02_TRATAMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVEL DO SEGMENTO ST

V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizesde emergência estaria disponível de forma capilarizadapara quase toda a população. O reconhecimento e otratamento da fibrilação ventricular (FV) por profissionalda saúde (médico ou enfermeiro com treinamento emACLS, sigla do inglês Advanced Cardiac Life Support)são seguramente excelentes instrumentos para melhoraros resultados pré-hospitalares no IAM, mas apenas napossibilidade de ter uma aplicabilidade difusa, por meiode programas de atendimento de urgência em unidadesmóveis que estejam equipadas e disponíveis paracobertura global da população.A importância da FV como mecanismo de óbitoprecoce e a habilidade na ressuscitação e na desfibrilaçãoforam os fatores que propiciaram o desenvolvimento deprogramas de tratamento pré-hospitalar do IAM. Estima‐seque a desfibrilação salve cerca de seis vezes mais vidas queo tratamento trombolítico, mas depende de sua rápidaaplicação ao paciente. O impacto potencial, em termos debenefício, ao se intervir na fase pré-hospitalar no IAM, reforçaa necessidade de programas que permitam:• Identificar o perfil dos casos de IAM que não chegam aoshospitais, qualificando o estado atual de atendimento equantificando o impacto de uma nova estratégia de grandedifusão na população.• Estruturar unidades de atendimento (móveis e fixas),equipadas, qualificadas e de ampla abrangência noatendimento à população.• Fornecer maior informação à população quanto aossintomas de IAM e a importância de uma busca rápidapor auxílio médico.• Realizar treinamento difuso da população para atendimentode urgência nos moldes do BLS.• Disponibilizar desfibriladores externos automáticos emlocais públicos de grande circulação.1.1.3. Fibrinólise pré-hospitalarA utilização da terapêutica fibrinolítica pré-hospitalarbaseia-se no conceito clássico experimental de que, ao seabreviar o tempo de isquemia miocárdica aguda, reduz-seo tamanho do infarto do miocárdio 14 . Isso resulta em menormortalidade — não só hospitalar, como pré-hospitalar —e de suas complicações imediatas e tardias. Quanto maisprecoce é administrada a terapêutica fibrinolítica, menoresa mortalidade e o grau de disfunção ventricular 15-19 .O retardo pré-hospitalar — intervalo entre o início dossintomas isquêmicos e a chegada ao hospital — é um dosdeterminantes do tamanho do infarto e da mortalidade pré eintra-hospitalar. Esse tempo é de, em média, 3 a 4 horas 20,21 .A utilização pré-hospitalar da terapêutica fibrinolítica visareduzir esse retardo 22 .É importante reconhecer que, em todos os estudos queutilizaram fibrinolíticos fora do ambiente hospitalar, haviacondições operacionais apropriadas para seu uso, para amonitorização tanto clínica como eletrocardiográficapré-hospitalar dos pacientes e para o tratamento dastaquiarritmias. Além disso, estavam programados os meiosfacilitadores para o correto diagnóstico do IAM parao rápido transporte e para a imediata hospitalizaçãodos pacientes 23-29 .Apesar de existirem evidências claras provenientesda comparação entre fibrinolítico intra-hospitalar eintervenção coronária percutânea (ICP) primária, as quaisfavorecem essa última estratégia em relação à redução dodesfecho composto de morte, reinfarto, Acidente VascularCerebral (AVC) e melhora da contratilidade ventricular 30-33 ,são poucas as informações sobre sua vantagem em relação àfibrinólise pré-hospitalar. O estudo CAPTIM 34 (Comparisonof Primary Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in theAcute Phase of Myocardial Infarction), apesar de seu baixopoder em demonstrar diferença entre as duas estratégias,não demonstrou desvantagem da fibrinólise pré-hospitalarsobre a ICP primária no desfecho composto de óbito,reinfarto e AVC em 30 dias.Estudos de fibrinólise pré-hospitalar realizados emdiferentes países demonstraram que esse procedimento éfactível e capaz de reduzir o tempo para administração dofibrinolítico 21,23,24,27-29 .Metanálise dos principais estudos randomizados entretrombólise pré e intra-hospitalar apresentou resultadossignificativamente favoráveis ao uso da primeiraestratégia. Observou-se redução média do tempopara uso do fibrinolítico em 1 hora, resultando numaqueda de 17% na mortalidade ou 21 vidas salvas por1.000 pacientes tratados 35 . Nessa mesma linha, recenteestudo observacional controlado sueco com mais de5.000 pacientes mostrou redução de tempo para uso defibrinolítico de 50 minutos e da mortalidade em 1 anode 30% a favor do uso pré-hospitalar, com um NúmeroNecessário para Tratar (NNT) de 22 36 .De acordo com as evidências disponíveis, nassituações de atendimento pré-hospitalar, o retardomáximo aceitável para a realização da estratégia invasivade ICP primária é de 120 minutos ou, idealmente,90 minutos, considerando-se, para esses casos, o intervalode tempo entre o “primeiro contato médico-balão”.Na impossibilidade de ICP ou expectativa de tempo“primeiro contato médico-balão” superior a 90 minutos,o uso de fibrinolítico deve ser uma opção, desde que nãohaja contraindicação. Em qualquer das indicações parauso do fibrinolítico pré-hospitalar, necessariamente deveestar presente um médico capacitado, em ambulânciaequipada com ECG para diagnóstico e monitorizaçãocontínua, além de haver material para prover cardioversãoelétrica, e equipamentos e medicamentos recomendadospara uso em parada cardíaca 37 .Para a fibrinólise pré-hospitalar, o fibrinolítico de eleiçãoé a Tenecteplase (TNK-tPA) que é utilizada em dose única(bólus 5 a 10 segundos).A estratégia fármaco-invasiva, preferencialmentepré-hospitalar, que constitui associação da fibrinólise comTNK-tPA à Intervenção Coronária Percutânea (ICP) dentrode 6 a 24 horas do tratamento, nos casos de reperfusãoeficaz, ou imediata, nos casos sem critérios de reperfusão,dá novo enfoque à fibrinólise pré-hospitalar 38 .2Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105