02_TRATAMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVEL DO SEGMENTO ST

V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento doInfarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STDiretrizesNos últimos anos, os ensaios para detecção de troponinas nacorrente sanguínea evoluíram com relação à sua sensibilidade;inicialmente eram denominados de primeira até quartageração e, mais recentemente, os ensaios ultrassensíveis 79 .Esses ensaios têm permitido a dosagem de concentraçõesmuito baixas de troponinas, com excelente nível de precisão.As troponinas na admissão estão dentro do valor denormalidade em até um quinto dos pacientes que depoisconfirmam diagnóstico de IAM 80 . Naqueles que se apresentamem menos de 3 horas do início dos sintomas, esse número éainda maior, sendo sempre necessária a mensuração seriada domarcador. A medida seriada da troponina também é importantepara o diagnóstico correto de infarto agudo, na medida em quemais casos de aumento do marcador são detectados em outrascondições agudas e crônicas (Quadros 3 e 4). É fundamentala demonstração de aumento e/ou queda da concentração detroponina para diagnóstico diferencial.Embora as troponinas sejam importantes fatoresprognósticos de risco, elas não devem ser utilizadasisoladamente para definir o risco de pacientes com SCA.A maior parte dos pacientes que desenvolvem complicaçõesapresenta troponinas normais. Nenhum marcadorbioquímico é perfeitamente acurado para determinar danomiocárdico 80 .Quadro 3 – Causas agudas de elevação de troponinas cardíacasInfarto agudo do miocárdioSCA (tipo 1)Infarto do miocárdio com supra-STInfarto do miocárdio sem supra-STDesequilíbrio demanda/oferta (tipo 2)Hipertensão ou hipotensão graveTaquiarritmiaAnemia graveDiminuição oferta aguda (não-SCA rupturade placa)DrogasEspasmo coronarianoEmbolizaçãoCocaínaAnfetaminas/ noradrenalinaRelacionada ao procedimento (tipo 4 e 5)Intervenção percutânea coronarianaCirurgia de revascularizaçãoAdaptado de Newby e cols. 76 e de Lemos 79 .Dano miocárdico nãoisquêmico agudoInsuficiência cardíaca congestivaInfecção – miocarditeEndocarditeInflamaçãoMiocarditePericarditeNeoplasiaQuimioterapia – antineoplásicosTraumaChoque elétricoDoenças infiltrativasCardiomiopatia estresse(Taktosubo)Exercicio extremoOutras causasEmbolia pulmonar ouhipertensão pulmonarSepseInsuficiência renalAcidente vascular cerebralHemorragia subaracnoideQuadro 4 – Classificação de infarto do miocárdio segundo a terceiraredefinição universal 81Tipo2.2.1. Especificidade para infartoPor outro lado, níveis anormais de marcadoresbioquímicos, incluindo as troponinas, não traduzemobrigatoriamente diagnóstico de IAM, nem o mecanismode lesão miocárdica 79,82,83 . Qualquer dano agudo oucrônico ao cardiomiócito pode levar a aumento detroponinas (Quadro 3). Se a apresentação clínica não étípica de SCA, devem ser buscadas outras causas de lesãocardíaca relacionadas com aumento de troponinas, comoinsuficiência cardíaca, embolia pulmonar, insuficiênciarenal crônica ou sepse. As troponinas também têm valorna avaliação de pacientes com alterações isquêmicas noECG ou com clínica sugestiva de dor anginosa. Pacientescom troponinas elevadas apresentam risco aumentadode eventos cardíacos nos primeiros dias de internação,havendo, aparentemente, benefício de manejo específiconessa população 82 .2.3. Creatinoquinase, suas isoenzimas e isoformasA CK-MB é um marcador ainda muito utilizado na práticaclínica, embora tenha diversas limitações conhecidas.Idealmente, a CK-MB deve ser mensurada por meiode imunoensaio para dosagem da sua concentraçãono plasma (CK-MB massa) ao invés da sua atividade,por sua comprovada superior sensibilidade. Metanálisesde diagnósticos retrospectivos de infarto do miocárdiodemonstram sensibilidade de 97% e especificidade de 90%para diagnóstico de IAM 84 , com limitações de padrão‐ouro naépoca. A CK-MB massa apresenta como principal limitaçãoelevar-se após dano em outros tecidos não cardíacos(falso‐positivos), especialmente lesão em músculo liso eesquelético. As subformas da CK‐MB foram empregadascomo marcadores precoces (menos de 6 horas) de lesãomiocárdica; entretanto, sua menor especificidade e adificuldade técnica para reprodução dos resultados limitaramsua penetração no mercado.2.4. MioglobinaDescrição1 Infarto do miocárdio espontâneo (ruptura de placa, erosão ou dissecção)2Infarto do miocárdio secundário por desequilíbrio isquêmico (espasmo,embolia, taquiarritmia, hipertensão e anemia)3 Infarto do miocárdio resultando em morte, sem biomarcadores coletados4ª Infarto do miocárdio relacionado à intervenção coronariana percutânea4bInfarto do miocárdio relacionado a trombose de stent5 Infarto do miocárdio relacionado a cirurgia de revascularização miocárdicaA mioglobina é um marcador muito precoce de necrosemiocárdica, precedendo a liberação de CK-MB em 2 a 5 horas.Por não ser um marcador cardioespecífico, a sua principalvantagem parece ser na detecção de IAM nas primeiras horasde evolução.6Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105