02_TRATAMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVEL DO SEGMENTO ST

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V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizesé relacionada ao IAM extenso de parede inferior, porémpode ocorrer na porção apical do septo − esta relacionada aextensos infartos de parede anterior. Indícios ecocardiográficosdessa complicação podem ser percebidos horas antes porafinamento excessivo e abaulamento do septo ventricular.O estudo Doppler e o mapeamento de fluxo em coresdemonstram a localização da comunicação interventriculare sua magnitude 143 .3.4.1.4. Insuficiência mitralA insuficiência mitral é comum após IAM e pode serdividida em três mecanismos fisiopatológicos: dilatação doanel mitral secundária à dilatação ventricular; disfunção demusculatura papilar em pacientes com IAM inferior; e rupturade musculatura papilar. Esta última apresenta-se por súbitadeterioração hemodinâmica e está relacionada a mortalidadede 75% nas primeiras 24 horas caso o tratamento cirúrgico nãoseja instituído. Pelo fato de haver intensa dispneia, por vezesé necessária a realização de ecocardiografia transesofágica,sempre sob Intubação Orotraqueal (IOT) e ventilaçãomecânica, a fim de esclarecer o diagnóstico 144,145 .3.4.2. Diagnóstico de viabilidade (atordoamentoe hibernação)Até um terço dos pacientes com importante disfunçãoventricular pode melhorar a função após revascularização 146 .A busca de viabilidade miocárdica deve ser realizadanaqueles pacientes com graus consideráveis de disfunçãoventricular, a fim de reduzir sua mortalidade. Após o insultoisquêmico, o atordoamento miocárdico deve desaparecerem no máximo 2 semanas; caso persista, episódiosrepetitivos de isquemia podem causar atordoamento crônicodo miocárdio ou hibernação 147 . Esses pacientes, assim,podem apresentar necrose extensa ou significativas áreasde atordoamento e hibernação ou, em geral, a mistura dastrês condições descritas.A ecocardiografia sob estresse pode auxiliar essadiferenciação após o quinto dia do IAM. Baixas doses dedobutamina ou de dipiridamol podem induzir à melhora damotilidade nas regiões com disfunção em repouso que tenhamviabilidade miocárdica.3.4.3. Avaliação de risco após infarto agudodo miocárdioQuando a função ventricular é preservada, a presençade viabilidade miocárdica detectada pela ecocardiografiasob estresse pela dobutamina está associada a maior riscode angina instável e reinfarto, indicando provavelmente apresença de substrato miocárdico para eventos isquêmicos 148 .Há grande número de estudos na literatura que demonstrama eficácia da estratificação prognóstica com a ecocardiografiasob estresse pelo dipiridamol e pela dobutamina nos váriossubgrupos de pacientes após IAM 148-150 .Para propósitos de análise prognóstica, a resposta aoecocardiograma sob estresse deve ser avaliada quantoao tempo para indução de isquemia e quanto à gravidade eextensão da mesma. O risco de eventos cardíacos aumentaà medida que o tempo necessário para que o estresseinduza à isquemia diminui 140,148,151,152 .A função ventricular em repouso é um excelente fatorprognóstico de morte cardíaca, enquanto a isquemiainduzida prediz efetivamente a recorrência de angina e demorte, de forma adicional à simples avaliação da funçãoventricular em repouso. Um teste negativo, associado àfunção ventricular esquerda normal ou levemente deprimida,tem excelente valor preditivo negativo para morte e IAM,porém um teste positivo em pacientes com disfunção emrepouso confere risco de morte em 1 ano > 10% 153 .3.4.4. Ecocardiografia com contraste miocárdico empacientes com infarto agudo do miocárdioOs contrastes miocárdicos à base de microbolhas tem sidoutilizados com segurança há varios anos no delineamento debordas endocárdicas, melhora do sinal Doppler e na avaliaçãoda perfusão miocárdica. Consistem de soluções contendobilhões de microbolhas com tamanho médio entre 1 e 4 µm,ultrapassando assim livremente a rede capilar, que mede porvolta de 10 µm. Como possuem cinética semellhante à dashemácias, são hoje considerados marcadores exclusivos defluxo microvascular 154 .Há várias aplicações potenciais da ecocardiografiaempacientes com IAM. Durante a oclusão coronária aguda,a Ecocardiografia com Contrastes Miocárdicos (ECM) permite aestratificação desses pacientes pela determinação da extensãoda área de risco miocárdico de necrose 155 . O tamanho finaldo IAM é resultante da duração da oclusão coronária, daárea total suprida pela Artéria Relacionada ao IAM (ARI), e dapresença de circulação colateral 156 . A ECM pode determinara real área em risco, uma vez que as áreas supridas pelacirculação colateral podem exibir algum grau de fluxo, quemantém a viabilidade miocárdica 157 . Assim, a ECM pode serútil na diferenciação entre pacientes de baixo risco (área derisco restrita ou alto grau de fluxo colateral) e aqueles commaior risco de apresentar extensa área de infarto, caso areperfusão não seja estabelecida. A ECM também pode serutilizada para avaliar a eficácia da terapia de reperfusão eser um indicador de viabilidade miocárdica. Sabe-se que apatência angiográfica da ARI não necessariamente resultaem restabelecimento da adequada perfusão miocárdicatecidual. A ausência de perfusão microvascular, apesar dorestabelecimento da patência da artéria coronária epicárdicaé denominada fenômeno de no-reflow 158 . Este parece ser ummarcador de necrose miocárdica e tem consistentementesido associado com menor chance de recuperação funcionale pior prognóstico 159-161 .Procedimento: ecocardiografia Doppler em pacientes com IAMAvaliação da função ventricular esquerda de rotina em pacientessem ventriculografia obtida por outra técnicaSuspeita de defeitos mecânicosDiagnóstico diferencial de dissecção aguda da aorta, derramepericárdico ou embolia pulmonarClasseIIIArq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-10511
V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizesContinuaçãoEcocardiografia sob estresse farmacológico ou sob esforço antesda alta hospitalar para pacientes estáveis não submetidos àcinecoronariografia, para avaliação de riscoAvaliação complementar, após o cateterismo cardíaco, nos casosde dúvida, com vistas a eventual revascularização miocárdicaAvaliação da função ventricular esquerda de rotina em pacientescom ventrículografia obtida por outra técnicaEcocardiografia transtorácica contrastada para melhora do sinalDoppler, avaliação da função ventricular esquerda global esegmentar em pacientes com imagens subótimasEcocardiografia sob estresse farmacológico contrastada empacientes com imagens subótimas em repousoEcocardiografia contrastada para determinação da área infartadae prognósticoEcocardiografia sob estresse entre o segundo e o terceiro diasapós IAM, avaliar angina pós-infarto e em pacientes instáveis3.5. Teste ergométrico3.5.1. Estratificação de risco pós-infarto agudo do miocárdioA estratificação de risco em pacientes que sofreramIAM tem como objetivo identificar, antes da alta hospitalar,os pacientes com maior probabilidade de eventos fataise avaliação prognóstica. Pacientes que evoluem semcomplicação (Killip I) e sem sinais clínicos de alto risco podemser encaminhados para estratificação, por meio de examescomplementares não invasivos provocadores de isquemia 162 .O teste ergométrico pré-alta hospitalar, em pacientesadequadamente selecionados, exibe uma significativa acuráciaprognóstica (Quadros 5 e 6).A realização de ecocardiograma prévio é pré-requisito parao teste de esforço, a fim de excluir a presença de disfunçãoventricular e/ou valvar, trombos e pericardite. O exame sódeve ser realizado em ambiente hospitalar. Com finalidadede melhor controle funcional e prognóstico, o teste deve serrepetido 2, 6 e 12 meses após a alta hospitalar.A seleção dos pacientes para a realização do testeergométrico constitui por si só um bom marcador de risco 163 .Nos estudos GISSI-2 (Gruppo Italiano per lo Studio dellaSopravvivenza nell’Infarto Miocardio) e TIMI 2 (ThrombolysisQuadro 5 – Critérios de seleção para teste de esforço após infartoagudo do miocárdio (IAM) pré-alta hospitalarEvolução de 5 dias a 3 semanas (na alta hospitalar)IAM não complicado (Killip I e sem arritmia significativa após as primeiras 72 horas)Assintomático na evoluçãoECG sem corrente de lesãoMarcadores de necrose miocárdica normalizadosSem evidência de disfunção ventricular clínica ou ao ecocardiogramaPressão arterial controlada (< 160/100 mmHg)DeambulandoECG: eletrocardiograma.IIIIaIIaIIaIIbIIIQuadro 6 – Contraindicação para a realização de teste de esforçoapós infarto agudo do miocárdio (IAM) antes da alta hospitalarIAM há 3 diasDisfunção do VE moderada e grave por critérios clínicos, radiológicos (inversãode padrão vascular) ou ecocardiográficos (FE ≤ 40%)Choque cardiogênicoPericarditeArritmias graves (bigemismo prolongado, TV ou supraventricular, extrassístolesventriculares polifocais ou pareadas frequentes, fibrilação atrial ou flutter atrial,morte súbita abortada)Distúrbios da condução (BAV II e III, BRE de alto grau) após 72 horasDoenças concomitantes graves ou agudasEmbolia pulmonar e tromboflebiteIsquemia pós-IAM (ECG ou angina)Síncope ou AITPresença de trombos em câmaras cardíacasPressão arterial de repouso ≥ 160/100 mmHgVE: ventrículo esquerdo; BAV: bloqueio atrioventricular; BRE: bloqueio doramo esquerdo; ECG: eletrocardiograma; AIT: ataque isquêmico transitório.in Myocardial Infarction), os pacientes que realizaram o testeergomético, independentemente do resultado do exame,tiveram mortalidade cardíaca anualmente menor (< 1,5%)que aqueles em que o exame foi contraindicado (> 7%).O infradesnível do segmento ST tem sido um bom marcadorde eventos, se associado a capacidade funcional e aomomento do aparecimento da alteração isquêmica durante oesforço 164 . Estudos revisando o trabalho GISSI-2, observaramque o duplo-produto máximo > 21.700 mmHg x bpm foi umbom preditor de mortalidade, independente das alteraçõeseletrocardiográficas e da capacidade funcional 165 .Procedimento: teste ergométricoPaciente de risco baixo (clínico e ECG) e marcadoresbioquímicos normais podem ser encaminhados aoteste ergométrico em regime hospitalarNa impossibilidade de realização do testeergométrico e ECG não interpretável, o pacientepode ser estratificado com teste provocativo deisquemia com imagemProtocolos escalonados em esteira rolante oucicloergômetro devem ser adaptados às condiçõesdo pacienteClasseINível deevidência3.6. Medicina nuclear: cintilografia miocárdica de perfusão3.6.1. Utilização nas primeiras horas do atendimento:diagnóstico e estratificação de risco − avaliação dotratamento do infarto agudo do miocárdioA maior parte dos serviços de medicina nuclear utilizaatualmente radiotraçadores associados ao Tecnécio-99m ( 99m Tc),IIBBB12Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105
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