V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento <strong>ST</strong>DiretrizesO tratamento deve ser iniciado com uma dose pequena,ajustada a cada 24 horas, desde que a condição clínicado paciente assim o permita. A dose deve ser aumentadaaté que se atinja a dose-alvo ou a maior dose tolerada. Érecomendável que se estabeleça como dose-alvo a mesmaque se mostrou efetiva nos grandes estudos. O quadro 9relaciona os principais estudos que utilizaram IECA no infartodo miocárdio, a dose inicial e a dose-alvo desses fármacos quepodem ser utilizadas no tratamento do infarto do miocárdio,aguda ou cronicamente.As contraindicações absolutas para o uso de IECA sãoestenose bilateral da artéria renal, gravidez e antecedentede angioedema durante uso prévio desse agente. Os efeitosadversos mais importantes associados a esses agentes são:• Hipotensão arterial sintomática, incluindo hipotensão daprimeira dose e hipotensão persistente. Os pacientes queapresentam maior risco são os idosos, os previamentehipotensos (PAS < 90 mmHg) e os portadores de insuficiênciacardíaca grave. A hipotensão de primeira dose pode serevitada com o uso de baixas doses iniciais, aumentadasprogressivamente. Se o paciente apresentar hipotensãosintomática no decorrer do tratamento, deve‐se avaliar apossibilidade de outros fármacos estarem promovendo e/ouagravando o quadro. Se a causa da hipotensão for o IECA,deve-se tentar inicialmente redução progressiva da dose e,em último caso, a suspensão permanente do medicamento.• Disfunção renal: após a introdução do IECA, pode ocorrerdiscreto aumento da creatinina sérica, principalmente empacientes idosos e/ou com insuficiência cardíaca grave,insuficiência renal prévia e hiponatremia. Esse efeito étransitório, e os níveis de creatinina tendem a estabilizar ouvoltar ao valor basal após algumas semanas. A suspensãodo agente só está indicada se o paciente evoluir comhiperpotassemia acentuada (potássio sérico > 5,5 mEq/L).• Tosse seca, de caráter persistente, ocasionalmenteparoxística, surgindo entre 1 semana e 6 meses após oinício da terapia, e desaparecendo em até 1 semana apósa interrupção. Se a tosse for muito frequente, é necessáriaa suspensão definitiva do IECA e sua substituição por umbloqueador seletivo dos receptores tipo I da angiotensina II.• Angioedema é raro, mas muito grave, ocorrendo geralmentena primeira semana de terapia, frequentemente poucashoras após a ingestão da primeira dose do IECA. O edema éde rápida evolução e localizado no nariz e/ou na orofaringe.• Outros efeitos adversos descritos são rash cutâneo,tontura, hipercalemia e redução ou perversão doapetite 244,245,272-277,285 .Procedimento: uso de inibidores da enzima deconversãoFase inicial do infartoUso em todos os pacientes com evidência deinsuficiência cardíaca, fração de ejeção ≤ 40%,diabetes ou infarto anteriorUso de rotina em todos os pacientes, desde asprimeiras 24 horas do quadroApós fase inicial do infartoUso de rotina por tempo indeterminado na disfunçãoventricular, diabetes e/ou doença renal crônicaUso por pelo menos 5 anos nos pacientes com:idade > 55 anos e pelo menos um dos seguintesfatores de risco: hipertensão arterial, colesteroltotal elevado, redução da Lipoproteína de AltaDensidade-Colesterol (HDL-c), tabagismo oumicroalbuminúriaUso por pelo menos 5 anos nos pacientes comsintomas e fatores de risco bem controladospelo tratamento clínico ou procedimento derevascularização miocárdica bem-sucedidoClasseIIIaNível deevidência4.10.2. Uso dos bloqueadores AT1 na prática clínicaDois grandes estudos avaliaram os bloqueadores AT1 no<strong>IAM</strong>: em um deles, o losartan foi inferior ao captopril 286 e,no outro, foi demonstrado a não inferioridade do valsartanem pacientes após <strong>IAM</strong> com insuficiência cardíaca e/oudisfunção ventricular 287 . Assim, os IECA permanecem comoprimeira opção no <strong>IAM</strong>, ficando o valsartan como alternativapara os pacientes intolerantes a esses agentes, nos casos dedisfunção ventricular, com ou sem sintomas, e nos pacientesportadores de hipertensão arterial 288,289 .O tratamento com valsartan deve ser iniciado com umadose de 40 mg ao dia, aumentada até que se atinja a dose-alvo(160 mg ao dia) ou a maior dose tolerada. É recomendávelque se estabeleça como dose-alvo a mesma que se mostrouefetiva nos grandes estudos.O estudo ONTARGET (The Ongoing Telmisartan Aloneand in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) 290,291IIIIaAAAABQuadro 9 – Principais estudos e doses utilizadas com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) no infarto agudo do miocárdioEstudo IECA Dose inicial Dose-alvoSAVE 272CCS-1 276Captopril6,25 mg (primeira dose) e 2 horasapós: 12,5 mg duas vezes ao dia50 mg três vezes ao diaSOLVD 285 Enalapril 2,5 mg duas vezes ao dia 10 mg duas vezes ao diaAIRE 273 Ramipril 2,5 mg duas vezes ao dia 5 mg duas vezes ao diaGISSI-3 245 Lisinopril 5 mg uma vez ao dia 10 mg uma vez ao diaTRACE 274 Trandolapril 1 mg uma vez ao dia 4 mg uma vez ao diaISIS-4 244 Captopril 6,25mg uma vez ao ao dia 50mg duas vezes ao ao diaArq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-10525
V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento <strong>ST</strong>Diretrizesteve como objetivo avaliar se pacientes sem disfunçãoventricular, com alto risco de eventos cardiovascularespor apresentarem idade > 55 anos, DAC ou diabetesmais um fator de risco adicional, poderiam se beneficiardo tratamento com telmisartan isolado ou associado aoramipril. Foram incluídos 25.620 pacientes, randomizadosem três grupos: telmisartan 80 mg, ramipril 10 mg ou ambos,seguidos durante 4,5 anos. O objetivo primário compostodo estudo (morte cardiovascular, infarto do miocárdio, AVCou hospitalização por insuficiência cardíaca) ocorreu comfrequência similar nos três grupos. O grupo telmisartan tevemenor incidência de tosse e angioedema, e maior incidênciade hipotensão sintomática, quando comparado ao gruporamipril. O grupo que utilizou a associação teve a maiorincidência de síncope, disfunção renal, hiperpotassemia ehipotensão sintomática. A conclusão dos autores foi a deque, nessa população, o telmisartan foi igualmente eficazao ramipril, e que a associação dos dois agentes não trouxevantagens, além de alguns malefícios. A escolha entre osdois agentes depende da suscetibilidade do paciente aoseventos adversos observados no estudo, da escolha domédico e do paciente.O tratamento com telmisartan deve ser iniciado com umadose de 40 mg ao dia, aumentada até que se atinja a dose‐alvo(80 mg ao dia) ou a maior dose tolerada.Procedimento: uso de bloqueadores dosreceptores AT1Fase inicial do infartoComo alternativa ao IECA se houver FEVE < 40%e/ou sinais clínicos de IC, principalmente empacientes com intolerância ao IECAApós fase aguda do infartoComo alternativa ao IECA, principalmente empacientes com intolerância a estes, nos pacientescom idade > 55 anos e pelo menos um dosseguintes fatores de risco: hipertensão arterial,colesterol total elevado, redução do HDL-c,tabagismo ou diabetes4.10.3. Antagonistas da aldosteronaClasseINível deevidênciaO único antagonista da aldosterona que foi testadoem pacientes com disfunção ventricular pós-<strong>IAM</strong> foi oeplerenone, um agente altamente seletivo, com baixaafinidade para receptores de progesterona e androgênio.O estudo que avaliou o eplerenone foi o EPHESUS(The Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heartfailure Efficacy and SUrvival Study) 292 que demonstrou,em pacientes com FE < 40% e quadro clínico deinsuficiência cardíaca ou diabetes, reduções significativasna mortalidade por qualquer causa, morte súbita e mortecardiovascular. O seguimento médio do EPHESUS foi deapenas 16 meses, porque o estudo foi suspenso antesdo previsto por benefícios significativos na redução dediversos eventos, inclusive mortalidade, demonstrados jáaos 30 dias de seguimento 293 .IIaBBRecomenda-se o bloqueio da aldosterona para todopaciente pós-<strong>IAM</strong>C<strong>ST</strong> que apresente FE
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