Evaluar-frecuencia-eventos-adversos

Su práctica se basa en el supuesto de que los problemas se resuelven mejor altratar de corregir o eliminar las causas raíz, en vez de simplemente tratar los síntomasevidentes de inmediato y por lo tanto, al dirigir las medidas correctivas alas causas primarias, se espera que la probabilidad de la repetición del problemase minimizará. Por esto, aunque es un método reactivo, pues el evento ya pasó,al ganar experiencia en este tipo de análisis se convierte, con el tiempo, en unmétodo pro-activo pues la implementación de las acciones de mejora crea una reducciónde la variabilidad y disminución de los riesgos. Sin embargo, se reconoceque la prevención total de la recurrencia de una sola intervención no es siempreposible.La metodología recomendada para su implementación es partir del resultado finaly preguntarse sucesivamente ¿por qué?, ¿por qué?, ¿por qué?, ¿por qué?. Eldiagrama de Ishikawa o de causa - efecto considera 6 factores que contribuyen ala ocurrencia del error: mano de obra, materia prima, método, máquina, medioambiente y medida. En cada factor se debe establecer la misma metodología. Esconsideración general que aproximadamente no más allá del quinto porqué, sellega a la causa raíz. Para ser eficaz, este tipo de análisis debe realizarse de formasistemática, con conclusiones y causas respaldadas por pruebas documentadas.51INTRODUCCIÓNIR AOBJETIVOGENERALIR AOBJETIVOSESPECÍFICOSIR AGLOSARIO DETÉRMINOSIR AESCENARIOPROBLÉMICOIR AMETAS DEAPRENDIZAJEIR AMARCOTEÓRICOIR AAPROPIACIÓNIR AEVIDENCIARRESULTADOSIR AEXPERIENCIASEXITOSASIR ACONCLUSIONESIR AANEXOSIR AL ÍNDICE