02_TRATAMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVEL DO SEGMENTO ST

V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizesCentrais de monitorização com algoritmo parareconhecimento de arritmias e capacidade de gravaçãocontínua do registro são úteis na detecção e na revisão dasarritmias e dos episódios de isquemia miocárdica assintomática.2.6.1. Detecção de arritmias cardíacasA possibilidade de surgimento de arritmias ventricularessúbitas e fatais no IAM recomenda que todos pacientessejam monitorizados com ECG contínuo na admissãohospitalar, a qual deve ser mantida durante o período deinvestigação diagnóstica e suspensa entre 12 a 24 horas apósa estabilização clínica.2.6.2. Confirmação diagnóstica, avaliação eacompanhamento prognósticoECG, de baixo custo e com ampla disponibilidade,é fundamental na avaliação de pacientes com dortorácica compatível com isquemia miocárdica, tantopara a confirmação diagnóstica como para estratificaçãoprognóstica 88,89 . No entanto, o supradesnivelamento de STapresenta sensibilidade de apenas 45 a 60% para diagnósticode IAM, e cerca de 50% dos pacientes apresentam-se comECG normal ou não diagnóstico. A baixa sensibilidadedo ECG admissional e a natureza dinâmica do processodo trombo oclusivo coronariano, presente nas síndromesagudas, podem ser mais bem avaliados por ECG seriados epela monitorização contínua do segmento ST, que permitea identificação de novos episódios de isquemia, tantosintomáticos como assintomáticos. A presença de flutuaçõesdo segmento ST é um fator prognóstico de eventos adversos,como óbito, infarto do miocárdio não fatal e necessidade derevascularização urgente 90,91 .Procedimento: monitorização eletrocardiográficana fase agudaClasseNível deevidênciaDetecção de arritmias I AMonitorização convencional do segmento ST I AMonitorização contínua com análise de tendência dodesvio do segmento ST3. Procedimentos especiais para estratificaçãode risco e avaliação3.1. Eletrocardiografia de alta resoluçãoPacientes com IAMCST têm alto risco para mortesúbita, secundária a arritmias ventriculares malignas,notadamente no curso dos 2 primeiros anos. A adequadaestratificação de risco desses pacientes continua umdesafio. Vários métodos têm sido utilizados: EstudoEletrofisiológico (EEF), Holter, medidas da dispersãodo QT, variabilidade do intervalo RR, sensibilidadebarorreflexa e a Eletrocardiografia de Alta Resolução(ECG-Ar). Nenhum desses métodos tem se mostradosuficientemente robusto para recomendar seu uso rotineirona prática clínica, por seu baixo valor preditivo positivoIIbC(geralmente < 30%). Persiste incerteza considerável sobreas implicações terapêuticas de quaisquer dessas avaliaçõesde instabilidade elétrica em pacientes assintomáticos 92 .A ECG-Ar é um método propedêutico não invasivo,baseado na promediação de centenas de complexos QRS,captados na superfície corpórea, ampliados e filtrados.A ampliação dos QRS permite a identificação de potenciaiselétricos de baixa amplitude e alta frequência, oriundos dezonas lesadas do miocárdio ventricular (zonas de isquemiaou cicatriz) 93,94 .Tais potenciais, não registráveis pela eletrocardiografiaconvencional, ocorrem como consequência de umdesarranjo na estrutura do miocárdio isquêmico ouinfartado. A separação e a perda de orientação dasfibras miocárdicas comprometem a condução tecidual,produzindo condução lenta regional, expressa peloaparecimento desses potenciais de baixa amplitude,registráveis no final dos complexos QRS ampliados 95 .A presença da condução lenta e fragmentada favoreceos mecanismos de reentrada, que constituem a baseeletrofisiológica para o desencadeamento de arritmiasventriculares. Assim, o ECG-Ar, juntamente de outrasformas de avaliação da função ventricular e da isquemia,permite a estratificação de risco para os pacientespós‐infarto do miocárdio.Procedimento: ECG-ArNo pós-infarto do miocárdio (após o sétimo dia deevolução) com síncope de etiologia não esclarecidaClasseNível deevidênciaRotina III C3.2. Eletrocardiografia dinâmica3.2.1. Sistema HolterA eletrocardiografia ambulatorial pelo sistema Holter,graças à evolução tecnológica na última década, permite aavaliação prolongada dos padrões eletrocardiográficos depacientes, com a possibilidade da detecção, classificação equantificação dos vários tipos de arritmias (especialmenteas ventriculares); e detecção e quantificação das elevaçõese depressões do segmento ST – fornecendo dados sobre aexistência de isquemia espontânea e carga isquêmica total.Assim, o Holter, exame não invasivo, de fácil execuçãoe de baixo custo, permite uma avaliação da existência deisquemia residual e informa sobre o substrato arritmogênico,duas das condições que, associadas ao grau de disfunçãoventricular esquerda, representam os pilares determinantesdo prognóstico futuro para os pacientes pós-infarto 96 .3.2.2. Arritmias ventricularesOs pacientes sobreviventes, após um infarto domiocárdio, apresentam risco aumentado de morte súbita,com maior incidência no primeiro ano após o evento 97 .As principais causas de morte súbita nesses pacientesIIbC8Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105