02_TRATAMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVEL DO SEGMENTO ST

V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizesinício de ação e maior habilidade para inibição plaquetária,em comparação ao clopidogrel. Dá origem ao metabólitointermediário que é biotransformado pelas enzimas hepáticasdo citocromo P450 em uma única etapa, gerando o metabólitoativo, que se liga irreversivelmente ao receptor da AdenosinaDifosfato (ADP) P2Y 12da superfície das plaquetas. Com aadministração da dose de ataque de 60 mg, uma inibiçãomáxima é atingida em 2 a 4 horas. Durante o tratamentode manutenção com 10 mg diárias, atinge-se o estadode equilíbrio com cerca de 50% de inibição da atividadeplaquetária 197 . Portanto, prasugrel suprime efetivamente aagregação plaquetária em um grande número de pacientes,desde que 25% deles parecem ser resistentes ao clopidogrel 198 .O prasugrel foi comparado ao clopidogrel, quanto àeficácia e à segurança, em pacientes com SCA submetidos àICP, no estudo TRITON-TIMI 38 (TRial to assess Improvementin Therapeutic Outcomes by optimizing platelet inhibitioNwith prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction),um estudo fase III, randomizado e duplo-cego 199 . A dose deataque da medicação foi administrada entre a randomizaçãoe até 1 hora após a cinecoronariografia. Prasugrel foiadministrado com a dose de ataque de 60 mg e manutençãode 10 mg ao dia, enquanto o clopidogrel foi administradocom a dose de ataque de 300 mg e manutenção de 75 mgao dia. A duração média da terapia foi de 14,5 meses. Foramavaliados 13.608 pacientes, sendo 3.534 com IAMCST.A randomização ocorreu antes de ser realizada a ICPprimária. A medicação do estudo foi administrada tão brevequanto possível depois da randomização. Análise específicado sub-grupo de pacientes submetidos a IAMCST submetidosà ICP primária demonstrou superioridade do prasugrel,em relação ao clopidogrel. As incidências do desfechocomposto de óbito cardiovascular, (re)infarto ou AVC aos30 dias e 15 meses, nos grupos prasugrel e clopidogrel foram,respectivamente, de 6,5% vs. 9,5% (p < 0,002) e 10% vs.12,4% (p = 0,022). O prasugrel foi também superior aoclopidogrel em relação à trombose de stent (incidências de1,6% vs 2,8%, respectivamente, aos 15 meses de seguimento,p = 0,023) 200 . A dose de clopidogrel, que foi raramenteadministrada antes da cinecoronariografia e limitada para adose de 300 mg, pode ter contribuído para as diferenças naeficácia e segurança. No que tange a sangramentos, o grupoprasugrel apresentou aumento de 32% (p = 0,03) no riscode sangramento maior pelo escore TIMI.Quanto a sua posologia, recomenda-se a dose de ataquede 60 mg, seguida da dose de manutenção de 10 mg umavez ao dia.Apesar dos benefícios do prasugrel em comparação aoclopidogrel no estudo TRITON-TIMI 38, análise pos-hocidentificou três subgrupos de pacientes de maior risco desangramento: aqueles com antecedente de AVC ou AtaqueIsquêmico Transitório (AIT) (benefício líquido favorável aoclopidogrel), idade ≥ 75 anos e peso < 60 kg (ausência dediferenças entre os grupos clopidogrel e prasugrel, em termosde benefício líquido). Por conta desses achados, o prasugrelé contraindicado em pacientes com histórico de AVC/AIT e,se utilizado, deve-se usar metade da dose de manutenção empacientes com baixo peso ou idosos.4.2.4. TicagrelorTicagrelor, um antagonista reversível, não tienopiridínico,que inibe diretamente o receptor P 2Y 12da superfíciedas plaquetas, tem mais rápido início de ação do queo clopidogrel 201,202 . Apesar de atuar no mesmo receptordos tienopiridínicos, pertence à classe química dasciclopentiltriazolopirimidinas. De forma semelhante aoprasugrel, o tratamento com ticagrelor induz à maior inibiçãoplaquetária em relação ao clopidogrel. A eficácia e a segurançadesse medicamento em pacientes com SCA foram avaliadasno estudo PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) 203 ,estudo fase III, multicêntrico, randomizado e duplo-cego.Nesse estudo, foram incluídos 18.624 pacientes que foramrandomizados para ticagrelor (dose de ataque de 180 mgseguida de 90 mg, duas vezes ao dia) ou clopidogrel (dose deataque de 300 ou 600 mg seguida de 75 mg ao dia) durante1 ano. O tratamento foi iniciado tão breve quanto possívelapós a admissão hospitalar. Todos os pacientes receberam AASna dose de 75 a 100 mg ao dia; caso virgem de tratamentocom AAS, dose de ataque de 325 mg era recomendada;para pacientes submetidos a stent, dose de 325 mg de AASera permitida como dose de manutenção por 6 meses.O diagnóstico de IAMCST foi presente em 38% dapopulação global, IAM sem Elevação do Segmento ST (IAMSST)em 43% e angina instável em 17%. O desfecho primário doestudo foi o composto de morte cardiovascular, infarto domiocárdio e AVC. Em 12 meses, ocorreu redução significativado desfecho composto primário a favor do ticagrelor (9,8% vs.11,7%; p < 0,001). A diferença foi determinada por mortecardiovascular e infarto do miocárdio, sem diferença nosacidentes vasculares encefálicos. Os resultados foram precocese mantidos durante o período de 12 meses.Não houve diferença significativa nas proporções desangramento maior entre os grupos, mas o uso de ticagrelorfoi associado com maior taxa de sangramento não relacionadaà cirurgia de revascularização miocárdica.Recomenda-se que o ticagrelor, em sua fase demanutenção, seja utilizado em associação a uma dosede AAS de 75 a 150 mg 204 .Entre os 7.544 pacientes com IAMCST ou Bloqueio deRamo Esquerdo (BRE) que foram submetidos à ICP primária,ocorreu redução significante de trombose definitiva de stent,infarto do miocárdio e mortalidade por qualquer causa,semelhante ao resultado global do estudo 205 .Portanto, o ticagrelor apresenta-se como uma opção emassociação ao AAS na dupla antiagregação plaquetária empacientes com IAMCST em programação de ICP primária.Recomenda-se como posologia a dose de ataque de 180 mg,seguida da dose de manutenção de 90 mg, duas vezes ao dia.Não são necessários ajustes de dose em tratamento de idosos,nem para pacientes com alteração da função renal. No entanto,como não há informações disponíveis em relação ao tratamentode pacientes em programa de hemodiálise, não é recomendadasua administração para esses pacientes. Também não é necessárioajuste de dose para pacientes com alteração da função hepática.Porém, ainda não há estudos envolvendo pacientes comalteração da função hepática com intensidade moderada ougrave, não devendo ser administrado nessa população.16Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105