Revista Fedhemo nº 65 - Hemofilia

CIENCIA I ARTÍCULOSInhibidores en Hemofilia¿Se puede controlarsu aparición? ANTONIO LIRASProfesor de Fisiología. Facultad de Ciencias Biológicas. Universidad Complutense de Madrid.Unidad de Medicina Regenerativa y Terapia Celular, IdiPaz Hospital La Paz, Instituto de Investigación Sanitaria, Madrid.38Actualmente, el desarrollo de inhibidoresrepresenta la complicación másimportante del tratamiento de la Hemofilia.Estos inhibidores son anticuerposque se producen por la respuestainmune de defensa contra losfactores exógenos de la coagulación.Su incidencia es de hasta un 6% enHemofilia B y hasta un 35% en HemofiliaA y casi siempre aparecen en lasprimeras administraciones de factor.Estos anticuerpos inactivan a losfactores y hacen desaparecer su actividadcoagulante lo que se traduce enque los pacientes con altos títulos deinhibidor no respondan al tratamientoy éste sea del todo ineficaz aún a altasdosis. La solución en estos casospasa por un tratamiento de inmunotoleranciapara “borrar” los inhibidoresy si esto fracasa llevar a cabo untratamiento con agentes de “bypas”como son los concentrados de mezclasde factores de la coagulación omediante concentrados de factor VIIactivado, estrategias que no son taneficaces y que además son muy costosasen algunos casos.Los mecanismos que dan lugar asu aparición se relacionan con uncomplejo entramado de elementostanto celulares como moleculares,muchas veces difíciles de comprendery muchas veces desconocidos,muy variables además entre unos individuosy otros. En general, podemoshablar de condicionantes genéticosque son propios del individuo yfactores no genéticos o ambientalesque son extrínsecos al paciente. Entrelos factores genéticos fundamentalmenteinfluye el tipo de mutaciónen el gen que produce el factor coagulante,la historia familiar, la raza, uotros condicionantes moleculares relacionadoscon la respuesta inmune,muchos conocidos pero otros todavíapor descifrar. Entre los condicionantesno genéticos podemos hablar dela edad de la primera infusión de factor,el tipo de régimen profiláctico o ademanda, el tipo de factor, la intensidaddel tratamiento, u otras circunstanciascomo la exposición a otrosantígenos infecciosos o vacunas, etc.Estos últimos condicionantes no genéticosson sobre los que podemosinfluir y controlar en cierta medidapara que, por ende, podamos disminuirla incidencia de aparición de inhibidores.En general, podemos decir que laaparición de inhibidores se traduceen una mayor complicación en el tratamientodel paciente hemofílico yaque se incrementa la morbi-mortalidad,el grado de artropatía hemofílicay se produce, en general, un empeoramientode la calidad de vida del paciente.Por otra parte, representa unimportante impacto económico en eltratamiento tanto de los propios episodioshemorrágicos en sí como enel tratamiento de inmunotoleranciapara su “borrado”.Edad del primer tratamiento e intensidaddel tratamiento tempranoEste condicionante se ha evaluadoen varios estudios retrospectivos concluyéndoseque la incidencia del de -sarrollo de inhibidor es más alta enaquellos pacientes que recibieron suprimera infusión antes de los 6 meses,disminuyendo la incidencia apartir de esa edad, lo que hace, segúnla opinión de algunos, pensar en intentarretrasar la primera infusión defactor. Sin embargo, estudios posterioresy más recientes establecen labarrera en los 11-18 meses y no sedescribe una disminución de la incidenciacon la edad, aunque en estosestudios cuando se ajustan los datosestadísticos con otros factores genéticosno se observan diferencias significativas.Este aspecto por tanto, quedaen el momento presente con grandesdudas. Lo que sí está claro es que losprimeros meses de vida hasta casi losdos años de edad son críticos ya queel sistema inmune se está formando ymadurando, por lo que el riesgo puedeser mayor.En cuanto a la intensidad del tratamientoel estudio CANAL ha evaluadovarios aspectos interrelacionadoscomo la edad de la primera exposi-fedhemo nº65 marzo 2013