V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento <strong>ST</strong>Diretrizesem média 10 dias após o evento promoveu maior proteçãocontra morte ou eventos cardiovasculares, em relação aoregime menos intensivo obtido com o uso da pravastatina.Portanto, o uso de estatinas potentes em doses máximasestá indicado para os indivíduos com síndromes coronáriasagudas iniciando a terapêutica na admissão hospitalar. Após osprimeiros 30 dias, a terapia hipolipemiante deve ser ajustadapara adequar a uma meta terapêutica de LDL-c < 70 mg 303 .Procedimento: uso de estatinasIniciar e continuar com altas doses de estatina apósadmissão de pacientes com <strong>IAM</strong>C<strong>ST</strong>, exceto sehouver contraindicaçãoDose máxima de estatina de alta potência naadmissão hospitalar com ajuste posterior para LDL-c< 70mg/dLDosagem de perfil lipídico nas primeiras 24 horasapós admissão4.12. Terapia com células-troncoClasseIINível deevidênciaEstudos pré-clínicos demonstraram que células derivadasda Medula Óssea (MO) são capazes de induzir à miogênesee à angiogênese e, desse modo, regenerar o miocárdioinfartado. Com base nesses achados em modelos pré-clínicos,uma ampla linha de pesquisas em humanos (estudostranslacionais) vem sendo desenvolvida em pacientesportadores de <strong>IAM</strong>. Os objetos dos estudos das pesquisastranslacionais em terapia celular para cardiopatia são diversose incluem a avaliação da melhor via de administração, tipo decélula a ser injetada e o momento ideal para administraçãoda mesma. A via intracoronariana tem sido a estratégia deintervenção mais amplamente utilizada para liberação dediferentes tipos de células.A terapia celular surge como uma modalidadeterapêutica promissora, com potencial para modificar ahistória natural do <strong>IAM</strong>, principalmente no que diz respeitoà evolução para o remodelamento cardíaco e à insuficiênciacardíaca, numa subpopulação de pacientes mais graves.Embora os achados dos estudos concluídos sugirampotencial efeito biológico das células mesenquimais damedula ossea CMMO no remodelamento do infarto,em pacientes com <strong>IAM</strong> tratados com ICP primária aadministração de células-tronco não vem demonstrandoefeito significativo sobre a recuperação da função global ouregional do VE 304 , fazendo com que algumas consideraçõesdevam ser levantadas: primeiro, as populações de pacientesincluídas na maioria dos estudos foram de baixo risco paradesenvolvimento de insuficiência cardíaca pós-infarto, comuma média de FE > 50% e, portanto, com uma janela muitoestreita para que qualquer benefício na função global doVE pudesse ser demonstrado; segundo, os pacientes foramtratados com terapia celular em momentos que variaramde 24 horas após a terapia de reperfusão até 13 dias apóso <strong>IAM</strong>, quando os estudos experimentais demonstram queo pico de citoquinas ocorre por volta do sétimo dia apóso infarto 305 ; terceiro, as três metanálises publicadas atéIIaAACo momento demonstram apenas uma discreta melhorana FEVE. Em resumo, embora tenha sido verificado queo procedimento é seguro e não aumenta o risco deeventos adversos clínicos, como re-estenose intra-stent oueventos pró-arrítmicos, os resultados de eficácia com essamodalidade terapêutica ainda não estão claros.Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizadospublicada recentemente demonstrou que o transplantede células-tronco pós-<strong>IAM</strong> sugerem uma pequenaredução da incidência de morbimortalidade, com perfilde segurança bastante atraente. Essa revisão mostrou aindamelhora na função sistólica do VE a curto e longo prazo,redução dos volumes diastólico e sistólico do VE, e reduçãoda área infartada 306 .O tratamento com células tronco permanece como umaterapia promissora e ocupa uma lacuna ainda existente naabordagem convencional ao <strong>IAM</strong>, principalmente no que dizrespeito à evolução para insuficiência cardíaca. No entanto,muitas questões ainda precisam ser resolvidas antes de suaincorporação na prática clínica.Recentemente o estudo Trial of Hematopoietic Stem Cellsin Acute Myocardial Infarction (TECAM) que comparou aeficácia da injeção de células mononucleares autólogas damedula óssea, mobilização do fator estimulante de colonias degranulocitos (granulocyte colony stimulating factor (G-CSF)),e a combinação de ambas associadas ao tratamento standardnão resultou na melhoria dos volumes ventriculares ou dafração de ejeção do ventrículo esquerdo quando comparadacom o tratamento padrão do <strong>IAM</strong>C<strong>ST</strong> 307 .Estudos com células tronco em pacientes com <strong>IAM</strong>C<strong>ST</strong>apresentam até o momento resultados conflitantes, não sendoessa terapêutica indicada clinicamente fora da área de pesquisa.5. Terapias de reperfusão5.1. FibrinolíticosA utilização de agentes fibrinolíticos para a recanalizaçãoda artéria relacionada ao infarto (ARI) em pacientes com<strong>IAM</strong> foi incorporada na prática clínica há aproximadamente30 anos. Trata-se de uma estratégia de reperfusão muitoimportante, particularmente em situações nas quais a ICP nãoestá disponível em tempo hábil e, no cenário pré-hospitalar,nas primeiras horas dos sintomas.5.1.1. Implicações clínicasOs fibrinolíticos têm indicação clara nos pacientes comsintomas sugestivos de SCA, associada a presença, no ECG,de supradesnivelamento persistente do segmento <strong>ST</strong> empelo menos duas derivações contíguas ou de um novoou presumivelmente novo BRE, desde que não existamcontraindicações 253 .5.1.2. Evidência de benefícioAté o presente momento, mais de 150 mil pacientes jáforam randomizados em estudos clínicos com fibrinolíticos emcomparação a placebo ou a outros regimes de fibrinolíticos.Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-10527
V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento <strong>ST</strong>DiretrizesA análise do grupo de estudos do FTT (Fibrinolytic TherapyTrialists) 20 demonstrou que, entre os pacientes que tinhamdor com até 6 horas do início dos sintomas e elevação dosegmento <strong>ST</strong>, ou bloqueio de ramo no ECG, aproximadamente30 mortes eram evitadas por mil pacientes tratados; se fosseentre 7 e 12 horas, esse número era de 20 mortes evitadas pormil pacientes tratados. Nos pacientes com mais de 75 anos deidade e tratados até 24 horas do início dos sintomas, o FTTdemonstrou pequeno benefício na sobrevida, porém nãoestatisticamente significativo. Em reanálise do FTT, os pacientescom mais de 75 anos e com sintomas até 12 horas de seuinício apresentaram taxas de mortalidade significantementemenores quando tratados com fibrinolíticos 308 . Em pacientesidosos com mais de 75 anos existe benefício demonstradona utilização de fibrinolíticos, não sendo a idade um fatorlimitante da utilização desse tipo de terapia de reperfusão 308 .5.1.3. Tempo de tratamentoO maior benefício do uso dos fibrinolíticos é vistonos pacientes tratados nas primeiras horas do <strong>IAM</strong>C<strong>ST</strong>.Desse modo, quanto mais rápido o início do fibrinolítico,maior será o benefício, em relação à preservação dafunção ventricular e da redução da mortalidade. O inícioda administração de terapia de reperfusão deve ser o maisprecoce possível. Aguardar o resultado de marcadoresde necrose miocárdica para o início do tratamento éabsolutamente contraindicado, pois retarda o tratamento,implicando em piores desfechos clínicos. O estudoGrampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT) jámostrava, desde a década de 1990, que a cada minuto quese retarda a instituição da terapia de reperfusão, reduz‐sea expectativa de vida em 11 dias 309 . Comparando‐seo tratamento fibrinolítico na primeira hora, em que65 vidas são salvas por mil pacientes tratados, com ospacientes tratados entre 6 e 12 horas, em que apenas dezvidas são salvas por mil pacientes tratados, verifica-se anecessidade de estratégias específicas para o início precocedo fibrinolítico 173 .5.1.4. SegurançaUma lista detalhada das contraindicações e precauçõespara o uso dos fibrinolíticos é apresentada no quadro 10.Dentro deste cenário, vale ressaltar que pacientes que foramsubmetidos à ressucitação cardiopulmonar com retorno àcirculação espontânea e que apresentem indicação de terapiade reperfusão devem ser considerados para fibrinólise quandoda ausência de disponibilidade de ICP. O uso de fibrinolíticosdurante o atendimento de PCR não é recomendado 67 .5.1.5. Complicações com o uso de fibrinolíticosOs fibrinolíticos podem causar algumas complicações,como excesso de 3,9 AVC por mil pacientes tratados.São considerados preditores independentes para AVCpós‐fibrinolíticos: idosos, baixo peso, sexo feminino,antecedente de doença cerebrovascular e hipertensão arterialtanto sistólica como diastólica na admissão. Sangramentosmaiores não cerebrais (complicações hemorrágicas quenecessitam de transfusão) podem ocorrer entre 4 e 13%, sendoque os preditores independentes são: idosos, baixo peso esexo feminino 20 . A utilização de SK pode estar associada ahipotensão, que deve ser tratada com interrupção de suaadministração e, se necessário, com a reposição de volume.As reações alérgicas são infrequentes e a administração derotina de corticoides não é indicada.5.1.6. Comparação entre os fibrinolíticosOs estudos GISSI-2 310 e o ISIS-3 219 não encontraramdiferenças na mortalidade entre o uso de SK e Alteplase (tPA).Quadro 10 – Contraindicações aos fibrinolíticosContraindicações absolutasQualquer sangramento intracraniano prévioAVC isquêmico nos últimos 3 mesesDano ou neoplasia no sistema nervoso centralTrauma significante na cabeça ou rosto nos últimos 3 mesesSangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação)Qualquer lesão vascular cerebral conhecida (malformação arteriovenosa)Dissecção agudade aortaDiscrasia sanguíneaAVC: acidente vascular cerebral; INR: International Normalized Ratio.Contraindicações relativasHistória de AVC isquêmico > 3 meses ou doenças intracranianasnão listadas nas contraindicações absolutasGravidezUso atual de antagonistas da vitamina K: quanto maioro INR maior o risco de sangramentoSangramento interno recente < 2-4 semanasResssuscitação cardiopulmonar traumática e prolongadaou cirurgia de grande porte < 3 semanasHipertensão arterial não controlada (pressão arterialsistólica > 180 mmHg ou diastólica > 110 mmHg)Punções não compressíveisHistória de hipertensão arterial crônica importante e não controladaÚlcera péptica ativaExposição prévia à estreptoquinase (somente para estreptoquinase)28Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105
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