02_TRATAMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVEL DO SEGMENTO ST

V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizespopulação estudada, demonstrando-se uma reduçãosignificativa da mortalidade total: 5,9% vs. 7,7%; HR: 0,75(Intervalo de Confiança de 95% − IC 95%: 0,58‐0,97;p = 0,03) 235 .4.4.5. Medicações e doses a serem utilizadasHNF: bólus de 60 U/kg, com máximo de 4.000 U, seguidode uma infusão de 12 U/kg por 48 horas, com dose máximainicial de 1.000 U/h; ajustar a dose para manter o KPTT (kaolinactivated partial tromboplastin time) de 50 a 70 segundos.Caso a terapia seja prolongada além das 48 horas porindicação clínica, haverá aumento do risco de plaquetopeniainduzida por heparina 206 .Enoxaparina para pacientes com menos de 75 anosde idade: 30 mg EV em bólus seguido por 1,0 mg/kg SCcada 12 horas; para pacientes com mais de 75 anos nãoutilizar o bólus inicial e reduzir a dose para 0,75 mg/kg SCcada 12 horas. Caso o clearance da creatinina estimadoseja < 30 ml/minuto, utilizar a dose de 1,0 mg/kg a cada24 horas. Manter o tratamento durante o período deinternação ou até 8 dias 206 .Procedimento: uso de anticoagulantes empacientes com IAMCSTHNF 60 Ul/kg EV (ataque), máximo 4.000 UI,seguido por infusão contínua de 12 Ui/kg/hora,máximo de 1.000 Ul/hora, inicialmente. Manter porum período mínimo de 48 horas com ajustes nainfusão para que o TTPa permaneça entre 1,5 e 2,0vezes o controleEnoxaparina 30 mg EV em bolus, seguida de1 mg/kg SC a cada 12 horas durante 8 diasou até a alta hospitalar em pacientes commenos de 75 anos. Não administrar a doseEV em pacientes acima de 75 anos e manterenoxaparina 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas.Utilizar 1 mg/kg ao dia com depuração decreatinina ≤ 30 mL/minFondaparinux 2,5 mg EV seguido de 2,5 mg SC umavez ao dia durante 8 dias ou até a alta hospitalarSubmetidos à ICP primáriaHNF ajustada pelo TCA durante a ICP primária,associada ou não a inibidores da GP IIb/IIIaEnoxaparina 0,5 mg/kg EV (ataque) associada ounão a inibidores da GP IIb/IIIa em substituição àHNF. Manter enoxaparina 1,0 mg/kg SC a cada12 horas após a ICP primária a critério clínicoFondaparinux isoladamente durante ICP primáriapelo risco de trombose de cateter4.5. Anticoagulantes oraisClasseIIIIaNível deevidênciaAs evidências iniciais sobre o uso dos anticoagulantesorais em pacientes com IAM datam das décadas de 1960 e1970, quando a varfarina, administrada em doses moderadas(Relação Normatizada Internacional – RNI: entre 1,5 e2,5), mostrou-se efetiva na prevenção de AVC e emboliapulmonar 236 . A eficácia dos anticoagulantes orais empacientes com IAM foi analisada também em três estudosIIIaIIIACBCBBclínicos randomizados; em dois desses estudos, observou‐seredução significativa do risco de AVC, sem impacto namortalidade; entretanto, no outro estudo, houve reduçãoda mortalidade 237-239 .Em pacientes idosos, o estudo europeu Sixty PlusReinfarction Study 240 avaliou pacientes com mais de 60 anos deidade que receberam terapia anticoagulante oral no pós-IAMpor, pelo menos, 6 meses. Os indivíduos foram distribuídosaleatoriamente em dois grupos, de maneira duplo-cega, sendoo primeiro tratado com anticoagulante oral (RNI: 2,7-4,5)e o segundo com placebo. As menores taxas de reinfarto eAVC foram observadas nos pacientes que receberam terapiaanticoagulante oral.Adicionalmente, a anticoagulação oral, com varfarinaisolada ou em associação ao AAS, foi testada em diferentesestudos 240 como alternativa efetiva na prevenção secundáriapara tratamento de pacientes após IAM.O uso da dupla antiagregação plaquetária com AAS e umantagonista do receptor P2Y12 tornou-se a terapia padrãopara a prevenção secundária de pacientes infartados. A terapiatripla, envolvendo antagonista da vitamina K, aspirina e uminibidor do receptor P2Y12 no pós-IAM deve ficar restrita asituações clínicas específicas, nas quais o risco de fenômenostromboembólicos esperado seria maior do que o risco desangramento. O tempo de uso do antagonista da vitamina Kpode ser limitada a 3 meses em pacientes com trombo emVE ou nos casos de alto risco de formação de trombo, comopacientes com acinesia ou discinesia anteroapical após oinfarto. Para os pacientes submetidos à ICP primária querequerem anticoagulação (como, por exemplo, portadores defibrilação atrial), deve-se evitar o uso de stents farmacológicos.Quando necessária a terapia tripla, deve-se manter o RNI,preferencialmente entre 2,0 e 2,5. Em pacientes comescore CHADS2 entre zero e 1, deve-se ponderar o risco desangramento, em relação a eventual benefício, antes de seindicar tratamento anticoagulante oral.O surgimento de novos anticoagulantes orais (inibidoresdo fator Xa, inibidores da trombina e antagonistas doreceptor PAR 1) despertou o interesse sobre o papel dessesmedicamentos nas síndromes coronarianas agudas.Dois inibidores orais do fator Xa (apixabana e rivaroxabana)foram testados em estudos de fase 3, em adição à duplaagregação plaquetária, no contexto da coronariopatiaaguda. O estudo Apixaban for Prevention of Acute IschemicEvents 2 (APPRAISE-2) 241 randomizou 7.392 pacientes, emmédia 6 dias após o início de sintomas compatíveis comSCA, para uso de apixabana (5 mg a cada 12 horas) ouplacebo; 39,8% (1.474) dos pacientes no grupo apixabane 39,4% (1.453) no grupo placebo eram pacientes comIAMCST. O estudo foi prematuramente interrompido porimportante aumento de sangramentos maiores pelo critérioTIMI (HR = 2,59; p = 0,001), sem benefício significativoem termos de eventos isquêmicos. A dose da apixabanautilizada foi a mesma testada no contexto da fibrilaçãoatrial, o que explicaria o excesso de sangramentos graves 241 .Já o emprego da rivaroxabana em população semelhante(em média 4,7 dias após um evento isquêmico agudo) foiavaliado no estudo Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular20Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105