02_TRATAMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVEL DO SEGMENTO ST

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V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizesreperfusão devem ter suspenso o anticoagulante eserem preferencialmente submetidos à ICP primária.Na ausência de disponibilidade da mesma, recomenda-seavaliar o risco‐benefício da administração de fibrinólise.A introdução de heparina é recomendada somente após odesaparecimento do efeito anticoagulante 319 .Procedimento: uso de fibrinolíticosDor sugestiva de IAM• Duração > 20 minutos e < 12 horas nãoresponsiva a nitrato sublingual• ECG• Supradesnivelamento do ST > 1 mm em pelomenos duas derivações precordiais contíguas ouduas periféricas adjacentes• Bloqueio de ramo (novo ou presumivelmente novo)• Impossibilidade de realizar reperfusão mecânicaem tempo adequadoAusência de contraindicação absolutaEm hospitais sem recurso para realizar imediataintervenção coronária (dentro de 90 minutos)ClasseNível deevidênciaTNK-tPA ou tPA são preferíveis a SK IIa B5.2. intervenção coronária percutânea no infarto agudo domiocárdio com supradesnivelamento do STA prescrição da ICP em pacientes acometidos IAMCSTcompreende a utilização desse método de revascularização domiocárdio, seja de maneira primária, como o único métodode reperfusão coronária ou secundária, após a administraçãode fibrinolíticos 43 .As estratégias de submissão a ICP após a administração defibrinolíticos recebem denominações conforme o momento dasua efetivação: de resgate (após evidência de insucesso clínicoe eletrocardiográfico do fibrinolítico intravenoso) ou eletiva(em pacientes estáveis após administração do fibrinolítico) 320 .5.2.1. Intervenção coronária percutânea primária5.2.1.1. Indicações do métodoA ICP primária é a utilização do cateter balão, comou sem implante do stent coronário, sem o uso préviode fibrinolítico, com o objetivo de restabelecer o fluxocoronário anterógrado de maneira mecânica. Essa técnica,quando disponível, constitui-se na opção preferencial para aobtenção da reperfusão coronária, se iniciada até 90 minutosapós a confirmação do diagnóstico do IAM, assim como paraos pacientes com evidências de uma contraindicação parafibrinólise ou na vigência de choque cardiogênico na qualaICP primária é a opção preferencial 43,320 .Os critérios de inclusão para a realização de uma ICPprimária são amplos, favorecendo quase todos os pacientesacometidos pelo IAM.A cinecoronariografia realizada imediatamente antes doprocedimento terapêutico determina os critérios de exclusão 43,320 :• Impossibilidade de identificar com clareza o vaso coronárioresponsável pelo infarto.IA• Infarto relacionado à oclusão de ramos secundários/terciáriosresponsáveis pela irrigação de pequenas áreas do miocárdio.• Vaso-alvo com fluxo anterógrado normal (TIMI classe 3) epercentual de estenose < 50%.5.2.1.2. Comparação com os fibrinolíticosInúmeras séries consecutivas, registros e ensaiosrandomizados comprovaram as vantagens desse método,se comparado à fibrinólise. A ICP primária é capaz derestabelecer o fluxo coronário epicárdico normal (TIMI grau 3)em mais de 90% dos pacientes, associado a reduzidas taxasde isquemia recorrente e reinfarto, sem o risco da ocorrência decomplicações hemorrágicas graves, como AVC 43,320 .Até o momento, 23 ensaios compararam os dois métodos,utilizados em 7.739 pacientes, agregados em uma revisãosistemática, em que 76% dos pacientes submetidos àfibrinólise receberam tPA 46 . Ao final dos primeiros 30 dias, aICP primária reduziu a mortalidade (7% vs. 9%;p = ,0002),o reinfarto (2,5% vs. 6,8%; p < 0,0001) e o AVC (1% vs. 2%;p = 0,0004). A SK foi utilizada em 1.837 pacientes, nos quaiso gradiente favorável à redução da mortalidade foi aindamaior, comparativamente àqueles submetidos à ICP primária(10% vs. 5%; p < 0,0001) 43,320 .5.2.1.3. Apresentação tardiaPacientes cujo primeiro contato médico e suspeiçãodiagnóstica de IAM com supradesnivelamento do miocárdiosejam efetivadas com retardo superior a 12 horas até 24 horaspodem ser submetidos à ICP primária mediante a evidênciade isquemia miocárdica persistente, assim como de suaseventuais consequências (instabilidade hemodinâmica e ouarritmias ventriculares graves) 43,320 .Pacientes com apresentação e suspeição diagnóstica deIAM com retardo superior a 24 horas guardam restrições paraindicação do método.Estudos demonstraram que a prescrição eletiva de ICPpara uma artéria coronária ocluída com 1 até 28 dias apósa ocorrência de IAM em pacientes estáveis não propiciounenhum benefício superior àquele oferecido pela terapêuticaclínica composta de AAS, betabloqueadores e inibidores daenzima conversora e estatinas, na preservação da funçãocontrátil do VE e de novos eventos cardiovasculares 321 .5.2.1.4. Recomendação para ampliação da reperfusãocoronária e apuro da logísticaO desafio contemporâneo do método está dedicado àcriação de redes integradas de atendimento aos infartados nosmilhares de municípios brasileiros. A ICP primária é aplicadaem centros de complexidade terciária e, portanto, há umarestrição logística à sua aplicação, em tempo hábil, para umnúmero mais expressivo de enfermos 322-325 . De acordo comas publicitações anuais do Sistema Único de Saúde (SUS),no quinquênio 2008-2012 foram efetivadas, em média,6.500 procedimentos de ICP primária ao ano, ou seja, umnumeral muito aquém do número total de infartados no Brasil,estimados em mais de 100.000 ao ano 326 .Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-10531
V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizesA recomendação é de que o método seja ofertado emserviços aptos em regime contínuo, 24 horas por dia, 7 diaspor semana. A criação de redes de tratamento dedicadas ainfartados é encorajada nos municípios brasileiros.A integração das duas modalidades de tratamento no IAM,fibrinolíticos e ICP primária (estratégia fármaco-invasiva), é ométodo que pode promover uma ampliação da submissãoà reperfusão coronária com segurança e eficácia elevadaao maior número de infartados no Brasil (pacientes comapresentação do IAM < 3 horas e incapazes de seremsubmetidos à ICP primária < 60 minutos) 322-327 .5.2.1.5. Intervenção coronária percutânea apósa fibrinóliseDiversos ensaios controlados cotejaram diferentestemporalidades para a aplicação da ICP após afibrinólise intravenosa.A transferência para um centro terciário apto para aaplicação da ICP primária é recomendada a todos pacientesapós a fibrinólise 327 .Em pacientes que persistem com sintomas, evidênciasde isquemia miocárdica ou que não reduziram ematé 50% a elevação do segmento ST do ECG, deve-seproceder de imediato à ICP de resgate 328 . Nos demais,que exibem estabilidade clínica após a submissão àfibrinólise intravenosa, recomenda-se a efetivação decinecoronariografia de 6 até 24 horas 329,330 .A estratégia de revascularização do miocárdio a serprescrita está relacionada ao resultado da cinecoronariografiae do cateterismo cardíaco esquerdo.5.2.1.6. Estratégias na abordagem na doençacoronária múltiplaNas múltiplas casuísticas já apresentadas ao longo dosúltimos 25 anos, em média 50% dos pacientes infartadosexibem estenoses > 50% em outros vasos coronários,adicionais ao vaso-alvo infartado 331 .A recomendação é da abordagem dedicada ao vaso‐alvoinfartado. Somente se devem efetivar procedimentosadicionais, com a revascularização de múltiplos vasos,diante da instabilidade hemodinâmica persistente (choquecardiogênico) ou de evidências de isquemia miocárdica nãocontrolada (dor e alteração do ECG) 331 .Consideramos razoável o tratamento de estenose grave demenor complexidade localizada no mesmo sistema coronáriorelacionado ao vaso infartado a critério do operador e diantede criteriosa avaliação da situação clínica e hemodinâmicado paciente, inclusive da carga de contraste já recebida paraefetivação da ICP primária do vaso-culpado 332 .Por outro lado, é de concordância que esses pacientes,portadores de doença multivascular coronária, exibammaior propensão a ocorrência de novos eventos coronários,no período de 1 ano, em oposição àqueles uniarteriais 331 .As estenoses coronárias graves (>70%) não relacionadasdiretamente ao procedimento índice devem ser abordadasem um segundo tempo (procedimento estagiado).O método a ser escolhido, seja percutâneo ou cirúrgico,deve ser deliberado com o devido esclarecimento econsentimento do paciente.Estenoses coronárias duvidosas devem ser aferidas por meiode prova funcional de imagem ou do cálculo de reserva defluxo fracionada intracoronário 333 .Novos ensaios dedicados estão em andamento,confrontando a estratégia de abordagem imediatamultiarterial vs. estagiada em pacientes infartados submetidosà ICP primária.5.2.1.7. Técnica e dispositivos – stent coronárioA ICP primária foi fundamentada na utilização do cateterbalão. A experiência reunida durante uma década demonstroudeficiências capitais do método, sendo as principais areoclusão do vaso-alvo e o consequente reinfarto precoce(< 30 dias após o evento índice), com impacto na mortalidadeimediata e tardia, e durabilidade tardia reduzida do resultadoinicialmente obtido, com a ocorrência de reestenose 334,335O implante de stent coronário é considerado o dispositivopreferencial para finalização da ICP primária. Sua utilizaçãoreduziu significativamente as taxas de reoclusão imediatae também a necessidade de repetição de uma novarevascularização do vaso-alvo tardia, quando comparadacom a aplicação do cateter balão (reestenose), elevandosignificativamente a segurança e eficácia da ICP primária 334-336 .Os stents coronários farmacológicos avançaram emfornecer resultados significativamente superiores vs. aosseus congênere não farmacológicos, quais sejam, elevandoo patamar de durabilidade tardia em taxas > 70% (reduçãoda reestenose coronária – repetição de nova revascularizaçãoda lesão-alvo). A aplicação dos stents farmacológicos tambémse estende com evidências consistentes nos pacientesabordados por meio da ICP primária no IAM 337,338 .A maior ocorrência de trombose muita tardia verificadacom as endopróteses de primeira geração (sirolimus epaclitaxel) foi suplantada com evidências consistente como advento dos dispositivos de segunda geração (everolimus,biolimus e zotarolimus). A recomendação para sua utilizaçãoé preferencial e com resultados superiores ao congênerenão-farmacológico. Recomenda-se que os pacientes estejamaptos à aderência a dupla antiagregação plaquetária por umperíodo mínimo de 6 meses 339,340 .5.2.1.8. Via de acesso arterialMetanálise reunindo os dois maiores ensaios randomizadosrealizados até o momento demonstrou que a técnica radialse associa a uma redução de risco de sangramento gravee de mortalidade de 49 e 45%, respectivamente, quandocomparada à técnica femoral. Há uma clara interação entre aexperiência do operador e os benefícios advindos da técnica,justificando treinamento e proficiência para sua adoçãorotineira nesse cenário 341-344 .De acordo com recomendações de consensosinternacionais, operadores interessados em ofertar a técnicatransradial em pacientes acometidos de IAM e submetidos àICP primária devem ter experiência de cem procedimentos32Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105
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