02_TRATAMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVEL DO SEGMENTO ST

V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizes6 e 24 horas. O desfecho primário analisado foi o compostode morte, choque, insuficiência cardíaca descompensada oureinfarto em 30 dias. Devido ao aumento de sangramentosno grupo fármaco-invasivo, foi implementada uma emendaque reduziu a dose de TNK-tPA à metade em indivíduos commais de 75 anos. Ao final do estudo, observou-se que ambosos grupos não apresentaram diferença estatisticamentesignificativa com relação ao desfecho primário. A taxade AVC do tipo hemorrágico inicialmente mais elevada,após o ajuste da dose de fibrinolítico em idosos, não maisapresentou diferença estatisticamente significativa entre osgrupos. Observou-se ainda que, de cada três pacientes querecebiam fibrinolítico, apenas um necessitou ser submetidoa uma ICP de resgate, por não ter sido reperfundido.Concluíram os autores que, em pacientes comIAMCST, nas primeiras 3 horas, durante as quais a realizaçãode ICP primária não seja factível em até 60 minutos,a administração de trombolítico fibrino-específico (TNK-tPA)seguida de transferência a um serviço para realização de ICPentre 6 a 24 horas deve ser considerada. Neste mesmo estudo,o conceito de abortamento IAMCST com reperfusão precocee ausência ou mínima elevação de marcadores de necrose foimaior no grupo fármaco-invasivo, em relação ao controle.Procedimento: terapia fármaco-invasivaAdministração de TNK-tPA seguido de ICP entre6 a 24 horas em pacientes com diagnóstico deIAMCST nas primeiras 3 horas do início do quadroe na impossibilidade de realizar ICP primária em até60 minutosClasse5.1.8. Readministração dos fibrinolíticosIIaNível deevidênciaSe existir evidência de reoclusão ou de reinfarto comnova elevação do segmento ST, ou bloqueio de ramo ao ECGassociado a quadro clínico compatível, nova administraçãode fibrinolíticos pode ser realizada, se a reperfusão mecânicanão estiver disponível. Porém, nesses casos, a SK não deve serrepetida em um intervalo entre 5 dias a 10 anos, a partir desua última administração, uma vez que, após sua utilizaçãoinicial, ocorre a produção de anticorpos que persistempor até 10 anos 314 . O tPA e a TNK-tPA não produzemanticorpos e, dessa forma, podem ser readministrados emcaso de recorrência de obstrução independentemente dotempo de sua última dose, porém é fundamental ressaltarque a readministração de fibrinolíticos pode aumentaras complicações hemorrágicas, se realizada em período detempo inferior a 24 horas entre as doses.Deve-se salientar que a readministração de fibrinolíticos (novatentativa) em pacientes com falência da primeira dose não érecomendada, devido ao elevado risco de sangramento e à poucapossibilidade de reperfusão na segunda tentativa. Recomenda-sea viabilização de ICP de resgate nesses pacientes.5.1.9. Terapias antiplaquetária e anticoagulanteCom base nas evidências acumuladas ao longo dos anos,existe um benefício inequívoco em termos de redução deBmorbidade e mortalidade com a associação da aspirina aosfibrinolíticos, sendo seus efeitos considerados sinérgicos.Dois grandes estudos demonstraram benefícios adicionaiscom o uso de clopidogrel em associação a combinaçãode aspirina e fibrinolíticos 65,193 . Novos antiagregantesplaquetários, como prasugrel e ticagrelor, não foram testadosem associação a uso de fibrinolíticos, e a segurança dessaassociação ainda não é conhecida até o presente momento.Após estudos iniciais, o benefício clínico e a segurançacom o uso de inibidores da GP IIb/IIIa foram testados emdois grandes ensaios clínicos 221,315 . Embora não tenha havidoredução da mortalidade em 30 dias, foram registradasmenores taxas de reinfarto intra-hospitalar, mas às custasdo aumento das complicações hemorrágicas não cerebrais,principalmente nos idosos. Desse modo, o uso de rotina dedoses reduzidas de fibrinolíticos com inibidores da GP IIb/IIIanão é recomendado.O estudo ASSENT-3 221 , com o uso de enoxaparinaassociada a TNK-tPA por um máximo de 7 dias, demonstrouredução do risco de reinfarto hospitalar ou isquemiarefratária quando comparada a HNF. Houve tendênciaa menor mortalidade em 30 dias para o grupo daenoxaparina, sem aumento do sangramento intracraniano,porém com aumento modesto do sangramento nãocerebral. No seguimento tardio de 1 ano, os resultados namortalidade foram similares entre enoxaparina e HNF 316 .O achado de aumento de sangramento intracraniano com aenoxaparina no estudo ASSENT-3 PLUS 317 em pacientes comidade > 75 anos levou à omissão do bólus da enoxaparina eno ajuste de dose para 0,75 mg/kg nos pacientes > 75 anosno estudo ExTRACT‐TIMI 185 . Nesse estudo, o objetivoprimário, composto de 30 dias (mortalidade por todas ascausas e reinfarto não fatal), foi significativamente menorno grupo enoxaparina. Em uma metanálise publicadaem 2007 224 comparando HNF com enoxaparina emmais de 27 mil pacientes com IAMCST que receberamterapia fibrinolítica, o objetivo primário composto (óbito,infarto ou sangramentos maiores com 30 dias) ocorreusignificativamente menos nos pacientes com enoxaparina,sendo o maior benefício atribuído à redução de infarto.Sangramentos maiores ocorreram em maior número empacientes tratados com enoxaparina. Os autores calcularamque, para cada mil pacientes tratados com enoxaparina,21 óbitos ou infartos são prevenidos ao custo de umaumento de quatro sangramentos maiores não fatais,evidenciando seu benefício líquido no cenário.A bivalirudina, um inibidor direto da trombina de açãocurta, usado em conjunto com SK, não mostrou redução namortalidade em 30 dias 318 .O fondaparinux, um inibidor do fator Xa sintético,reduziu a mortalidade ou infarto em 30 dias em pacientesque receberam fibrinolítico e naqueles que não receberamfibrinolíticos, quando comparados com HNF ou placebo,no estudo OASIS-6. Em pacientes submetidos à ICP primária,não houve benefício 226 .Pacientes em uso dos novos anticoagulantes orais,inibidores do fator Xa ou fator IIa, e que se apresentemem episódio de SCA com indicação de terapia de30Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105