02_TRATAMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVEL DO SEGMENTO ST

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V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizessão a TV e a FV 98 . A presença de arritmias ventricularescomplexas, detectadas pelo Holter após a fase aguda doinfarto do miocárdio, é indicativa de mau prognóstico paraa evolução em médio prazo 99-109 .Ruberman e cols. 101 e Moss e cols. 108 concluíram que asarritmias ventriculares e a disfunção ventricular eram fatoresde risco que se somavam à morte após infarto do miocárdio.Bigger e cols. 102 também mostraram forte associação entremorte, frequência dos ectópicos maior que três por hora,presença de formas repetitivas e baixa Fração de Ejeção (FE).Assim, a presença de arritmias ventriculares complexas,associadas à disfunção ventricular (FE < 40%), identificapacientes de maior risco, saltando de 5 a 15% para 15 a34% de seu valor preditivo positivo para eventos arrítmicosgraves ou morte súbita, respectivamente. Por essa razão, osconhecimentos do estado da função ventricular associadosàs informações do Holter elevam o valor preditivo positivodestes exames complementares mais do que a informaçãofornecida por qualquer um deles isoladamente.A TV não sustentada, que ocorre em cerca de 12%dos pacientes convalescentes de um infarto do miocárdio,está relacionada a uma mortalidade 4,2 vezes maiorcomparada ao subgrupo sem essa arritmia. No entanto,embora a especificidade e o valor preditivo negativo de taisachados sejam elevados, ultrapassando 90%, a sensibilidadee o valor preditivo positivo permanecem baixos, sendo de 5 a15% para morte súbita e entre 11 e 32% para morte total 104 .3.2.3. Alterações isquêmicasEm pacientes pós-infarto, a ocorrência de isquemia durantea monitorização ambulatorial oscila entre 15 e 30%, sendoinferior aos números observados na angina instável e em outrassíndromes isquêmicas agudas 110 .A presença de isquemia pós-infarto é reconhecida hámuito tempo como fator de pior prognóstico, mesmoquando identificada apenas pela presença de sintomas deangina 111-116 . A presença de isquemia na monitorizaçãoambulatorial precoce é indicativa de risco três vezes maior 117 ,quando considerada a morte cardíaca, e quatro vezes quandoconsiderado qualquer evento cardíaco adverso 118 .O estudo mais amplo 119 , desenhado para sistematicamenteinvestigar a incidência e o significado da isquemia silenciosa,detectada pelo Holter no pós-infarto, foi feito com 406 pacientesentre o quinto e o sétimo dia de evolução. A isquemia espontâneadetectada na monitorização eletrocardiográfica ambulatorial foio mais poderoso fator prognóstico de eventos adversos, o quenão aconteceu com a isquemia provocada no teste de esforço.Entre variáveis clínicas, FE, dados do teste de esforço e variáveisextraídas do Holter, a isquemia na monitorização ambulatorialapresentou o mais significante valor prognóstico, com apenas12%, quando considerada a morte cardíaca, alcançando, porém,44% de valor preditivo positivo, quando agregados infarto nãofatal e angina instável como desfechos finais.3.2.4. Variabilidade da frequência cardíacaOs ciclos sinusais não têm todos a mesma duração,ainda que em condições de repouso. Essas variaçõesocorrem devido a modificações no equilíbrio autonômico,como aquelas provocadas pelos movimentos respiratórios,alterando o tônus vagal ou mudanças na atividade simpáticaglobal. Está demonstrada a importância da atividade vagalcomo protetora contra a indução de arritmias ventricularesem sobreviventes de infarto do miocárdio 120 .Vários estudos clínicos e experimentais pós-infartodo miocárdio demonstraram que um risco maiorde morte súbita está associado estreitamente aos sinais dedepressão parassimpática 120-122 , o mesmo ocorrendo nosmiocardiopatas dilatados 123 .Procedimento: eletrocardiografia dinâmica – sistema HolterSíncopes, palpitações, pré-síncopes ou tonturasAvaliação de terapêutica antiarrítmica em pacientes em que afrequência e a reprodutibilidade da arritmia não são suficientespara permitir conclusões sobre eficáciaEstratificação de risco para arritmias graves, morte súbita e mortecardíaca em paciente pós-infarto com disfunção de VentrículoEsquerdo (VE) (FE < 35%)Recuperados de PCRSíncope, pré-síncope, tontura ou palpitações cuja causa nãoarrítmica provável tenha sido identificada, mas com persistênciade sintomas apesar do tratamento dessa causaDetecção de respostas pró-arrítmicas em pacientes com arritmiasde alto risco, sob terapêutica farmacológicaDetecção de isquemia silenciosa pós-trombólise, se não estádisponível estudo cinecoronariográficoEstudo da variabilidade da frequência cardíaca (FC) em pacientescom disfunção do VEAvaliação de controle da FC em pacientes com fibrilação atrial (FA)Avaliação da variabilidade da FC em pacientes pós-IAM comfunção ventricular esquerda normalEpisódios paroxísticos de dispneia, dor precordial ou fadiga quenão são explicados por outras causasDetecção de isquemia silenciosa e carga isquêmica no pós-infartoAvaliação da variabilidade da FC em pacientes com FA ou marca‐passo3.3. Estudo eletrofisiológicoClasse3.3.1. Avaliação eletrofisiológica invasiva após infartoagudo do miocárdioEstima-se que, na presença de doença cardíaca estrutural,a morte súbita cardíaca seja decorrente de Doença ArterialCoronariana (DAC) em 80% dos casos 124,125 . Nos sobreviventesde IAM, a incidência desse evento é maior no primeiro mês(1,4/100 ao mês), principalmente naqueles com disfunçãoventricular sistólica. No entanto, após 2 anos, esse riscodiminui de maneira substancial (0,14/100/ mês) 125 .Com a publicação do estudo MADIT-II (MulticenterAutomatic Defibrillator Implantation Trial) 126 , evidenciou-seque, mesmo sem estratificação com EEF invasivo, aquelespacientes com miocardiopatia de origem isquêmica ecom disfunção ventricular grave (FE < 30%) têm reduçãode mortalidade com implante profilático de CardioversorIIIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIArq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-1059
V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizesDesfibrilador Implantável (CDI). Mesmo sendo maior o riscono primeiro mês após o IAM, os estudos Defibrillator inAcute Myocardial Infarction Trial (DINAMIT) 127 e ImmediateRisk-Stratification Improves Survival (IRIS) 128 , entretanto,não demonstraram redução de mortalidade com o implanteprofilático nesse período após o IAM.No estudo Multicenter Unsustained Tachycardia TrialInvestigators (MUSTT) 129 , pacientes sobreviventes de IAMcom FE < 40% e TV não sustentada foram submetidos ao EEF.Houve maior mortalidade naqueles em que TV sustentadafoi induzida.Outros estudos 130-132 também demonstraram o papel daestimulação ventricular programada durante EEF invasivo.Nesses casos, o desencadeamento de TV sustentada foi capazde predizer a ocorrência de arritmias ventriculares espontâneas,bem como morte súbita no período pós‐infarto, principalmentenaqueles pacientes com disfunção sistólica do VE. A presença deTV iniciada pela estimulação programada durante EEF foi o fatorisolado que melhor pedisse a ocorrência de arritmia sustentadae morte súbita após infarto. O EEF teve melhor valor preditivoque a FEVE ou alterações no ECG‐Ar 130,131 . A realização de EEFprecocemente no pós‐infarto também demonstrou ter um bomvalor preditivo negativo para eventos arrítmicos e morte súbita 133 .Assim, a estimulação elétrica programada é útil naestratificação de risco de morte súbita nos pacientes comTV não sustentada e cardiopatia estrutural decorrente decoronariopatia que apresentem FE entre 30 e 40%.O EEF também está indicado nos pacientes com cardiopatiaisquêmica, portadores de CDI, para guiar terapia de ablaçãocom radiofrequência, para diminuir o número de choquesaplicados pelo dispositivo 134 .Nos pacientes que apresentam história de IAM, mas semdisfunção ventricular esquerda, o EEF pode ser útil na avaliaçãode sintomas sugestivos de taquiarritmias ventriculares, comopalpitações, pré-síncope e síncope 135 . Vale lembrar que oEEF auxilia na elucidação diagnóstica das taquiarritmias decomplexo largo.Procedimento: EEFDiagnóstico diferencial das taquiarritmias de complexo largoquando persiste dúvida por métodos não invasivosTV não sustentada repetitiva em pacientes com IAM prévio commais de 4 semanas, associada à disfunção ventricular (FE > 30%e < 40%)Avaliação de pacientes com sintomas sugestivos de taquiarritmiaventricular (por exemplo: palpitação, pré-síncope e síncope)Para guiar ablação de TV em paciente com múltiplos choquespelo CDIExpectativa de vida reduzida por doenças concomitantesPCR relacionada à fase aguda do infarto do miocárdio (< 48 horas)e/ou associada a fatores reversíveis3.4. Ecocardiografia DopplerClasseA ecocardiografia constitui importante subsídio, tantopara a elucidação diagnóstica como para a avaliação doprognóstico, após IAM 136,137 .IIaIIaIIbIIbIIIIIIA ecocardiografia transtorácica é um excelente métodode triagem em pacientes com dor precordial, pois asalterações da motilidade segmentar ocorrem em segundosapós a oclusão coronária 138 . Apesar de as alterações damotilidade segmentar poderem significar isquemia ouinfarto antigo, ao invés de agudo, elas ajudam a afastaroutras causas de dor precordial, como dissecção de aorta,pericardite e embolia pulmonar maciça. Por outro lado, suaausência praticamente exclui infartos extensos.Ecocardiografias em repouso e durante estressefornecem uma série de informações sobre funçãoventricular esquerda, viabilidade miocárdica e presençade isquemia, com importantes implicações terapêuticase prognósticas após o IAM. Um dos principais fatoresprognósticos de mortalidade cardíaca após infarto é afunção ventricular esquerda 139 , com maiores incrementosda mortalidade associados à redução progressiva da FEventricular, considerando-se como pacientes de alto riscoaqueles com FEVE < 35% 140 .3.4.1. Complicações mecânicas do infarto agudodo miocárdio3.4.1.1. Ruptura aguda de parede livreEssa complicação é caracterizada por colapsohemodinâmico e dissociação eletromecânica.A ecocardiografia é o exame de eleição, devendo serrealizada em muito pouco tempo, a fim de enviar opaciente para a cirurgia ainda em tempo. Em geral, peloaumento súbito da pressão intrapericárdica, não há sinaisde muito líquido no pericárdio ou há sinais de fina camadade substância com ecogenicidade semelhante às dostecidos. Sinais de tamponamento cardíaco são evidentes,como colapso de VD e variação respiratória importante(mais de 40% da velocidade de pico) do Doppler decavidades esquerdas.3.4.1.2. Ruptura subaguda de parede livreQuadro clínico precedido de hipotensão progressiva,dor precordial e alterações eletrocardiográficas dosegmento ST. A ecocardiografia transtorácica podetambém mostrar sinais como pouco líquido denso eachados clássicos de tamponamento cardíaco. O pontoda ruptura em geral não é localizado, pois esta ocorrepor mecanismo de divulsão do miocárdio e, em geral,não produz orifícios de tamanho suficiente para serdiagnosticada pela ecocardiografia. Deve-se lembrarque a presença de líquido pericárdico, sem sinais detamponamento cardíaco, não faz o diagnóstico de rupturade parede livre, visto que, em infartos transmurais,comumente se observa derrame pericárdico 141,142 .3.4.1.3. Comunicação interventricularO achado clínico de maior relevância em pacientes comsuspeita de comunicação interventricular é a presença dedeterioração hemodinâmica e de novo sopro cardíaco.Mais comum nas porções basal e média do septo inferior,10Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105
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