02_TRATAMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVEL DO SEGMENTO ST

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V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizesEvents in Addition to Standard Therapy in Subjects withAcute Coronary Syndrome–Thrombolysis in MyocardialInfarction 51 (ATLAS ACS 2–TIMI51) 242 . Foram randomizadosmais de 15 mil pacientes para três grupos: rivaroxabana 2,5mg a cada 12 horas, rivaroxabana 5 mg a cada 12 horas eplacebo (ambas as doses bem inferiores àquelas testadas nocontexto da fibrilação atrial). Aproximadamente metade dospacientes em cada grupo tinha IAMCST. A dose de 2,5 mg foia que apresentou melhores resultados, com redução relativade 16% na meta primária do estudo, desfecho compostode morte cardiovascular, IAM e AVC (p = 0,007) ao finaldo seguimento de 2 anos, inclusive com redução significativade óbito cardiovascular (HR = 0,66; p = 0,005) e óbito porqualquer causa (HR = 0,68; p = 0,004). Do ponto de vistade segurança, entretanto, o grupo rivaroxabana apresentouaumento significativo na incidên cia de sangramentos nãorelacionados à cirurgia (HR = 3,46; p < 0,001), porém semaumento significativo na incidência de sangramentos fatais(p = 0,45). Assim, apesar de aprovado o uso da rivaroxabanano tratamento da SCA pela agência de regulação europeia(European Medicines Agency − EMEA), não temos, até opresente momento, a aprovação para esta utilização pelasagências americana (Food and Drug Administration− FDA) ebrasileira (Agência Nacional de Vigilância Sanitária − ANVISA).Com relação aos inibidores da trombina, a dabigratanafoi avaliada após SCA em uso concomitante com duplaantiagregação plaquetária no estudo de fase RandomizEdDabigatran Etexilate Dose Finding Study in PatientsWith Acute Coronary Syndromes Post Index Event WithAdditional Risk Factors for Cardiovascular ComplicationsAlso Receiving Aspirin and Clopidogrel (RE-DEEM) 243 . Nesseestudo, evidenciou-se importante aumento na incidênciade sangramentos nas diferentes doses avaliadas (50, 75,110 e 150 mg). A ocorrência de eventos isquêmicos foisurpreendentemente baixa em todos os braços do estudo,que, dessa forma, não teve poder para avaliar esse objetivo.Pelo risco de sangramento não recebeu esta recomendação.O uso no curto e em longo prazo de nitratos no IAM nãomostrou benefício na diminuição da mortalidade em doisgrandes estudos desenhados para analisar este objetivo:• O ISIS-4 244 (Fourth International Study of Infact Survival)analisou os benefícios do mononitrato oral 60 mgcomparado com placebo. Não houve redução demortalidade em 35 dias e 1 ano.• O GISSI-3 245 analisou a mortalidade em 6 semanas do usode nitroglicerina IV seguida do uso de nitrado transdérmico.O estudo também não demonstrou benefício.Quando indicada, a nitroglicerina deve ser utilizada diluídaem 250 ou 500 mL de soro glicosado a 5% ou fisiológico a0,9%, acondicionada necessariamente em frasco de vidro eadministrada em infusão contínua, com doses progressivasa cada 5 a 10 minutos, até a dose anterior àquela que reduziua pressão arterial em mais de 20 mmHg, ou para menos de100 mmHg, e/ou aumento da frequência cardíaca para maisde 10% do basal.Quando indicado, o mononitrato de isosorbida deveser utilizado de forma IV e também diluído (não háobrigatoriedade do frasco de vidro) na dose de 2,5 mg/kg aodia em infusão contínua.O uso de nitratos não deve ser feito em pacientes compressão sistêmica < 90 mmHg ou queda > 30 mmHg emcomparação ao basal, bradicardia ou taquicardia, infartodo VD ou naqueles que tenham usado inibidores dafosfodiesterase para disfunção erétil nas últimas 24 a 48 horas.ProcedimentoNitratos por via endovenosa por até 48 horas eapós por via oral para dor de origem isquêmica,hipertensão arterial ou congestão pulmonarNitratos no tratamento do infarto de ventrículo direitoou uso recente de inibidores de fosfodiesterase(sildenafila 24 horas, tadalafila 48 horas)ClasseIIIINível deevidênciaCCProcedimento: Uso de anticoagulação oral emlongo prazo com antagonistas da vitamina KFibrilação atrial persistente ou paroxística comCHADS 2maior ou igual a 2Proteses valvares mecânicas, tromboembolismovenoso ou estados de hipercoagulabilidadeUtilização pelo menor tempo possível de terapiatripla com AAS, inibidor P2Y12 e antagonistas davitamina K devido ao risco de sangramentoPresença de trombo no ventrículo esquerdo comcaracterísticas emboligênicasUso por 3 meses nos casos de alteração dacontratilidade envolvendo extensamente a paredemiocárdica (acinesia ou discinesia apical anterior)4.6. Nitratos no infarto agudo do miocárdioClasseIIIIIaIIbNível deevidênciaO uso de nitratos na fase aguda do IAM está indicado paracontrole da dor anginosa persistente, e/ou hipertensão arterialsistêmica e/ou insuficiência cardíaca.ACACC4.7. BetabloqueadoresOs betabloqueadores são fármacos que reduzem afrequência cardíaca, a pressão arterial e o inotropismo, atuando,assim, sinergicamente, no sentido de diminuir o consumo deoxigênio pelo miocárdio. Ao lado dessas ações, eles melhorama perfusão miocárdica (aumentam o fluxo subendocárdico e ofluxo das colaterais), e tais ações são responsáveis por reduziras taxas de ruptura miocárdica, limitar o tamanho do infartoe melhorar a função cardíaca. As ações antiarrítmicas sãoimportantes na fase aguda do infarto do miocárdio.Antes da era da reperfusão o estudo placebo controlado,The First International Study of Infarct Survival (ISIS-1) 246 ,recrutou 16.027 pacientes, administrando o betabloqueadoratenolol pela via intravenosa inicial seguida pela via oral.Este estudo demonstrou pela primeira vez o benefíciodo uso dos betabloqueadores na redução significativa damortalidade precoce (RRR 15%; RAR 0,6%; p = 0,05).Evidências posteriores, com uso concomitante de terapia dereperfusão apresentaram resultados controversos. No estudoArq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-10521
V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizesTIMI II, o uso precoce do metoprolol (IV nas primeiras2 horas, seguido por administração oral foi superior ao iníciomais tardio da utilização desse medicamento (6 dias após oIAM), administrado por via oral, com redução de reinfarto eisquemia recorrente 247 . No entanto, os estudos The Global Useof Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO)TIMI IIB 248 , análise post hoc do The Global Utilization ofStreptokinase and TPA (alteplase) for Occluded CoronaryArteries 249 , não recomendam a utilização de betabloqueadorprecoce de rotina pela via IV 248,249 . Outra metanálise 250 ,demonstrou com fortes evidências, que os betabloqueadoresreduzem a morbidade e a mortalidade após o infarto,mesmo nos pacientes submetidos à trombólise e que usavamassociadamente um IECA.Um grande estudo, envolvendo 45.852 pacientes(COMMIT/CCS-2), avaliou o uso do metoprolol IV seguidode oral comparado com placebo em pacientes portadoresde IAM com até 24 horas de evolução, recebendo dose IV(15 mg) seguida de oral (200 mg ao dia). Nesse estudo, nãohouve diferença no desfecho composto de morte, reinfarto ouparada cardíaca aos 35 dias de seguimento, em comparaçãocom placebo (9,4% metoprolol vs. 9,9% placebo).Essa não comprovação de benefício foi interpretadacomo sendo pela seleção inadequada de pacientes querecebiam bólus do metoprolol na fase aguda, incluindopacientes com hipotensão arterial ou mesmo insuficiênciaventricular esquerda manifesta, resultando no aumentode choque cardiogênico no grupo metoprolol, quandocomparado ao placebo 251 . Assim, ficou claro que o risco dedesenvolvimento de choque cardiogênico nos pacientes queutilizam betabloqueador venoso na fase aguda do infarto domiocárdio é maior entre os pacientes que se apresentam comdisfunção ventricular esquerda (Killip II a III) de moderada agrave, constituindo, assim, uma contraindicação para seu uso.Hoje, os betabloqueadores endovenosos são indicadoscom mais critério no IAM 65 , sendo necessário inicialmenteavaliar o risco de o paciente desenvolver choque cardiogêniconas primeiras 24 horas. Os fatores de risco mais importantessão idade acima de 70 anos, pressão sistólica < 120 mmHg,frequência cardíaca > 110 bpm ou insuficiência cardíaca pelaclassificação de Killip > 1. Além disso, outras contraindicaçõesaos betabloquadores (intervalo PR maior que 240 msbloqueio atrioventricular (BAV) de segundo ou terceiro graus,e asma brônquica em atividade ou doença pulmonar combroncoespasmo) também devem ser levadas em conta antesde se indicar essa classe de medicamentos.No entanto, fazendo-se uma análise de todos os estudosprévios com betabloqueadores na era pré-reperfusão(por trombólise ou intervenção percutânea), juntando-seos pacientes de baixo risco do COMMIT e que usaramprecocemente betabloqueadores venosos seguidosde administração oral, foram observados os seguintespercentuais: 13% de redução de mortalidade (sete vidassalvas por mil tratados), 22% de redução de reinfarto(cinco menos eventos por mil pacientes tratados) e 15% deredução de FV ou parada cardíaca (cinco menos eventospor mil pacientes tratados 251 ).Mais recentemente, o estudo CAPRICORN (CarvedilolPost-Infarct Survival Control in LV Dysfunction) 252 demonstrouque pacientes com disfunção ventricular em classe funcional Ino pós-infarto do miocárdio tratados com carvedilol tiveramredução significativa de reinfarto e morte súbita quandocomparados ao placebo.Portanto, os estudos atuais disponíveis sugerem ouso dos betabloqueadores sob administração oral emtodos os pacientes com IAM, independentemente daadministração concomitante de fibrinolíticos ou da realizaçãode intervenção percutânea primária, respeitando-se suascontraindicações 253-257 . Outras indicações adicionais são apersistência ou recorrência dos sintomas isquêmicos apósterapia antianginosa, e a presença de taquiarritmias, comofibrilação atrial com alta resposta ventricular 254 , sempre apósa exclusão de disfunção de VE moderada a grave, por meiode um método de imagem (ecocardiograma, por exemplo).As principais contraindicações ao uso de betabloqueadoresestão relacionadas, de forma resumida, no quadro 7 254 .De maneira geral, pode-se dividir a administração dosbetabloqueadores no IAM em imediata e tardia. O usoimediato relaciona-se à administração do fármaco na faseprecoce do infarto, e o tardio quando ocorre após 24 horasdo início dos sintomas ou até a alta hospitalar, com vistas,portanto, à prevenção secundária.A figura 1 resume os benefícios do betabloqueador na faseaguda e na prevenção secundária.Quadro 7 – Contraindicações para uso de betabloqueadoresFrequência cardíaca < 60 bpmPressão sistólica < 100 mmHgIntervalo PR > 0,24 segundosBloqueio atrioventricular de segundo e terceiro grausHistória de asma ou doença pulmonar obstrutiva graveDoença vascular periférica graveDisfunção ventricular graveClasse Killip ≥ IIFase doTratamentoAgudoPrevençãoSecundáriaGeralNo. TotalPacientes28,970 0.87 (0.77-0.98)24,298 0.77 (0.70-0.84)53,268 0.81 (0.75-0.87)0.5 1 2Risco Relativo de MorteBeta BloqueadorMelhorRR (IC 95%)PlaceboMelhorFigura 1 – Sumário dos dados extraídos da metanálise dos ensaios clínicos comterapia com betabloqueadores da era pré-fibrinolítica em pacientes com IAM 258 .22Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105
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