt damit beschäftigt sind. In Holland hat
102

das Ministerium auch den Patientenvereinigungen Geld zukommen lassen, um zu erreichen,
dass wir in der Lage waren, die Patienten auch zu trainieren, um sich zu beteiligen
und mitzudenken. Das ist natürlich wichtig. Wenn man kein Geld hat, um eine Versammlung
zu organisieren, dann gelingt es natürlich auch nicht. Man muss etwas haben, um
das Ergebnis zu unterstützen.
Dr. Jan Schröder
Frau Baehrens, wie geht es jetzt Ihnen als Trägervertreterin. Von der einen Seite werden
hier staatlich finanzierte und unterstützte Patientenvereinigungen gefordert, ich gehe
jetzt nicht auf die Abschaffung der Wohlfahrtsverbände ein, von der anderen Seite
wird kooperative Verhandlungskultur von jemandem eingefordert, der, überspitzt ausgedrückt,
nach Ihrer Aussage noch gar nicht in der Lage ist zu verhandeln. Wir haben gestern
im Pausengespräch darüber gesprochen. Es wird zunächst in der Verwaltung Sozialingenieure
geben müssen, was immer das ist. Wenn ich das sehe und dann kommen
Diskussionen wie im Rahmen des Qualitätssicherungsgesetzes, Verwandte in Heimbeiräte.
Wie gehen Sie als Wohlfahrtsverbände damit um? Öffnen Sie sich? Wo geht es
lang?
Heike Baehrens
Ich traue mir fast nicht mehr zu sagen, dass wir uns da auch engagieren. Denn es entsteht
in so einer Diskussion immer der Eindruck, dass sind so schreckliche Apparate,
die im Grunde eigentlich die Innovation aufhalten. Dabei ist mein Eindruck von innen
eigentlich der, dass wir genau diejenigen sind, die diese Innovation an vielen Stellen
betreiben. Ich will nur ein Beispiel sagen. Wir haben die Situation, jedenfalls in den stationären
Pflegeeinrichtungen, dass der Anteil der dementen Bewohnerschaft bei nachgewiesen
50 bis 80 Prozent ist. Nun machen Sie mal in so einem Heim einen Heimbeirat.
Das ist eine schwierige Aufgabe. Dann müssen Sie Lösungen finden, die eben nicht
nur danach gucken, wie finde ich noch diesen einen oder diese drei aus der Einrichtung,
die vielleicht noch in der Lage und willens sind, mitzudenken und mitzubegleiten, sondern
dann versuchen wir natürlich Formen zu entwickeln, die das erweitern, indem wir
Kreisseniorenräte einbeziehen, indem wir mit Seniorenvereinigungen zusammenarbeiten
und so versuchen, einen funktionierenden Heimbeirat zu Stande zu bringen. So machen
wir beispielsweise als Diakonisches Werk ein Projekt mit mehreren Einrichtungen,
um hierfür Modelle und neue Formen zu schaffen, um eben wirklich dieses Mitdenken
und Mitbestimmen zu ermöglichen.
Wir wehren es nicht ab, sondern wir fördern es. Wir wollen es, weil wir wissen, dass wir
darauf angewiesen sind und weil es vor allem auch das Interesse unserer Einrichtung
ist, dem einzelnen Menschen gerecht zu werden. Diese Unterstellungen, die hier
manchmal mitschwingen, wenn über Einrichtungen gesprochen wird, die sind schon
schmerzhaft. Also, insbesondere im Blick auf Träger, die sich als kirchlich gebundene
Träger der Wohlfahrtspflege verstehen, die natürlich ihre Wurzeln haben, die eigentlich
davon ausgehen, dass man versucht, wirklich das ein Stück nachzuleben, was Jesus
mal vorgelebt hat. Der ist nicht hingegangen und hat den Leuten irgendeine Hilfe aufgedrückt,
sondern der ist hingegangen und hat gefragt: Was willst Du von mir? Was willst
Du, was ich Dir tue, was genau? Das ist der Ansatz, den wir im Grund verfolgen. Unser
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Sozialstaat hat ja eine lange Tradition und Geschichte und ist in dieser Form, wie er
heute da ist, dadurch entstanden, dass immer wieder einzelne Menschen Initiativen ergriffen
haben und Dinge angepackt haben. Das fing in der Diakonie vor über 125 Jahren
an. Ich muss immer mal wieder zu Jubiläen unserer Einrichtungen, 100 Jahre, manchmal
sogar 150 Jahre. Und wenn Sie gucken, wo die Ursprünge waren, die Ursprünge
waren immer so etwas, was Frau Reitsma hier geschildert hat, dass nämlich einzelne
Menschen die Not gesehen und dafür Hilfeformen entwickelt haben. Und dieses ist immer
weiter entwickelt worden. Und in unserem deutschen Sozialstaat ist es so, dass wir
immer wieder versucht haben, die Dinge zu ordnen und in Spuren zu lenken. So hat einerseits
der Staat an verschiedenen Stellen eingegriffen und andererseits ist so die
Wohlfahrtspflege entstanden. Aber wer sich heute hinstellt und sagt, die Wohlfahrtspflege
muss abgeschafft werden, der ist, glaube ich, ein Stück neben der Realität. Ich will
an dieser Stelle nur erwähnen, dass wir da auch eine wirtschaftliche und eine gesamtgesellschaftliche
Verantwortung haben. Ich stehe hier für einen Verband, bei dem es
immerhin um 28.000 Arbeitsplätze geht. Jetzt kann man natürlich sagen, wofür brauchen
wir euch denn. Aber glauben Sie das denn wirklich, dass das realistisch ist? Ich
bin Ihnen, Herr Lehmann, sehr dankbar für Ihren Einwand, den Sie gleich gemacht haben.
Ich möchte noch einen Gedanken aufgreifen. Herr Blanke hat gestern etwas ganz Wichtiges
gesagt. Erstens, was die Notwendigkeit der Kooperation angeht. Wir verändern die
Dinge nur in Kooperation und in demokratischen Aushandlungsprozessen. Und deshalb
ist es notwendig, was er gesagt hat, dass wir im Grunde eine Demokratiereform brauchen.
Da will ich die Wohlfahrtsverbände ausdrücklich einbeziehen. Wir brauchen tatsächlich
wieder einen Demokratisierungsprozess in unserer Gesellschaft. Denn das eigentliche
Problem ist, dass immer mehr Menschen denken, sie brauchen da gar nicht
mehr mitreden und gar nicht mehr mitwirken und auch ihre eigenen Rechte gar nicht
mehr umsetzen. Man denkt, man hat ja die Pflegeversicherung und man hat jene Versicherung
und da zahlt die Sozialhilfe. Und es geht unter, dass wir im Grunde dieses bürgerschaftliche
Mitdenken und Mitwirken brauchen, um Innovationsprozesse in dem Sinne,
wie sie hier andiskutiert worden sind, einleiten zu können. Das wünsche ich mir tatsächlich
auch für unsere Wohlfahrtsverbände. Und da ist es richtig, was vorhin angesprochen
worden ist, dass wir tatsächlich eine Rollendiffusion haben, an der wir dringend
arbeiten müssen. Gerade heute Morgen beim Frühstück habe ich mit Herrn Briel
vom deutschen Caritasverband genau über dieses Thema gesprochen, weil wir beide
dort ein riesiges Problem empfinden. Wir lassen uns da gerne auf die Diskussion mit
anderen Partnern ein, um etwas zu verändern und weiter zu entwickeln. Aber bitte nicht
unter der Überschrift, „Wohlfahrtspflege ade“. Denn das halte ich für fatalistisch.
Dr. Jan Schröder
Als Leiter einer Podiumsdiskussion freut man sich immer, wenn es heftig zugeht. Aber
dem möchte ich mich anschließen, auch um am Schluss nicht den Dissens stehen lassen.
Wir werden um die richtigen Lösungen ringen müssen. Ich habe Ihre Meldung, Herr
Dr. Schneider, auch in diese Richtung verstanden.
104

Dr. Gerd Schneider
Ich hätte einen Verfahrensvorschlag. Es kommen ja die alten Grabenkämpfe wieder
hoch. Ich erinnere an die erste Tagung, von der gibt es eine Tagungsdokumentation. Es
gab damals einen Vortrag: Krieg zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern. Da
ist das alles eigentlich beschrieben. Ich stelle fest, wir sitzen alle immer noch in den
Schützengräben wie damals. Das Thema der Podiumsdiskussion lautet „Chancen und
Grenzen der Selbststeuerung“. Ich bitte, darauf zurückzukommen.
Wilfried Nodes
Ich wollte eigentlich nur einige kleine Aspekte einbringen. Ich glaube, dass diese ganze
Frage der Partizipation nicht so einfach ist. Ich will sagen, die kann man nicht einfach
herbeireden. Wir haben in Deutschland eine andere Kultur. Nur drei Prozent der Ehrenamtlichen
sind im sozialen Bereich tätig. Wir müssen einfach sehen, dass nicht alle in
der Lage sind, sachgerecht zu partizipieren, weil die Strukturen eben andere sind. Sie
haben eben gerade das Beispiel des Altenheimes genannt. Wir haben auf der anderen
Seite natürlich systemische Bedingtheiten der Wohlfahrtsverbände und eine Verdoppelung
ihres Auftrages. Ich denke, wir brauchen eine ganz andere Kultur und wir müssen
einen langen Prozess gehen und in diesem Prozess auch überlegen, welche anderen
Formen von Empowerment sind außerhalb vorhandener Hilfestrukturen und Hilfeorganisationen
möglich. In diesem Rahmen braucht dieser Staat auch eine Auskunft zu der
Frage, wie viel Sozialstaat können wir uns eigentlich leisten? Also, ein „demokratisches
satt und sauber“ bleibt ein „satt und sauber“ im Altenheimbereich. Es bedarf ganz anderer
Ressourcen und das ist nicht über Aushandlung zu regeln. Das ist nur über politische
Lösungen zu regeln und über die grundsätzliche Wertefrage in dieser Gesellschaft.
Dr. Jan Schröder
Ich möchte die Aussage von Herrn Dr. Schneider aufgreifen, die Grenzen der Selbststeuerung.
Herr Dr. Schulte, in unserem Vorgespräch haben Sie mir einen Schrecken
eingejagt. Sie erzählten, dass auf einer Ebene, die bislang noch gar nicht diskutiert wurde,
nämlich auf der europäischen Ebene, Indikatoren entwickelt werden, an denen die
Qualität der Sozialsysteme europaweit nicht nur landesvergleichend betrachtet werden,
sondern auch, wenn ich das richtig verstanden habe, zum Maßstab staatlichen Handelns
werden soll. Spielt dort Selbststeuerung als Qualitätsmerkmal von Sozialsystemen
eine Rolle oder wird dort staatlicher Dirigismus über Benchmarking vorbereitet?
Dr. Bernd Schulte
Eine kleine Vorbemerkung: Sie haben zu Recht angemerkt, dass wir über Selbststeuerung
reden und über Steuerung. Ich würde nur gerne in Erinnerung zurückrufen, dass
die Selbststeuerung oder auch die Steuerung durch Dritte sozusagen ein Element sind,
das ich als soziale Intervention beschreiben würde. Und soziale Interventionen, das
muss man immer im Hinterkopf behalten, können verschiedene Dimensionen haben. Sie
können ökonomische Dimensionen haben, indem Sie durch Leistungen Anreize geben,
dass beispielsweise Behinderte eingestellt werden. Sie können eine ökologische Dimension
haben, indem Sie beispielsweise sagen, die Behinderten bekommen keine finanzielle
Mobilitätsbeihilfe, sondern Sie geben denen ein Fortbewegungsmittel, z.B. ein
105

Auto, wenn sie zur Arbeit gehen. Oder sie sorgen dafür, dass die Bürgersteige alle abgeflacht
werden, dann können Sie selber mit ihrem Rolli fahren. Oder sie sorgen dafür,
wie ich es gerade in London mit großer Begeisterung gesehen habe, dass in jedem Bus,
der tagsüber fährt, ein Mensch sitzt, der nicht nur die Fahrkarten kontrolliert, sondern
Behinderten und alten Leuten in den Bus reinhilft. Das ist eine weitere Möglichkeit der
ökologischen Intervention. Dann haben wir die pädagogische Intervention, dass wir die
Leute z.B. für Berufe wie Gerontopsychologen, Gerontomediziner, Altenpfleger usw.
ausbilden und schulen.
Und dann erst kommen wir zu der vierten Ebene, der politischen und rechtlichen Intervention.
Da haben wir auch ganz unterschiedliche Dimensionen. Da haben wir Ge- und
Verbote, das heißt, man muss z.B. in einzelnen Ländern einen Behinderten einstellen.
Wir haben dann auch eine Antidiskriminierungsgesetzgebung. Ich komme damit zur EG.
Die EG will diese Antidiskriminierungsgesetzgebung, die wir bei Männern und Frauen
sehr erfolgreich durchgeführt haben, auf die Opfer ethnischer Verfolgung und rassistischer
Übergriffe übertragen. Dies auf EG-Ebene mit Durchgriff auf die Mitgliedsstaaten,
weil EG-Recht Vorrang vor dem Recht der Mitgliedsstaaten hat. Die zweite Kategorie
sind die Behinderten und die dritte Kategorie werden die älteren Menschen sein. Wir
werden also irgendwann auch mal qua EG ein Altendiskriminierungsgesetz bekommen,
wie es das in den USA bereits gibt, wie es das in Großbritannien bereits gibt, wie es in
Schweden demnächst eingeführt wird, wie es in den Niederlanden diskutiert wird, und
wie es bei uns noch kaum diskutiert wird aber diskutiert werden wird. Dann gibt es bei
uns natürlich entsprechend unserem traditionellen sozialstaatlichen Weg, das Leistungsgesetz.
Darüber haben wir uns heute sehr viel unterhalten. Ich will damit nur deutlich
machen, dass das, was hier an zwei Tagen Thema unserer Unterhaltung war, an
sich nur ein ganz kleiner Ausschnitt ist - ein Ausschnitt aus dem, was rechtliches Instrumentarium
ist, und ein noch viel kleinerer Ausschnitt aus dem, was soziale Intervention
überhaupt ist. Und in diesem rechtlichen Bereich müssen wir uns vor Augen halten,
dass wir als Mitglied der Europäischen Union jede Politik, die wir heute betreiben, zukünftig
entweder national überhaupt nicht mehr betreiben können - siehe Wirtschafts-
und Währungspolitik - oder sie immer nur auf zwei Ebenen betreiben können, nämlich
nur mehr zum einen auf der Europäischen Ebene und zum anderen auf der nationalen
Ebene.
Ein Beispiel ist auch die freie Wohlfahrtspflege, die dies inzwischen auch schmerzhaft
gelernt hat, denn Vergaberecht ist heutzutage europäisches Vergaberecht, Beihilferecht
ist europäisches Beihilferecht, so dass sie ab einer bestimmten Schwelle auch soziale
Investitionen EG-weit ausschreiben müssen. Dass wir EG-Angehörige als Pfleger und
als Ärzte einstellen ist sowieso schon klar. Jetzt kommt das, was Herr Schröder gerade
nachgefragt hat: Wir haben im Bereich der Wirtschaftspolitik schon seit Jahren den Prozess
der sogenannten offenen Koordinierung. Das heißt, die Wirtschaftspolitiken der
Mitgliedstaaten müssen abgestimmt werden nach Europäischen Vorgaben. Seit 1996
gilt dasselbe für die Beschäftigungspolitik. Sie ist im EG-Vertrag festgeschrieben, das
heißt die Mitgliedstaaten müssen jedes Jahr einen Beschäftigungsbericht schreiben, ihn
nach Brüssel schicken, dann wird ein Europäischer Beschäftigungsbericht erstellt. Dann
kriegen die Mitgliedsstaaten Noten. Ich glaube, dass die beste Note, die wir mal bekommen
haben, war 3 minus - auf einer Sechserskala, keiner 20er Skala.
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Wenn Sie diese Politik auf den Bereich des Sozialschutzes übertragen: Es sind seit dem
1. Juni dieses Jahres sogenannte „NA Pinds“ erstellt worden, National Action Plans for
Social Inclusion. Das heißt, eine Dame im Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung,
die fachlich an sich nicht ganz alleine zuständig ist, weil das Ministerium, dessen
Vertreter hier vorne in der ersten Reihe sitzen und das die Veranstaltung trägt, eigentlich
auch dafür zuständig wäre, hat den undankbaren Auftrag erhalten (und m.E. gut
erledigt), auf 40 Seiten zu beschreiben, was die Bundesrepublik Deutschland gegen sozialen
Ausschluss und Verarmung und für soziale Integration tut. Der Bericht wird nach
Brüssel geschickt. Er kommt mit einer Bewertung durch einen EG-Experten zurück,
dann kann die Bundesregierung ihre Stellungnahme machen, der Bericht kommt dann
wieder nach Brüssel und dann wird insgesamt ein Bericht darüber geschrieben, wie die
einzelnen Mitgliedstaaten in der sozialen Integrationspolitik dastehen. Da gibt es dann
beispielsweise für die Bundesrepublik relativ schlechte Noten, was die Asylbewerber
angeht, und was Obdachlose angeht, weil wir trotz unserer Armutsbekämpfungsbemühungen
dort in gewisser Weise noch einen schwarzen Fleck haben.
Zur Zeit wird dasselbe im Bereich der Alterssicherung gemacht. Die Alterssicherungspolitik
der Mitgliedstaaten wird beschrieben. Die Berichte werden nach Brüssel geschickt
und sollen dann anhand von Indikatoren, nach bestimmten Kriterien bewertet werden.
Dabei kommt es darauf an, welche Kriterien Sie nehmen: Ob Sie nur die Höhe der Rente
nehmen, ob Sie auf persönliche Volldeckung abheben, das heißt 100 Prozent der Bevölkerung
erhält eine Altersrente usw. Da können Sie viel Phantasie entwickeln über
mögliche Kriterien. Aber diese Kriterien werden in einer Gruppe in Brüssel erarbeitet.
Deutschland hat da eine Stimme und dann kommen zum Teil noch Kriterien raus, die
vielleicht uns nicht so gefallen bzw. unser System nicht so richtig widerspiegeln.
Dasselbe wird Anfang nächsten Jahres für das Gesundheitswesen stattfinden und dort
wird, keiner weiß genau warum, d.h. auf wessen Initiative, nach den Beschlüssen des
Europäischen Rates auch die Altenpflege behandelt, d.h. für soziale Dienste. Und damit
ist auch dieses Ministerium betroffen und wird einen Bericht schreiben müssen, wie es
mit den altersspezifischen sozialen Diensten in Deutschland aussieht. Für Deutschland
ist das sehr kompliziert, weil die Verantwortung bei den Ländern und bei den Kommunen
liegt. Und dann wird man darüber auch an Hand bestimmter Kriterien dieses Thema
vergleichen. Und man wird später auch ein Benchmarking. Da wird immer gesagt: die
drei besten Länder werden genommen, das ist sozusagen der gute Durchschnitt, und
dann wird an einer Grafik dargestellt - das sieht ganz kompliziert mathematisch aus - wo
dann der einzelne Staat liegt, ob man über den Ländern liegt oder unter diesen Ländern
liegt oder seitwärts usw. Das ist eine höchst spannende Sache und läuft darauf hinaus,
dass wir hier keine Rechtsetzung haben über Sozialstandards oder Leistungsniveaus
o.ä., sondern wir haben hier ein politisches Verfahren, das sehr effektiv ist und das sehr
tief in die nationalen Souveränitäten eingreift. Insofern müssen wir sagen, dass diese
ganze Diskussion, die wir hier führen, eine Europäische Dimension erhält. Bei diesem
Prozess ist interessant, dass andere Mitgliedstaaten, nämlich das Vereinigte Königreich,
die Niederlande und nordischen Länder bei der Festlegung der Indikatoren sagen, es
komme auch darauf an, nicht nur Input- und Output-Kriterien zu benennen - das ist die
deutsche Betrachtung -, sondern auch Outcome-Kriterien, nämlich etwa die Frage nach
der subjektiven Zufriedenheit.
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Und dann spielt z.B. eine Rolle, Sie haben das vorhin ironisch angemerkt, ob es eine
Auswahl beim Essen gibt. Für die alten Leute, die ich regelmäßig besuche, spielt die
Möglichkeit, im Altenheim eine Auswahl zwischen zwei oder sogar drei Mahlzeiten bekommen
zu können, eine ganz entscheidende Rolle. Das ist ein ganz wichtiger Punkt.
Und weitere Frage der subjektiven Zufriedenheit: Gibt es für jeden, der es möchte, ein
Einzelzimmer im Pflegeheim? Das ist z.B. aus meiner Sicht ein sehr zentrales Kriterium.
Da müssen sich manche Bundesländer noch anstrengen. Ich habe eine 99jährige Verwandte,
die in einer kleinen Stadt am Niederrhein in einer Pflegeeinrichtung der Diakonie
lebt, in der es kein einziges Einzelzimmer gibt. Die alte Dame hat Geld genug und
beglückt ihre Familie noch mit Teilen ihrer hohen Pension. Aber ein Einzelzimmer hat
sie seit zehn Jahren nicht, weil es keines gibt. Das vielleicht als Beispiel für Kriterien
subjektiver Zufriedenheit.
Dr. Jan Schröder
Herzlichen Dank. Kommen wir zur Schlussrunde mit noch einigen gezielten Fragen.
Frau Reitsma, angesichts dieses europäischen Prozesses, retten uns da die Niederländer,
indem sie ihren Fortschritt im Sinne Selbststeuerung hier einspeisen? Können Sie
uns dazu etwas sagen?
Liesbeth Reitsma
Ich versuche etwas zu erreichen. Aber welchen Weg ich gehen muss, kann ich im Voraus
nicht sehen. Aber es geschieht oft im Leben, dass man auf Wege kommt, die man
selbst nicht wählt, die aber geschehen. Mit dem Patientenverband sind wir schon „nach
Europa“ gelangt. Ob es auch gelingen wird, die verschiedenen Länder in Europa soweit
zu bringen, weiß ich nicht. Ich mache im Moment einen Versuch mit verschiedenen
Ländern und die können sich für Projekte einschreiben. Im Moment habe ich z.B. ein
Projekt mit Portugal, Italien, Finnland und Holland. Ich habe schon oft Vertreter aus
Deutschland gefragt, aber die sagen, wir haben nicht die Möglichkeiten oder kein Personal
oder kein Geld, weil auch ein kleiner Teil vom Land selbst bezahlt werden muss.
Und das ist dann immer schade. Ich hoffe und ich versuche, auch den Patientenverein
in Zukunft mitzunehmen. Aber ich kann es nicht versprechen. Was ich versprechen kann
ist, dass ich die Gelegenheit biete, Leute und Gruppen nach Holland einzuladen, dass
sie sehen können, wie wir es machen. Das ist das Einzige was ich machen kann. Aber
ich glaube, das ist schon viel, dass Sie sehen können, wie es funktioniert.
Dr. Jan Schröder
Vielen herzlichen Dank. Also doch nicht Mallorca, sondern Utrecht. Herr Gitschmann,
wie sind Ihre Erfahrungen mit der Beteiligung in Hamburg, die Sie schon bei der Vorbereitung
Ihres Projektes gemacht haben? Wie haben sich die Interessensverbände, die
Selbsthilfeorganisationen eingebracht? Ermutigt Sie das, diesen Weg weiter zu gehen?
Dr. Peter Gitschmann
Ja unbedingt. Ich denke es ist wirklich gelungen, zu einem Konsens über die Rahmenbedingungen,
auch die finanziellen, zu kommen. Es geht nicht um mehr Geld, sondern
es geht darum, mit dem Vorhandenen umgehen und sich fachlich zu verständigen auf
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Ziele und auf Fragen, die man jetzt in einer modellhaften Erprobung gemeinsam klären
will. Und das halte ich für nahezu jeglichen innovativen Ansatz grundsätzlich für den
richtigen Weg. Ich bin da sehr optimistisch, dass das auch zu guten Ergebnissen führt.
Dr. Jan Schröder
Herzlichen Dank. Frau Baehrens, von meiner Seite noch eine Frage. Frau Reitsma hat
gesagt, sie hätte viel gemacht mit dem Personal. In Deutschland würde das normalerweise
umgekehrt laufen. Das Personal hat viel mit Ihnen gemacht? Frau Baehrens, was
meinen Sie was mit dem Personal noch geschehen muss? Müssen wir dort etwas tun,
damit sie mit solchen rebellischen Patienten umgehen können?
Heike Baehrens
Nein, ich glaube, dass es viele Fachkräfte gibt, die sich im Grunde freuen, wenn sie
wirklich Klienten / Patienten gegenüber haben, die mitdenken und die vor allem selber
auch Initiative ergreifen. Ich glaube, dass da eine große Aufgeschlossenheit vorhanden
ist. Und ich glaube vor allem, dass sich die engagierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
am ehesten auf das persönliche Budget oder auf die neuen Angebotsformen einlassen
werden. Die, die dem skeptisch gegenüberstehen, bleiben in den anderen Angebotsformen.
Das ist ja kein Problem. Und insofern wäre mein Wunsch, dass wir mehr die
Chancen des persönlichen Budgets in den Blick nehmen und nicht von vornherein nur
die Grenzen beschreiben und die möglichen Gefahren sehen. Sondern wirklich erst
einmal auf die Chancen gucken, verschiedene Modelle ausprobieren und damit Erfahrungen
machen und dann wirklich prüfen, was ist davon tragfähig und was wollen wir
wirklich auf Dauer installieren und nicht von vornherein mit der großen Skepsis rangehen.
Dr. Jan Schröder
Herr Dr. Schulte, noch ein Letztes. Wenn Sie einen Wunsch hätten und das gesamte
deutsche Sozialrecht vor sich sehen, und Sie hätten den Auftrag, Selbststeuerung soll
intensiviert werden und noch größere Chancen bekommen, es sind ja schon einige da,
was müsste da der nächste Schritt sein?
Dr. Bernd Schulte
Ich habe vorhin einmal von den verschiedenen Rollen gesprochen, die der Bürger bei
uns hat. Und er hat z.B. auch die Rolle des Altenheimbewohners, irgendwann mal. Und
dann sollte er auch in dieser Rolle eine Teilkarte erhalten, Mitwirkungsmöglichkeit bekommen
an den Dingen, die im Altenheim passieren. Und wenn er selber nicht mehr in
der Lage ist, das zu tun – ich habe so einen Altenheimbeirat von drei Leuten vor Augen,
das Durchschnittsalter ist 85, zwei sitzen im Rollstuhl, einer hat einen Stock, und die
stehen allein der Heimleitung gegenüber - dann müssen da auch Externe rein. Das hätten
die freien Wohlfahrtsverbände als Heimträger schon freiwillig machen können, schon
vor Jahren und Jahrzehnten. Also, wenn sie das nicht freiwillig tun, müssen sie dazu
gezwungen werden. Wobei Externe Angehörige sein können, aber es nicht sein müssen.
Dasselbe gilt, jetzt wieder als Beispiel aus den Niederlanden, für Klientenräte. Bei
teilstationären und ambulanten Einrichtungen sagt man bei uns stereotyp, dass man da
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keine Mitbestimmung einführen könne, weil die Leute immer wechseln. Das ist ein vorgeschobenes
Argument. In den Niederlanden hat man auch Modelle entwickelt, dass
man auch ehemalige Patienten usw. da reinnehmen kann. Ich will deshalb dafür plädieren,
in den verschiedenen Funktionsbereichen, die wir haben, den Betroffenen mehr
gesellschaftliche Verantwortung zu geben. Das ist der erste Punkt. Eine letzte Bemerkung
zu Herrn Lehmann: Herr Lehmann hat zu Recht die Rolle des Staates angemerkt.
Der Staat hat nach wie vor die Rahmenverantwortung, die soziale Sicherheit zu organisieren,
und eine Basisverantwortung für das, was lebensnotwendig ist. Es gibt diesen
berühmten Witz von dem Neger, der in New York in der Synagoge sitzt und dem klopft
jemand auf die Schulter und sagt: „Schwarz sein allein reicht Ihnen wohl nicht?“ Dahinter
steht also die Idee, dass es Außenseiter gibt. Die Stärke eines Sozialstaates zeigt
sich darin, dass der Ärmste der Armen und der größte Außenseiter auch noch integriert
wird. Das ist eine Schwäche der US-amerikanischen Kommunitarismus-Idee: der jüdische
Neger in Wisconsin oder Madison oder in Montana, hat eben keine Garantie, dass
er die gleiche Leistung bekommt wie der andere und dass er gleich behandelt wird. Eine
solche Garantie kann letztlich nur der Staat geben. Insofern wird der Staat gebraucht,
aber er muss sich ändern, genau wie die Wohlfahrtsverbände sich ändern müssen. Und
denen muss man ein bisschen dabei helfen. Das haben wir bei der Pflegeversicherung
bereits getan, indem wir den Vorrang der freien Wohlfahrtspflege aus dem BSHG nicht
in das Pflegeversicherungsgesetz übernommen haben. Wir haben den Wettbewerb zugelassen
zugunsten gewerblicher Leistungsanbieter. Und ich behaupte, dass die Qualität
im Bereich der Pflege, bei allen Mängeln, dadurch steigt. Danke schön.
Dr. Jan Schröder
Herzlichen Dank auch für diesen Appell zur freundlichen Fürsorge in Richtung der Wohlfahrtspflege.
Wir gehen jetzt nicht in die nächste Diskussionsrunde. Ich möchte mich bei
Ihnen Vieren und auch bei Ihnen im Publikum für diese muntere Runde herzlich bedanken.
Ich hoffe, es wurde Ihnen noch das eine oder andere zum Denken mitgegeben.
MDir Eduard Tack, Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend
Herr MDir Tack bedankt sich für die erfolgreich verlaufene Tagung und wünscht allen
Anwesenden eine gelingende Fortsetzung der „Magdeburger Gespräche“.
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