02_TRATAMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVEL DO SEGMENTO ST

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V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizes4.7.1. Como usar o betabloqueadorNa ausência de contraindicações, essa classe demedicamentos deve ser iniciada dentro das primeiras24 horas, de preferência por via oral, após a admissãodo paciente, reservando-se a via endovenosa para casosselecionados (isquemia recurrente, hipertensão arterialnão controlada, taquicardia sinusal não relacionada aICC). As doses recomendadas estão descritas no quadro 8.É importante salientar que a presença de disfunçãoventricular esquerda (moderada a grave) na fase agudado infarto, a partir do estudo CAPRICORN 252 , constituiindicação para o uso de betabloqueadores, sendo ocarvedilol o fármaco preferencial, uma vez que foi o testadonesse estudo.O tempo de manutenção da terapia combetabloqueadores após IAM ainda não foi definitivamenteestabelecido. Apesar de estar comprovado seu benefíciona fase aguda, não há unanimidade em relação aotempo de utilização na prevenção secundária. De formageral, recomenda-se seu uso por pelo menos 1 ano, naausência de outras indicações específicas (disfunção deVE com ou sem insuficiência cardíaca), quando deve serutilizado indefinidamente.Recentemente foi publicada uma metanálise 259analisando os efeitos do uso dos betabloqueadores noIAM na era pré-reperfusão (trombólise e/ou intervençãopercutanea), em comparação aos estudos que testarambetabloqueadores na fase pós-reperfusão. A redução damortalidade observada em ensaios na era pré-intervençãonão foi observada nos estudos mais contemporâneosenvolvendo estratégias de reperfusão miocárdica.Nesses estudos, houve redução de novos infartos e/ouangina do peito às custas de aumento na incidência deinsuficiência cardíaca, choque cardiogênico e necessidadede suspensão do próprio betabloqueador.Por conta desses resultados, os autores questionam anecessidade de utilizar betabloqueadores em todos pacientescom IAM e sugerem mudanças nessa indicação.Em resumo, entende-se que, no momento atual, aindanão há evidências científicas suficientes para mudanças deindicação, ressaltando, contudo, que o melhor cenário parauso do betabloqueador é o do paciente com infarto de paredeanterior e que esteja cursando com hipertensão e taquicardia,sem apresentar sinais de insuficiência cardíaca.Quadro 8 – Doses mais utilizadas dos betabloqueadoresBloqueador Dose inicial Dose idealPropranololMetoprololAtenololCarvedilol20 mg VO acada 8 horas25 mg VO acada 12 horas25 mg VO acada 24 horas3,125 mg VO acada 12 horas40-80 mg VO acada 8 horas50-100 mg VO acada 12 horas50-100 mg VO acada 24 horas25 mg VO acada 12 horasProcedimento: utilização de betabloqueadoresno IAMBetabloqueador oral nas primeiras 24 horas empacientes sem sinais de IC, evidência de baixodébito, risco aumentado de choque cardiogênicos,ou com outras contraindicações clássicas ao usodo medicamentoO betabloqueador deve ser continuado no longoprazo para todos os pacientes sem contraindicaçõesao seu usoPacientes com contraindicação inicial aobetabloqueador devem ser reavaliadosposteriormente para rever a eligibilidadeBetabloqueador IV em pacientes com hipertensãoarterial ou isquemia recorrente, desde que nãoapresentem contraindicação ao seu usoClasseIIIIIaNível deevidênciaBetabloqueador IV de rotina em todos os pacientes III A4.8. MagnésioEstudos histoquímicos em pacientes que tiveram mortesúbita durante a evolução de IAM demonstraram quehouve redução do magnésio intracelular miocárdico.No entanto, diversas evidências originadas de ensaiosclínicos randomizados e metanálises não demonstrarambenefício da terapia com magnésio, sendo portantoeste medicamento não recomendado em pacientes comIAMCST 244,260-262 .4.9. Bloqueadores dos canais de cálcioExistem três subgrupos de antagonistas dos canais decálcio, quimicamente distintos e com efeitos farmacológicosdiferentes: os derivados diidropiridínicos (o protótipo é anifedipina e, como derivado de terceira geração, a amlodipina),as fenilalquilaminas (verapamil) e os benzotiazepínicos(diltiazem), que agem bloqueando os canais de cálcio tipo L.Esses agentes diferenciam-se em relação à sua capacidadede produzir vasodilatação, reduzir a contratilidademiocárdica e retardar a condução Atrioventricular (AV).Os efeitos benéficos no IAMCST devem-se à combinaçãode suas ações, diminuindo o consumo de oxigênio pelocoração, a pós-carga, a contratilidade e a frequênciacardíaca, ao lado de melhora da oferta de oxigênio peloaumento do fluxo coronário provocado pela dilatação dasartérias coronárias. A vasodilatação coronária originada ésemelhante e independe do agente utilizado. A nifedipinae a amlodipina ocasionam mais vasodilatação arterialperiférica; o verapamil pode induzir ao BAV; e o diltiazemretarda a condução AV.Metanálise com aproximadamente 19.000 pacientescom IAMCST, não mostrou benefício do uso destesmedicamentos quando iniciados durante as fases agudaou de convalescência, no que se refere às incidências dereinfarto ou tamanho do infarto 263 .No controle de sintomas anginosos, esses medicamentossão tão eficientes quanto os betabloqueadores 264,265 ; porém,não reduzem a incidência de angina refratária, infarto ou óbito.Metanálise dos efeitos dos antagonistas dos canais de cálciona angina instável sugere que esses fármacos não previnemBBCBArq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-10523
V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizeso aparecimento de IAM e nem reduzem a mortalidade 263 ;ao contrário, parece acentuá-los. Até o momento, foramavaliados na angina instável apenas os representantes deprimeira geração. Tais ações deletérias foram observadas comtodas as classes de antagonistas do cálcio testadas com essaindicação 266-268 . Por outro lado, existem evidências de que,em casos de IAMSST, o diltiazem e o verapamil podem terefeito protetor 269,270 .Por causa dessas características, não é recomendadoo emprego rotineiro de antagonistas dos canais de cálcio,sendo em particular contraindicado o uso isolado danifedipina de liberação curta, por conta do desenvolvimentode hipotensão com ativação reflexa simpática levandoa taquicardia 271 . Os demais têm seu uso reservado parasituações especiais. Podem ser utilizados para tentar controlarsintomas isquêmicos refratários em pacientes que já recebemnitratos e betabloqueadores em doses plenas e adequadas,ou em pacientes que não toleram o uso de nitratos oubetabloqueadores ou ainda nos casos de angina variante.Não se deve utilizar diltiazem no longo prazo em pacientescom disfunção ventricular esquerda.A dose padrão da nifedipina é de 10 mg três vezes ao dia;de verapamil, 80 a 120 mg três vezes ao dia; e de diltiazem,60 mg de três a quatro vezes ao dia.Em pacientes com comprometimento significativo dafunção ventricular esquerda ou com alterações da conduçãoAV, os antagonistas dos canais de cálcio devem ser evitados,mesmo quando usados isoladamente. Em portadoresde disfunção ventricular esquerda, deve ser evitada suaassociação a um agente betabloqueador, por sua ação comume sinérgica na redução da contratilidade miocárdica.4.10. Bloqueadores do sistema renina‐angiotensina‐aldosterona4.10.1. Utilização dos inibidores da enzima conversorada angiotensina (IECA) na prática clínicaOs primeiros estudos que analisaram o papel IECAno infarto do miocárdio selecionaram pacientes comcaracterísticas indicativas de alto risco cardiovascular,como redução da FE e/ou sinais clínicos de insuficiênciacardíaca 272-275 . Com uma única exceção 275 , todos iniciaramo uso do IECA entre 3 e 6 dias após IAM, e mantiveram otratamento por 2 a 4 anos. O número de vidas salvas pormil pacientes tratados variou entre 40 e 76 durante esseperíodo. Posteriormente, três grandes estudos tiveram comoobjetivo avaliar pacientes com IAM de baixo a alto risco,com ou sem disfunção ventricular. Nesses estudos nãoseletivos, os IECA foram introduzidos mais precocemente(< 24 horas de evolução) e mantidos por um períodomais curto, de 4 a 6 semanas. Ficou demonstrado que ouso precoce dos IECA por via oral foi seguro e efetivo 276,277e resultou em cinco vidas salvas por mil pacientestratados. Como esperado, os IECA foram mais efetivosnos subgrupos de maior risco, como disfunção ventricularsintomática, infarto de parede anterior, taquicardia eantecedente de infarto prévio. No entanto, os pacientesde menor risco também se beneficiaram dessa forma detratamento. Existem fortes evidências de que os IECA sãoúteis indefinidamente após IAM com disfunção ventricularesquerda, com ou sem sintomas 272-275,277 . Assim, o uso deum IECA, nessas condições, é mandatório.Dois grandes estudos, o HOPE (Heart OutcomesPrevention Evaluation) 278 e o EUROPA (The Europeantrial On reduction of cardiac events with Perindoprilin stable coronary Artery) 279 , avaliaram o uso dos IECA(respectivamente, ramipril e perindopril) em pacientescom DAC sem evidência de insuficiência cardíacaou disfunção ventricular esquerda. No estudo HOPE,foram selecionados pacientes com idade ≥ 55 anos,com alto risco de eventos cardiovasculares adversos porapresentarem doença aterosclerótica vascular (DAC,doença vascular periférica e AVC) ou diabetes, compelo menos mais um fator de risco. No estudo EUROPA,os pacientes incluídos eram portadores de doençacoronária estável documentada. Nos dois estudos, ouso dos IECA proporcionou significativa redução doseventos cardiovasculares e, como consequência, essesagentes passaram a ser fortemente recomendados emtodas as formas de DAC 37 . Em 2004, um novo estudo,o PEACE (Prevention of Events with Angiotensin ConvertingEnzyme Inhibition) 280 não conseguiu demonstrar benefícioadicional do uso do trandolapril em pacientes com DACestável sem insuficiência cardíaca. Os autores atribuíramesse resultado ao tratamento intensivo a que foramsubmetidos os pacientes, com altas taxas de utilizaçãode estatina, aspirina e procedimentos de revascularizaçãomiocárdica. Proeminentes pesquisadores questionaramessas explicações e sugeriram que a inclusão de umnúmero substancialmente menor de pacientes do que orecomendado pelo cálculo amostral, a baixa utilizaçãoda dose alvo e o baixo risco da população analisadapoderiam explicar os resultados encontrados. A seguir,três metanálises, combinando os resultados de estudoscom IECA em pacientes com DAC e função ventricularpreservada, incluindo o HOPE, o EUROPA e o PEACE,confirmaram o benefício do uso desses agentes edemonstraram que a proteção que eles ofereceram foiproporcional ao risco do paciente 281-283 .Existe uma série de diferenças entre os IECA, no quese refere à duração de ação, ao metabolismo, à excreçãoe à capacidade de inibição da enzima conversora daangiotensina tecidual, as quais podem ser importantes naefetividade e na dosagem desses fármacos 284 . Não se sabe seessas diferenças farmacológicas promovem a superioridadede um sobre o outro no tratamento do infarto do miocárdio,uma vez que não existem estudos comparando esses agentesentre si. Assim, na escolha de um IECA, é recomendávelque se dê preferência aos que tenham demonstradoreduzir a morbidade e a mortalidade nos grandes estudosclínicos, ou seja, captopril, enalapril, ramipril, lisinopril etandolapril 244,245,272-277 .Conforme demonstrado nos estudos GISSI-3 e ISIS-4,o uso precoce de um IECA por via oral é seguro e eficaz.Recomenda-se que o agente seja iniciado dentro das primeiras24 horas de evolução, normalmente após o término da terapiade recanalização miocárdica (química ou mecânica), tão logoa pressão arterial esteja estabilizada.24Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105
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