02_TRATAMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVEL DO SEGMENTO ST

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V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizesintervencionistas eletivos com sucesso > 95%, isto é, sema necessidade de troca de via de acesso, para consumaçãobem-sucedida do procedimento 344 .Importante salientar que o objetivo do atendimentoao infartado é ofertar reperfusão coronária do modomais rápido, e qualquer perda adicional de tempo deveser evitada. Portanto, a seleção de casos de menorcomplexidade e a preparação de uma via de acesso arterialalternativa devem compor a estratégia de abordagemdesses pacientes quando da intenção de praticar o acessotransradial. São considerados pacientes promotores demaior dificuldade à prática do acesso transradial idosos(>75 anos), com revascularização cirúrgica prévia, choquecardiogênico, presença de bloqueio átrio ventricularcompleto e Índice de Massa Corporal (IMC) < 20 343,344 .5.2.1.9. Dispositivos adjuntos – tromboaspiração porcateter e balão intra-aórticoO estudo Thrombus Aspiration during Percutaneouscoronary intervention in Acute myocardial infarctionStudy (TAPAS) evidenciou nos resultados ao final de1 ano significativamente favoráveis ao efetivaçãode tromboaspiração manual em todos os infartadossubmetidos à ICP p, prévio ao implante do stent coronário(6,7% vs. 3,6%; p = 0,02) vs. aqueles submetidos à ICPprimária convencional (1.079 pacientes). A trombectomiaaspirativa manual também promoveu maiores taxas deresolução completa do supradesnivelamento do ST e blushmiocárdico grau 3 pós-procedimento 345,346Ensaio escandinavo Thrombus Aspiration in ST‐ElevationMyocardial Infarction in Scandinavia (TASTE) que reuniuum número muito mais expressivo de indivíduos(7.244 pacientes), não evidenciou diferenças significativas,entre aqueles pacientes tromboaspirados ou não,em um seguimento clínico de 30 dias até 1 ano, quandosubmetidos à ICP primária 347,348 .Recentemente foi publicado estudo que definiu a condutaa ser adotada. O Trial of Routine Aspiration Thrombectomywith PCI versus PCI Alone in Patients with STEMI (TOTAL)randomizou 10,732 patients com IAMCST submetidos a ICPprimária com aspiração de trombos versus ICP primária isolada.Os resultados mostraram que a aspiração de trombos durantea ICP primária não reduziu o risco de morte cardiovascular,infarto do miocárdio recorrente, choque cardiogênico ouinsuficiência cardíaca grau IV da NYHA dentro de 180 dias,mas foi associada a um aumento na taxa de acidente vascularcerebral dentro de 30d. 349,350Não existem evidências favoráveis que recomendema utilização de filtros de proteção distal coronária ou detrombectomia motorizada 346 . Também não existem evidênciaspara a inserção de Balão Intra-Aórtico (BIA) em pacientesque não apresentem evidências de choque cardiogênico 351 .5.2.1.10. Indicações de transferência para realização daintervenção coronária percutânea primáriaPara os pacientes admitidos em hospitais sem a facilidadepara a realização de uma ICP primária, uma seleção pode serfeita, no sentido de tratá-lo imediatamente com fibrinolíticoou proceder a uma transferência para um centro que realizeo procedimento 327,352 .Revisão sistemática englobando 3.750 pacientes incluídosem ensaios randomizados dedicados para a análise datransferência para ICP primária ou tratamento imediato comfibrinolíticos demonstrou benefícios favoráveis à estratégiade transferência (mortalidade: 7,8% vs. 10,0%; p = 0,086;reinfarto: 1,5% vs. 5,1%; p < 0,0001; e AVC: 0,6% vs. 1,9%;p = 0,015). O retardo para transferência variou de 70 minutosaté 3 horas. Nesta metanálise, está incluso um estudocontrolado francês que utilizou a fibrinólise pré-hospitalar.Quando esses pacientes são retirados da análise (n = 840),a mortalidade da ICP primária é significativamente menor(6,7%), mesmo com o tempo gasto para a transferência,quando comparada a fibrinólise hospitalar (8,9%; p = 0,035) 46 .Apenas um dos estudos de transferência estratificou osresultados de acordo com o risco prévio dos pacientes.Dos 1.527 pacientes recrutados, 1.134 (73,8%) foramclassificados como de baixo risco classificação TIMI (zero a4 pontos) e os demais como de alto risco (> 5 pontos). Nesteestudo, houve redução significativa das taxas de mortalidadenaqueles classificados como de alto risco (25,1% vs. 36,2%;p = 0,0002). Nos demais pacientes de baixo risco, a reduçãoda mortalidade foi limítrofe (5,6% vs. 8,0%; p = 0,11) 353 .Os pacientes preferenciais para a transferência são aquelescom início dos sintomas < 3 horas, com contraindicação afibrinólise, expectativa da transferência, diagnóstico até oinício da ICP primária < 120 minutos e diante da viabilidadede transporte rodoviário ou aéreo em ambiente de terapiaintensiva com monitoramento médico treinado.5.2.1.11. Experiência do centro e suporte de cirurgiacardiovascularEm relação à experiência do operador, registronorte‐americano evidenciou que os centros que realizarammais de 33 ICP primária ao ano exibem menores taxasde mortalidade, quando comparados com hospitais comexperiência anual menor.O número de casos realizados na vigência do IAM por umcentro, anualmente, não preconiza uma contraindicação.Centros com maior experiência proporcionaram uma tendênciaa resultados melhores. É recomendação desta diretriz que cadacentro verifique periodicamente seu desempenho em relaçãoà ocorrência dos desfechos adversos graves.Diretrizes anteriores recomendavam a realização da ICPprimária em centros terciários, com equipes treinadas edisponíveis 24 horas por dia, associada à presença a serviçopresencial de cirurgia cardíaca. Algumas dessas premissasforam revisadas e, na vigência do IAM, a recomendação formalde equipe de cirurgia cardíaca presencial foi modificada 354,355 .Uma única série randomizada, norte-americana, comparoua ICP primária realizada em um centro primário, semsuporte cirúrgico presencial (n = 225) com tPA (n = 226).Os resultados imediatos foram bons (óbito: 5,3% vs. 7,1%;p = 0,44; reinfarto: 4,9% vs. 8,8%; p = 0,09; e AVC: 1,3%vs. 3,5%; p = 0,13) para ICP e tPA, respectivamente 356 .Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-10533
V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizesMetanálise envolvendo mais de 124.000 pacientes ecomparando, no cenário de ICP, centros sem e com suportede cirurgia cardíaca, não evidenciou aumento de mortalidadeintra-hospitalar 4,6% vs 7,2% (Odds Ratio − OR, 0,96;IC95% = 0,88-1,05; I2 = 0%) e cirurgia de revascularizaçãomiocárdica de urgência, 0,22% vs. 1,03% (OR = 0,53;IC95% = 0,35-0,79; I2 = 20%), respectivamente 354,357 .Na vigência do IAM, a ICP primária pode ser realizadasem suporte cirúrgico presencial, desde que exista umsistema de suporte a distância, funcionante e ativo,com retardo < 60 minutos 354-357 .5.2.1.12. Choque cardiogênicoICP de emergência é indicada em pacientes comchoque cardiogênico diante de anatomia viável parao procedimento 57 . A inserção percutânea do BIA deveser efetivada diante de instabilidade hemodinâmicarelacionada à evidência de complicações mecânicas 57 .O suporte circulatório sistêmico, por meio de dispositivosmecânicos, pode ser considerado em pacientes na vigênciade choque cardiogênico refratário 358 . O reparo percutâneode defeito do septo ventricular pode ser considerado setecnicamente viável por meio de implante de prótesecardíaca definitiva 359,360 .Procedimento: prescrição da ICP primáriaPacientes com diagnóstico de IAM com sintomasiniciados < 12 horas, com persistência de elevaçãodo segmento ST ou evidência presumida de BRErecente, com a viabilidade de efetivar o procedimentocom retardo < 90 minutos após o diagnóstico,em centros habilitados, com atendimento disponível,24 horas por dia, por 7 dias da semanaPacientes com diagnóstico de IAM com sintomasiniciados > 12 a 24 horas e evidência de isquemiamiocárdica persistente (dor persistente e/oualteração de ECG) ou evidência de instabilidadehemodinâmica/arritmias ventriculares gravesPacientes com disfunção ventricular grave e/ou choquecardiogênico relacionado a IAMCST independente doretardo do início dos sintomasICP primária pode ser considerada em pacientescom apresentação tardia (12 a 24 horas) após oinício dos sintomasICP de vaso coronário ocluído com retardo > 24 horasapós a ocorrência do IAM, em paciente assintomático,com doença coronária de um ou dois vasos,hemodinamicamente estável e sem evidência deisquemia miocárdicaClasseIINível deevidênciaProcedimento: recomendação para ampliação da reperfusão coronária/logísticaEquipes treinadas em ambulâncias/hospitaisprimários para interpretação rápida de ECG(telemedicina/internet)Implantação de redes regionais integrais deatendimento a infartados priorizando a transferênciapara ICP primária ou aplicação de fibrinolítico embólus (TNK-tPA)IIIaIIIIIACBBBBCGerenciamento centralizado das redes deatendimento integradas com avaliação periódica dosresultados e com as seguintes metas:• Contato médico (dor)-ECG = 10 minutos• Contato médico (dor)-fibrinólise = 30 minutos• Contato médico (dor)-ICP primária = 90 minutos(hospital com hemodinâmica) OU 120 minutos(hospital sem serviço hemodinâmica)Procedimento: ICP após a fibrinóliseTransferência para um centro terciário apto naaplicação da ICP primária é recomendada paratodos pacientes após a fibrinóliseICP emergencial (de resgate) diante da evidência deisquemia miocárdica persistente e/ou ausência de50% de redução do supradesnivelamento do STCinecoronariografia com a intenção derevascularizar o vaso-culpado ou outras estenosescoronárias deve ser realizada de6 até 24 horas após a fibrinólise em pacientesestáveis sem evidência de isquemia miocárdicapersistenteProcedimento: ICP primária – farmacologia adjuntaDupla antigregação plaquetária deve ser prescritade rotina em pacientes (AAS e um inibidor daP2Y12, como clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel)submetidos ao implante de stent coronárioOs novos inibidores P2Y12 (ticagrelor e prasugrel)são superiores ao clopidogrelInibidor da GP IIb/IIIa deve ser utilizado na evidênciade comprometimento do fluxo coronário (slow/noreflow): abciximabe ou tirofibanUma heparina deve ser utilizada durante oprocedimentoProcedimento: ICP primária – estratégias de revascularização do miocárdioICP primária deve ser limitada ao tratamento apenasdo vaso-culpado pelo IAM, com exceção de pacientesem choque cardiogênico ou com sinais de isquemiapersistente após o tratamento do vaso culpadoPacientes portadores de doença multiarterialgrave (estenose > 70%) devem ser submetidos àrevascularização miocárdica adicional (percutâneaou cirúrgica), para abordagem das estenoses nãotratadas no evento agudoRevascularização imediata de outras estenosescoronárias não culpadas pelo evento índice durantea realização da ICP primária pode ser consideradaem pacientes selecionadosA cirurgia de revascularização deve ser consideradaem pacientes com isquemia miocárdica persistentena qual a ICP primária do vaso-culpado não podeser realizada ou foi insucessoProcedimento: ICP primária − técnica e dispositivosStent coronário é o dispositivo percutâneopreferencial na finalização da ICP primária superiorao cateter balãoStent farmacológico de nova geração é o dispositivopreferencial em pacientes submetidos à ICPprimária sem contraindicação para aderência àterapia antiplaquetária dupla (pelo menos 6 meses)superior ao stent coronário não farmacológicoIIIIIaIIIaIIaIIIaIIaIIbIIaIIBAABABBCBBBCAA34Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105
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