02_TRATAMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVEL DO SEGMENTO ST

V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizes(RR = 0,69; p = 0,09), redução de reinfarto de 10,7%para 6,1% (RR = 0,58; p = 0,04) e também diminuição daincidência de insuficiência cardíaca de 17,8% para 12,7%(RR = 0,73; p = 0,05).Pesquisa realizada no Canadá em hospitais capazes derealizar ICP primária evidenciou que muitos não são capazesde oferecer esta opção 24 horas por dia; oferecem, entretanto,a ICP de resgate 24 horas por dia nas falhas do fibrinolítico 370 .Outra uma publicação canadenese, de 2011, mostrou que,em um estudo observacional de 2.953 pacientes com IAM,tratados em Ontário, 1.517 pacientes (40,3%) receberamfibrinolítico. Destes 611 pacientes, a ICP de resgate foi realizadaem 212 (34,7%), 61,1% foram mantidos clinicamente e afibrinólise foi repetida em 4,3% dos pacientes. Os resultadosdeste registro claramente mostram o benefício da estratégiade resgate. Na evolução de 4 anos, óbito e revascularizaçãorepetida ocorreram em 24,5% nessa estratégia vs. 36,5% nospacientes não tratados por ICP de resgate. O benefício foifundamentalmente por redução de 40% na mortalidade 371 .Portanto, frente a critérios clínicos e/ou eletrocardiográficos,que sugerem insucesso do fibrinolítico, e principalmente nosIAMCST de parede anterior ou que o ECG indique grandeárea em risco, é recomendável transferir para hospital comcapacidade de realizar ICP de resgate, idealmente com90 minutos após a terapia fibrinolítica 372,373 .Procedimento: ICP de resgateNo insucesso da fibrinólise comprovado porausência de sinais clínicos e/ou eletrocardiográficosde reperfusão e persistência de sintomasisquêmicos ou instabilidade hemodinâmicaClasseNível deevidência5.2.3. Intervenção coronária percutânea facilitadaA ICP facilitada foi proposta como uma estratégia terapêuticacom objetivo de otimizar os resultados do tratamento, associandoa agilidade da reperfusão farmacológica com a efetividade dareperfusão mecânica. Caracteriza-se pela administraçãode um fibrinolítico (em dose plena ou metade da dose) e/ou deum inibidor da GP IIb/IIIa, seguida de ICP imediata (planejadaa priori, independente da presença de critérios de reperfusão),dentro de 12 horas do início dos sintomas. Conceitualmente,é uma modalidade terapêutica que não deve ser confundida comICP de resgate nem com terapia fármaco-invasiva. No entanto,do ponto de vista prático, a ICP facilitada abrange uma sériede protocolos de tratamento distintos, que variam conformeo esquema farmacológico utilizado na facilitação, sendo,nesse sentido, um termo pouco preciso, que requer maiordiscriminação para interpretação adequada de seus resultados.Apesar do racional interessante, a facilitação com fibrinolíticosfoi associada a menor eficácia angiográfica e a piores desfechosclínicos. O Primary versus tenecteplase‐facilitated percutaneouscoronary intervention in patients with ST-segment elevationacute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI) 374 , o maior dosestudos que testou a estratégia de ICP imediata de rotinaapós facilitação com TNK-tPA vs. ICP primária (no cenáriode disponibilidade de ICP primária em tempo adequado),IAfoi precocemente interrompido devido a maiores taxas deoclusão aguda do vaso, reinfarto e mortalidade no grupo querecebeu facilitação, possivelmente decorrentes do estadopró-trombótico pós-fibrinólise, no contexto de antiagregaçãoplaquetária não otimizada. Metanálise 375 reunindo os principaisestudos, comparando facilitação vs. ICP primária demonstrouefeitos deletérios relacionados a facilitação, particularmentecom fibrinolíticos, com incremento de mortalidade, reinfarto,necessidade de reintervenção de emergência e AVC.Desse modo, a ICP facilitada com fibrinolíticos deve ser evitada.O termo “ICP facilitada” para referir-se ao uso deinibidores da GP IIb/IIIa (sem fibrinolíticos) pré-ICP tem sidosubstituído pelo termo, mais descritivo e específico, “terapiaantiplaquetária adjuvante à ICP primária”, que inclui autilização desse medicamento iniciada na sala de emergência(up stream – equivalente a facilitação), iniciada após acoronariografia ou durante a ICP. Os inibidores da GP IIb/IIIativeram seu benefício estabelecido em um período prévio àutilização da dupla antiagregação plaquetária no infarto. Umametanálise 209 compilou os resultados combinados de seteestudos randomizados que avaliaram o impacto do abciximabepara pacientes com IAMCST tratados com ICP 209 . Quandocomparado ao grupo placebo, o abciximabe se associouà redução significativa da mortalidade aos 30 dias (2,4%vs. 3,4%; p = 0,047) e após 6 a 12 meses (4,4% vs. 6,2%;p = 0,01), assim como reduziu significativamente a incidênciade reinfarto em 30 dias (1,0% vs. 1,9%; p = 0,03), apesar de seassociar a elevação não significativa no risco de complicaçõeshemorrágicas (4,7% vs. 4,1%; p = 0,4). Metanálises 376,377sugeriram resultados semelhantes obtidos com tirofiban emdose alta (25 mg/kg) ou eptifibatide (duplo bólus), quandocomparados ao abciximabe, embora nenhum dos estudosisoladamente teve poder suficiente para analisar mortalidade.O momento ideal e a via preferencial para administração doinibidor da GP IIb/IIIa ainda não estão claramente definidos 215 .Alguns estudos na era da dupla antiagregação plaquetária nãodemonstraram vantagens com a administração endovenosauniversal precoce de inibidores da GP IIb/IIIa (up stream) 213,215 ,entretanto metanálise restrita ao abxicimabe mostrou resultadosfavoráveis 378 . A administração de inibidores da GP IIb/IIIa nolaboratório de hemodinâmica, individualizada pela anatomia,pela carga trombótica coronária e levando em consideraçãoo tempo para ação efetiva dos antiagregantes orais, deve serconsiderada 379 . Estudos avaliando administração intracoronáriade abxicimabe mostraram resultados controversos, utilizandodesfechos substitutos combinados 380-384 . Em casos selecionados,essa estratégia pode ser utilizada.Procedimento: Reperfusão facilitadaAdministração endovenosa de inibidor de GP IIb/IIIaapós a realização da coronariografia, antes da ICP,em pacientes selecionados com SCACST:• Abxicimabe• Tirofiban• EptifibatideAdministração sistemática de fibrinolíticos antes darealização de ICP em pacientes com IAMCST, no cenáriode disponibilidade de ICP primária em tempo adequadoClasseIIaIIINível deevidênciaABBA36Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105