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CASO 1El equipo de seguridad se reúne con el comité para definir estrategias que monitoreenaspectos claves de la seguridad del paciente. Entre las estrategias se define ladel paciente trazador y para este caso se eligió a un paciente que se encontrabaen el área de recuperación, en un post-operatorio de una colecistectomía laparoscópicaelectiva, procedimiento muy frecuente en la institución. Se realizó la revisiónde la historia clínica y se identificó:• El consentimiento informado no apareció junto a, ni dentro de la historia clínica.• El espacio dedicado a antecedentes farmacológicos no está diligenciado.• En el registro de la lista de chequeo de cirugía segura aparece chuleados todoslos ítems pero no está firmada ni por el cirujano ni por el anestesiólogo.En entrevista con el paciente se le indagó sobre sí antes de la cirugía, le preguntaronsus nombres y apellidos, identificación, el sitio de la cirugía, y sí le explicaron elconsentimiento informado y que entendió de este. El paciente respondió que estandoen la sala, justo antes del inicio de la anestesia, sí le preguntaron sus nombres,apellidos, el número de identificación y el sitio de la cirugía, pero que el consentimientolo firmó 8 días antes, durante la consulta con el doctor, y que él solo le manifestóque esta era una autorización que él debía darle al médico para realizarlela cirugía.78IR AL ÍNDICEINTRODUCCIÓNIR AOBJETIVOGENERALIR AOBJETIVOSESPECÍFICOSIR AGLOSARIO DETÉRMINOSIR AESCENARIOPROBLÉMICOIR AMETAS DEAPRENDIZAJEIR AMARCOTEÓRICOIR AAPROPIACIÓNIR AEVIDENCIARRESULTADOSIR AEXPERIENCIASEXITOSASIR ACONCLUSIONESIR AANEXOS
Dentro de la descripción del caso, ¿cuáles son los hallazgos relevantes que se puedenconsiderar factores contributivos que podrían conllevar a la generación delevento adverso?1. Identifique los factores contributivos y clasifíquelos:79IR AL ÍNDICEINTRODUCCIÓNIR AOBJETIVOGENERALIR AOBJETIVOSESPECÍFICOSIR AGLOSARIO DETÉRMINOSIR AESCENARIOPROBLÉMICOIR AMETAS DEAPRENDIZAJEIR AMARCOTEÓRICOIR AAPROPIACIÓNIR AEVIDENCIARRESULTADOSIR AEXPERIENCIASEXITOSASIR ACONCLUSIONESIR AANEXOS
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CÓMOUSAR ESTAGUÍAhttp://www.FLECH
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MARTHA YOLANDA RUIZ VALDÉSConsulto
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1. INTRODUCCIÓN8IR AL ÍNDICE
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2. OBJETIVOSGENERALES10IR AL ÍNDIC
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3. OBJETIVOSESPECÍFICOS12IR AL ÍN
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4. GLOSARIO DETÉRMINOS14IR AL ÍND
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• FALLAS LATENTES: son acciones u
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5. ESCENARIOPROBLÉMICO18IR AL ÍND
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6. METAS DEAPRENDIZAJE20IR AL ÍNDI
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7. MARCO TEÓRICO22IR AL ÍNDICE
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tecnología a utilizar, la efectivi
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