02_TRATAMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVEL DO SEGMENTO ST

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V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizesA eficácia e a segurança do prasugrel e do ticagrelorainda não foram estudadas em pacientes com IAMCST quereceberam fibrinolíticos. Por isso, esses fármacos não sãorecomendados nesse cenário.Procedimento: uso de antiagregantesplaquetários no IAMCST 206AAS (162 a 300 mg em dose de ataque, comdose de manutenção de 81 a 100 mg ao dia),independentemente da terapia de reperfusãoClopidogrel 300 mg, em adição ao AAS, comodose de ataque, em pacientes submetidos àterapia trombolítica há menos de 24 horas eseguem a estratégia invasiva e ICP. Manutençãode 75 mg ao diaClopidogrel 600 mg, em adição ao AAS, empacientes submetidos à terapia trombolítica há maisde 24 horas e seguem a estratégia invasiva e ICP.Manutenção de 75 mg ao diaClopidogrel 600 mg, em adição ao AAS, empacientes submetidos à ICP primária. Manutençãode 75 mg ao diaTicagrelor 180 mg de ataque seguido, em adiçãoao AAS, por 90 mg a cada 12 horas em pacientessubmetidos à ICP primáriaPrasugrel 60 mg de ataque, em adição ao AAS,seguido por 10 mg uma vez ao dia em pacientesvirgens de tratamento com clopidogrel, comanatomia coronária conhecida, submetidos à ICPprimária e sem fatores de risco para sangramento[≥ 75 anos de idade, < 60 kg, AVC ou AITClopidogrel 75 mg ao dia em pacientes com mais de75 anos submetidos à terapia trombolítica ou nãoClopidogrel 600 mg (ataque) seguido pormanutenção com 150 mg ao dia durante 1 semana,em adição ao AAS, nos pacientes com baixorisco de sangramento submetidos à ICP primária.Manutenção de 75 mg ao diaInibidores da Glicoproteína (GP) IIb/IIIa empacientes sob uso de dupla antiagregaçãoplaquetária submetidos à ICP primária em situaçõesespeciais (alta carga de trombo, slow/no reflow eoutras complicações trombóticas)Abciximab: 0,25 mg/kg IV bolus, seguido de0,125 mcg/kg/min (maximun 10 mcg/min); Tirofiban25 mcg/kg IV bolus, seguido de 0,15 mcg/minClasseIIIINível deevidênciaAbciximabe intracoronário durante ICP primária IIb BTicagrelor ou prasugrel em pacientes submetidos àterapia trombolíticaDose de ataque de clopidogrel de 300 mg emidosos com 75 anos ou mais submetidos àterapia trombolíticaUso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa empacientes sob dupla antiagregação plaquetária4.2.5. Antagonistas da PAR-1Os antagonistas da PAR-1 (sigla do inglês Protease‐ActivatedReceptor 1) também foram avaliados no cenário dacoronariopatia aguda. O vorapaxar, inibidor seletivoda PAR‐1 de uso oral, foi testado no estudo TRACER 207IIIIIaIIaIIIIIIIIIAACCBBBBCCCB(Thrombin Receptor Antagonist for Clinical Event Reductionin Acute Coronary Syndrome), no qual pacientes comcoronariopatia aguda sem supradesnivelamento do STforam randomizados para placebo ou vorapaxar. A maioriados pacientes recebeu dupla antiagregação plaquetáriaconcomitante. O vorapaxar não reduziu o desfecho primáriocomposto por morte cardiovascular, infarto, AVC, isquemiarecorrente com re‐hospitalização ou revascularizaçãode urgência. Já o desfecho secundário revelou reduçãona ocorrência de infarto (11,1% vs. 12,5% em 2 anos;HR = 0,88; IC 95% = 0,79‐0.98; p = 0,02), porém ascomplicações relacionadas a sangramentos graves foraminaceitáveis, levando a uma interrupção prematura doestudo. O atopaxar 208 é outro inibidor oral da PAR-1,reversível. Seu papel nas síndromes coronárias agudasfoi avaliado no estudo LANCELOT-ACS (Lessons FromAntagonizing the Cellular Effects of Thrombin-Acute CoronarySyndromes). Neste estudo de fase II, apesar de uma reduçãode 34% na ocorrência de eventos isquêmicos detectados peloHolter (HR = 0,67; IC 95% = 0,48-0,94; p = 0,02), nãohouve redução nos eventos adversos maiores. Dessa forma,há necessidade de mais e maiores estudos para definição dopapel do atopaxar nas síndromes coronárias agudas.4.2.6 Inibidores da glicoproteína IIb/IIIaOs primeiros estudos com o uso de inibidores daGP IIb/IIIa mostraram significativa diminuição na incidênciade reinfarto, tanto no cenário da ICP primária 209 , quantono de trombolíticos 210 . No primeiro caso, não se notouaumento das complicações hemorrágicas, como nocontexto da trombólise.Com o uso rotineiro da dupla antiagregação plaquetáriae com o advento da ICP com stent, várias controvérsiassurgiram quanto ao emprego dos inibidores da GP IIb/IIIano IAMCST. Questiona-se, assim, o momento de seu uso,o emprego rotineiro ou seletivo, assim como a melhor via deadministração (intracoronário ou endovenoso).O estudo RELAx-AMI (Randomized Early Versus LateAbciximab in Acute Myocardial Infarction Treated With PrimaryCoronary Intervention) 211 , realizado com 210 pacientes,comparou o emprego precoce (upfront) do abciximabe vs.seu uso imediatamente antes da ICP, já no laboratório dehemodinâmica. Com o uso precoce, foi observada melhorados parâmetros perfusionais e da recuperação da funçãoventricular em 30 dias. Outro estudo que evidenciou seubenefício precoce foi o On-TIME 2 (Prehospital initiation oftirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarctionundergoing primary angioplasty) 212 , que randomizou984 pacientes com IAMCST para uso de alta dose dobólus de tirofiban pré-hospitalar ou uso somente em casosselecionados durante a ICP primária, evidenciando maiorredução do supradesnivelamento do segmento ST semaumento significativo de sangramentos maiores.Por outro lado, o estudo FINESSE (Facilitated InterventionWith Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events) 213randomizou pacientes para três grupos: ICP primária,ICP facilitada com abciximabe e ICP facilitada comdose reduzida de Reteplase (rPA) e abciximabe. O usoArq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-10517
V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizesdo inibidor da GP IIb/IIIa não mostrou redução dosdesfechos isquêmicos mas evidenciou aumento de eventoshemorrágicos. Após 12 meses de seguimento, o subgrupocom IAM anterior apresentou tendência à reduçãode mortalidade com o emprego de rPA e abciximabe(p = 0,093). O estudo Bavarian Reperfusion AlternativesEvaluation-3 (BRAVE-3) 214 randomizou pacientes comIAMCST que receberam dose de ataque de clopidogrel(600 mg), para uso rotineiro de abciximabe ou placebo,e não mostrou redução no tamanho da área de infarto como uso do abciximabe.Em relação ao tirofiban, evidências sugerem equivalênciaentre esse produto, quando utilizado em doses altas, e oabxicimabe, em pacientes submetidos à ICP primária 215,216 .Dessa forma o emprego rotineiro dos inibidores daGP IIb/IIIa no IAMCST não se mostra comprovadamentebenéfico nesse contexto, podendo até memo acarretarmaiores taxas de sangramentos. O uso individualizadodurante a ICP primária dessa classe de medicações,em situações de alta carga de trombos, no reflow ououtras complicações trombóticas, pode ser considerado adespeito da ausência de fortes evidências. Outra questãoainda sem resposta seria qual a melhor forma de seutilizarem o tirofiban e o abciximabe na vigência dos novosantiagregantes prasugrel e ticagrelor.4.4. HeparinaHeparina vem sendo utilizada e estudada em SCA hávários anos. Está disponível nas formas Não Fracionada (HNF)e de Baixo Peso Molecular (HBPM), que são frações da HNFque possuem uma maior afinidade para inibição do fator Xae menor para a trombina.4.4.1. Heparina não fracionadaO benefício do uso da HNF nas síndromes coronáriasagudas foi evidenciado antes mesmo da utilização do AASe da terapia trombolítica 217 . Em estudos seguintes, como oGruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’InfartoMiocardico-2 (GISSI-2) 218 e o Third International Studyof Infarct Survival (ISIS-3) 219 , em que se avaliou o uso daHNF em vigência do tratamento com AAS e trombolíticos,a associação de HNF não foi relacionada a uma reduçãosignificativa de desfechos clinicamente relevantes. No entanto,nesses estudos, o regime de administração da HNF foisubcutâneo (SC) e com atrasos de 4 a 12 horas para seu início,após a terapia trombolítica.O uso de um regime endovenoso (EV) de HNF (bólusde 5.000 UI seguido por infusão contínua inicial de1.000 UI ou 1.200 UI/hora nos pacientes com mais80 kg) foi avaliado no estudo GUSTO-I (Global Utilizationof Streptokinase and Tissue-. Plasminogen Activator forOccluded Coronary Arteries-I) 220 , publicado em 1993.A dose de HNF foi ajustada com o objetivo de manterum Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPa) entre60 e 85 segundos em pacientes com IAMCST, em usode AAS e submetidos a diferentes terapias trombolíticas.Com 41.021 pacientes randomizados, o grupo que recebeuo regime EV de HNF associada à terapia trombolítica comr-TPA apresentou a menor mortalidade (6,3%) em 30 diasentre os grupos avaliados.O estudo Assessment of the Safety and Efficacy of a NewThrombolytic Regimen-3 ASSENT-3 221 avaliou a eficácia e aseguraça da TNK-tPA em combinação com enoxaparina ouHNF ou abciximabe. Nesse estudo, utilizou-se um regime deHNF com bólus EV de 60 UI/kg, com máximo de 4.000UI,seguido por infusão contínua de 12 UI/kg/hora (máximo de1.000 UI/hora, inicialmente) e ajustes para manter um TTPaentre 50 e 70 segundos. A ocorrência de óbito, reinfarto ouisquemia recorrente em 30 dias foi maior no grupo HNF emrelação ao grupo enoxaparina, porém não houve diferença namortalidade em 30 dias. Esse regime de administração da HNFestá associado à menor incidência de eventos hemorrágicos(sangramento maiores e necessidade de transfusão), porémsem diferença estatística em relação à enoxaparina.4.4.2. Heparina de baixo peso molecularUm dos primeiros grandes estudos em que é possível acomparação entre as HBPM e a HNF é o já citado ASSENT-3.Esse estudo recrutou 6.095 pacientes com IAMCST ouBloqueio do Ramo Esquerdo (BRE) novo, em até 6 horas deinício dos sintomas isquêmicos, e evidenciou que o uso deenoxaparina associada à terapia trombolítica com TNK‐tPAreduziu significativamente em 26% o risco relativo deóbito, reinfarto ou isquemia refratária em 30 dias, quandocomparados ao uso de HNF associada à TNK-tPA. O NNT depacientes para evitar um desfecho foi de 25.Os dados mais robustos, no entanto, referentes à eficáciae segurança da enoxaparina em pacientes com IAMCSTsão provenientes do ExTRACT-TIMI 25 (Enoxaparin andThrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial InfarctionTreatment Thrombolysis in Myocardial Infarction −Study 25) 63,222 . Estudo publicado em 2006, internacional,multicêntrico, randomizado e duplo-cego que incluiu20.506 pacientes com até 6 horas de início dos sintomasisquêmicos, teve ECG mostrando elevação do segmentoST em pelo menos duas derivações contíguas ou BREnovo, e com programação de receber terapia trombolítica.Os pacientes eram randomizados para receber HNF porum mínimo de 48 horas ou enoxaparina por 8 dias ou atéa alta hospitalar. O regime de enoxaparina foi de 30 mg embólus EV, administrado 15 minutos antes ou até 30 minutosapós o início da trombólise, seguido de uma injeção SCde 1,0 mg/kg a cada 12 horas, respeitando um máximode 100 mg para as duas primeiras doses. Nos pacientescom idade ≥ 75 anos, não foi administrado o bólus e adose de enoxaparina foi ajustada para 0,75 mg/kg a cada12 horas, respeitando um máximo de 75 mg para as duasprimeiras doses. Nos pacientes com clearance de creatininaestimado < 30mL/min, a dose foi ajustada para 1,0 mg/kga cada 24 horas. A HNF foi administrada em bólus EV de60 UI/kg, com máximo de 4.000 UI, seguido por infusãocontínua de 12 UI/kg/hora (máximo de 1.000 UI/hora,inicialmente). Os resultados mostraram redução significativade 17% no risco relativo para ocorrência de óbito ou18Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105
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