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Reformas del Sector Salud Subregión Andina
El cambio fundamental que ha
habido del régimen anterior al
actual, es que ahora el seguro es
universal y por lo tanto incluye
también la atención compleja.
Una ventaja del SUMI respecto al anterior
seguro básico radica en el empoderamiento y
exigibilidad de los derechos por parte de la
población. Estos mecanismos son potentes
porque aumentan la demanda y hacen que la
gente pueda ir al servicio de salud a exigir una
atención. En el contexto de poblaciones como la
nuestra, pobres con alta cantidad de población
indígena, es muy fácil de atender este mensaje:
“Señora, si su hijo tiene menos de cinco años
está cubierto”. Esto, por supuesto, demanda
–sobre todo en países como Bolivia y algunos
otros de la Región–, un tema de adecuación
cultural de los servicios para no rechazar la
necesidad del paciente. Muchas veces los
servicios no son lo que la gente quiere; en
consecuencia, en el tema de partos en Bolivia al
igual que en el Perú, hay todo un problema para
que el servicio sea culturalmente adaptado y
aceptado.
Una tercera ventaja es que éste es un avance en
términos de reducir la segmentación del
sistema. El sistema boliviano, como el peruano,
ha sido hasta ahora un sistema segmentado, las
Cajas tienen su financiamiento, su provisión de
servicios y funcionan separadas del resto del
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Sistema de Salud. Este seguro permite que
vayan estableciéndose conexiones entre ambos.
En términos de equidad, término que nos ha
preocupado particularmente, es cierto que el
SUMI tiene una ventaja en el sentido de permitir
que la gente atienda algunas necesidades que
antes no podía atender, muchas veces enfermedades
complejas o de alto costo.
Sin embargo, hay un riesgo debido a que
lamentablemente la cantidad de fondos
disponibles es más o menos limitada y Bolivia,
como otros países de la Región o tal vez más,
pasa por una crisis fiscal bastante aguda; el
déficit fiscal este año está proyectado en casi
7% del PBI. De tal manera que hay un problema
de fondos importante y existe el riesgo de que
éstos terminen siendo focalizados a hospitales
mientras la atención de primer nivel, que
muchas veces es más costo/efectiva no puede
ser adecuadamente financiada.
El segundo riesgo es que, en realidad en
nuestros países, lamentablemente la atención
hospitalaria tiende a concentrarse en poblaciones
de las grandes ciudades, donde están
estos hospitales. En un país cuya población
pobre vive en una zona muy alejada, una zona
rural, acceder al hospital –por desconocimiento,
por distancias, etcétera– es muy costoso. En ese
sentido en Bolivia se están evaluando algunas
medidas, como, por ejemplo, asegurar que
haya más personal y fortalecer la atención de
primer nivel en las zonas rurales, incidir para
que dentro del seguro se dé prioridad a estos
Una ventaja del SUMI respecto al anterior seguro básico radica en el
empoderamiento y exigibilidad de los derechos por parte de la población. Estos
mecanismos son potentes porque aumentan la demanda y hacen que la gente
pueda ir al servicio de salud a exigir una atención.
En términos de equidad, término
que nos ha preocupado
particularmente, es cierto que el
SUMI tiene una ventaja en el
sentido de permitir que la gente
atienda algunas necesidades que
antes no podía atender, muchas
veces enfermedades complejas o de
alto costo.
niveles e incluir paquetes preventivos promocionales.
El seguro tiene poco en la parte preventivo
promocional actualmente y pensamos que
puede ser una vía importante para financiar
muchas más atenciones preventivas promociónales,
por ejemplo, consejería de planificación
familiar y otras atenciones de ese tipo,
consejería nutricional, etcétera.
Para terminar, deseo tratar un tema que me
parece importante por las cuestiones que se
están discutiendo en el Perú y en varios países
de Latinoamérica en estos tiempos, el tema de la
descentralización.
Bolivia es uno de los países que hizo una
descentralización más o menos radical en el año
1994 cuando el gobierno promulgó la Ley de
Participación Popular, por la cual decidió que
20% de los recursos tributarios nacionales iban
a ser destinados a los 314 municipios, los cuales
en algunos casos, sobre todo en zonas rurales,
ni siquiera estaban organizados y no tenían
realmente una función respecto a los
pobladores.
El gobierno decidió, radicalmente, entregarles
ese dinero y parte de la responsabilidad en varias
otras cosas como la salud. La decisión fue que
los recursos humanos van a seguir centralizados
pero la responsabilidad por la infraestructura y
los insumos va a ser municipal. Así, desde esa
Ley, la propiedad del edificio, de la infraestructura,
la responsabilidad por los equipos y por la
compra de medicamentos es una responsabilidad
municipal.
Esto fue muy revolucionario, muy interesante en
cuanto a devolver capacidades a la población
para participar en la salud, sin embargo, planteó
algunas dificultades. La primera que se comenzó
a ver fue en cuanto a establecer prioridades en
salud, por ejemplo, la cobertura de vacunación
en los primeros dos años de la descentralización
cayó un poco; a pesar de que el gobierno hizo
las transferencias los municipios no asumieron
claramente la responsabilidad de comprar las
vacunas y prestar el servicio, por lo tanto el
financiamiento tuvo que ser nuevamente
asumido por el gobierno central. Por otro lado,
se crearon unas instituciones intermedias, los
Servicios Departamentales de Salud y los
distritos, que no tenían una misión clara.
Se piensa que había un problema con la gestión
porque finalmente no quedaba claro de quién
era la responsabilidad del servicio; los recursos
humanos dependen del nivel central y el edificio
y los insumos dependen del nivel local, pero
El gobierno decidió, radicalmente,
entregarles ese dinero y parte de la
responsabilidad en varias otras
cosas como la salud. La decisión fue
que los recursos humanos van a
seguir centralizados, pero la
responsabilidad por la
infraestructura y los insumos va
a ser municipal.
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