02_TRATAMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVEL DO SEGMENTO ST

V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizesda terapia lítica 172-174 . A impossibilidade de realização dacinecoronariografia nas primeiras 24 horas do evento agudonão impede sua realização mais tardiamente.3.6.2.3. Cinecoronariografia em pacientes nãosubmetidos a estratégias de reperfusãoEstima-se que, em nosso país, mais da metade dos pacientescom IAMCST não consegue chegar aos hospitais dentro dotempo hábil ou tem o diagnóstico de sua condição clínicaretardado, de forma que não lhes é oferecida nenhumaestratégia de reperfusão. Esses pacientes, em geral, têm piorevolução, com maior comprometimento da função ventricular,resultando em maior morbimortalidade no curto e longo prazos.Após a fase aguda do IAM, em pacientes não submetidosa procedimentos de reperfusão, a cinecoronariografia antesda alta hospitalar está indicada, caso esses pacientes evoluamcom recorrência da sintomatologia isquêmica, sobretudoquando se manifesta em repouso ou aos pequenos esforços.Também deve-se considerar a cinecoronariografiaprecoce para pacientes submetidos à avaliação isquêmicanão invasiva e que apresentem características de riscointermediário/alto 175,176 .Procedimento: cinecoronariografia no IAMCSTEm pacientes em que se pretende realizarICP primáriaEm pacientes com choque cardiogênico oudisfunção ventricular esquerda grave, de inícioagudo, após a instalação do quadro de IAMCSTPacientes submetidos à terapia lítica sem sucessoou que evoluem com reoclusão da artéria culpadadevem ser referidos à cinecoronariografia visando àrealização de procedimento de ICP, independente dotempo do início do quadro clínicoEm pacientes não submetidos a nenhumaestratégia de reperfusão e que evoluam comsinais de isquemiaEm pacientes submetidos à terapia lítica, comsucesso, mesmo que estáveis. A cinecoronariografiadeve ser realizada preferencialmente dentro dasprimeiras 24 horas do início do IAMCST, aguardandoum tempo mínimo de 3 a 6 horas da administraçãoda terapia lítica primáriaEm pacientes nos quais estão contraindicadosprocedimentos de revascularização coronária4. TratamentoClasse4.1. Alívio da hipoxemia, da dor e da ansiedadeIIIINível deevidênciaPortadores de IAMCST podem apresentar hipoxemia,geralmente decorrente do acúmulo de líquido intersticiale/ou alveolar pulmonar e também de alterações da relaçãoventilação-perfusão, causadas por shunt arteriovenosopulmonar consequente ao aumento da pressão diastólicafinal do VE 177 .IIaIIIABACBCÉ recomendável a monitorização da saturação sanguíneade oxigênio (pela oximetria de pulso), devendo os pacientesque apresentam hipoxemia arterial clinicamente evidenteou documentada (saturação de O 2< 94%) recebersuplementação de oxigênio por máscara ou cateter nasal(2 a 4 L/min). Nesses pacientes, a determinação seriada dagasometria arterial pode ser necessária para acompanhar aeficácia da terapêutica 178 . Oxigênio deve ser administrado comcautela em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica.Em pacientes com falência ventricular aguda acentuada eedema pulmonar, ou com doenças pulmonares associadas queproduzem hipoxemia grave, a oferta de oxigênio por si só podenão ser suficiente para o controle clínico. Nessas condições,preconiza-se a utilização de pressão positiva ou intubaçãoorotraqueal (IOT) com ventilação mecânica. O suporteventilatório precoce é essencial nessas condições 179 .A analgesia constitui outro ponto essencial da terapêuticaprecoce do IAM. O controle da dor, no entanto, é muitasvezes menosprezado, por não ter grande impacto sobre oprognóstico dos pacientes. A observação do rápido e completoalívio da dor após a reperfusão miocárdica reforça o conceitode que a dor anginosa é secundária à isquemia do músculocardíaco. Assim, intervenções que visem ao restabelecimentodo fluxo miocárdico ou medidas anti-isquêmicas costumamser bastante eficientes no controle do fenômeno doloroso.A despeito disso, analgesia eficiente deve ser oferecidaprontamente ao paciente com diagnóstico de IAM associadoa dor intensa. O alívio da dor com medicações analgésicasnão deve ser protelado e sugere-se sua administração, tendoem vista o controle e alívio da sensação dolorosa.Pacientes com IAM exibem hiperatividade do sistemanervoso simpático. Essa descarga adrenérgica incrementaa necessidade de oxigênio pelo miocárdio, justificando aindicação de medicações analgésicas que possam aliviartanto a dor como a ansiedade com as quais o paciente seencontra. O analgésico de escolha, especialmente naquelescomplicados com edema agudo do pulmão, é o sulfatode morfina, que deve ser administrado por IV na dose de2 a 4 mg, diluída, podendo ser repetida em intervalosde 5 a 15 minutos. Alguns pacientes requerem doses totaisbastante elevadas (de até 25 a 30 mg) para o controle dador; nessas situações, atenção deve ser dada à possívelocorrência de efeitos colaterais, como: náuseas, vômitos,hipotensão, bradicardia e depressão respiratória. Hipotensãoe bradicardia geralmente respondem à atropina (0,5 a 1,5 mgpor via Endovenosa − EV) e a depressão respiratória aouso de naloxane (0,1 a 0,2 mg EV a cada 15 minutos) 180 .Na circunstância específica de IAM de parede inferior, nãodeve ser feita analgesia com morfina e seus derivados pelogrande potencial de ocasionar hipotensão arterial grave erefratária. Evidências recentes levantam a possibilidade deinteração entre o uso da morfina e a atividade antiplaquetáriados inibidores do receptor P 2Y 1260,181reduzindo a atividadedos mesmos. Acrescentar esta referencia ATLANTIC 182 .Tem sido demonstrado, em estudos epidemiológicos eanálises retrospectivas de estudos clínicos randomizados, queusuários de AINES e inibidores seletivos da COX-2 apresentam14Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105