02_TRATAMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVEL DO SEGMENTO ST

V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizespara aliviar a dor e a ansiedade). Com a monitorização dapressão arterial, essas doses podem ser repetidas a intervalosde 5 a 15 minutos. Em caso de não disponibilidade dessefármaco ou de hipersensibilidade ao medicamento, o sulfatode morfina pode ser substituído pelo sulfato de meperidina,em doses fracionadas de 20 a 50 mg. Alguns estudosiniciais sugerem que a atividade dos novos antiplaquetáriosprasugrel e ticagrelor tem sua atividade diminuída empacientes que receberam morfina 60 .Os Anti-InflamatóriosNão Esteroides (AINES) não devem ser utilizados na vigênciade IAM e, se o paciente que apresenta esse diagnóstico fizeruso crônico de AINES, este deve ser suspenso.1.3.3. NitratosPodem ser utilizados na formulação sublingual (nitroglicerina,mononitrato de isossorbida ou dinitrato de isossorbida), parareversão de eventual espasmo e/ou para alívio da dor anginosa.Também estão recomendados para controle da hipertensãoarterial ou alívio da congestão pulmonar, se presentes.Estão contraindicados na presença de hipotensão arterial(Pressão Arterial Sistólica - PAS < 90 mmHg), uso prévio desildenafil ou similares nas últimas 24 horas e quando houversuspeita de comprometimento do Ventrículo Direito (VD).A dose sublingual preconizada é de nitroglicerina (0,4 mg),mononitrato de isossorbida (5 mg) ou dinitrato de isossorbida(5 mg). Devem ser administradas no máximo três doses,separadas por intervalos de 5 minutos.1.3.4. Ácido acetilsalicílicoÚnico antinflamatório indicado rotineiramente paratodos os pacientes com suspeita de IAM, eventualmentecomo automedicação, exceto nos casos de contraindicação(alergia ou intolerância ao medicamento, sangramentoativo, hemofilia e úlcera péptica ativa). Pacientes com maiorrisco de doença coronária devem ser instruídos por seusmédicos assistentes a tomar Ácido Acetilsalicílico (AAS) nãotamponado em situações emergenciais 4 . É o antiplaquetáriode eleição a ser utilizado no IAM, tendo sido demonstrado,pelo estudo ISIS‐2 (Second International Study of InfarctSurvival), que reduz a mortalidade em 23%, isoladamente,quase tanto quanto a Estreptoquinase (SK). Além disso,tem ação sinérgica com o próprio fibrinolítico, levando àassociação de ambos os medicamentos a um decréscimo de42% na mortalidade 61 . A dose recomendada é de 160 mg aodia a 325 mg a ser utilizada de forma mastigável quando doprimeiro atendimento, ainda antes da realização do ECG.1.3.5. Clopidogrel e TicagrelorAs evidências para o uso do clopidogrel no IAMCST se referemao seu uso combinado ao AAS e em pacientes que receberamterapia trombolítica inicial, demonstrando seu benefício emreduzir eventos cardiovasculares maiores. O benefício foi maiorquanto mais precoce foi administrado o medicamento e quandofoi utilizada uma dose de ataque (300 mg).Uma dose de ataque de 300 mg deve ser feita parapacientes com menos de 75 anos (não submetidos à ICPprimária). A manutenção recomendada é de 75 mg ao dia.O ticagrelor foi efetivo na redução de eventos em pacientestratados na sala de emergência na dose de ataque de 180 mgseguida de 90 mg, duas vezes ao dia 62 .1.3.6. AnticoagulantesA enoxaparina deve ser administrada quando dodiagnóstico do IAMCST nas seguintes doses:• Em pacientes com idade < 75 anos: 30 mg por viaIntravenosa (IV) em bólus seguidas de 1 mg/kg de pesoSubcutâneo (SC) a cada 12 horas até a alta hospitalar.• Em pacientes com idade ≥ 75 anos: não administrar obólus e iniciar com 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas 63 .Embora a enoxaparina não tenha demonstrado redução demortalidade, houve redução do desfecho primário de morteou infarto do miocárdio não fatal sem um aumento importantede sangramento. Para cada mil pacientes tratados comenoxaparina, houve uma redução de 15 reinfartos não fatais,sete episódios de revascularização urgente e seis mortes comquatro episódios adicionais de sangramento maior não fatais.1.3.7. BetabloqueadoresNa ausência de contraindicações, essa classe demedicamentos deve ser iniciada, de preferência por viaoral, após a admissão do paciente. Não existem, até omomento, dados sobre a avaliação sistemática de seuemprego na fase pré-hospitalar. O estudo clínico TEAHAT(Thrombolysis Early in Acute Heart Attack) 64 avaliou o usode metoprolol na fase pré-hospitalar do IAM, em associaçãocom fibrinolítico ou placebo. Seus achados demonstrarammenores taxas de IAM com onda Q, Insuficiência CardíacaCongestiva (IC) e FV, sem aumento acentuado dos efeitoscolaterais. As indicações e contraindicações são as mesmasda utilização intra-hospitalar.A utilização de betabloqueador endovenoso deve ser feitacom critério após resultado do estudo COMMIT (CLOpidogreland Metoprolol in Myocardial Infarction Trial), que mostrouum subgrupo de pacientes que evoluiu com choquecardiogênico após a administração de betabloqueadorendovenoso 65 . A recomendação atual é de se utilizaro betabloqueador por via oral nas primeiras 24 horas,reservando-se a via endovenosa para casos selecionados,como em pacientes hipertensos e taquicárdicos.Recomenda-se iniciar o betabloqueador e titular sua dosepara um alvo de 60 batimentos por minutos.Pacientes com contraindicação para o uso precoce dosbetabloqueadores devem ser reavaliados para candidatos aessa terapia na prevenção secundária.1.3.8. AntiarrítmicosNo final da década de 1970 e início dos anos 1980, o usoprofilático de lidocaína foi comum, com o objetivo de reduzira incidência de FV. Apesar de ter diminuído a incidência dessaarritmia, foi observada uma elevação nos índices de mortalidadehospitalar, possivelmente decorrente do aumento de assistolia.Sua utilização no atendimento tanto pré-hospitalar comohospitalar, portanto, não tem indicação rotineira 66 .4Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105