Evaluar-frecuencia-eventos-adversos

Su implementación en el campo de la atención en salud se soporta en la experienciaque se tiene utilizándolo en otros sectores como la aviación, las petroleras,y el de la producción de energía nuclear, donde un resultado no esperado (accidente)usualmente es catastrófico. Por ello, la investigación exhaustiva para saberqué pasó, es mandatorio. Para su implementación exitosa se recomienda que, enlo posible, se aleje de la evaluación del desempeño individual y no genere procesosdisciplinarios y retaliaciones, lo cual ocurre muy frecuente en nuestro sistemade salud.• Investigación de eventos adversos e incidentesUna vez se reporta un evento adverso, la persona o el equipo líder o referentepara la seguridad del paciente debe seguir los siguientes pasos para la investigación:a. Revisión de la historia clínica: la primera fuente de información debe ser la historiaclínica. Allí se encuentra la mayor parte de la información necesaria para,objetivamente, saber qué pasó. Quien investiga (usualmente el Director del Programade Seguridad del Paciente o referente de seguridad de la institucion) debehacer una revisión muy cuidadosa de la historia clínica, elaborar un resumen quecontenga las fechas y los aspectos clínicos más importantes de la atención médica,haciendo énfasis especial en los atributos de calidad: oportunidad, seguridad,pertinencia y continuidad. Este resumen y la historia clínica completa deben estardisponibles al momento del análisis del evento en el comité se seguridad.54INTRODUCCIÓNIR AOBJETIVOGENERALIR AOBJETIVOSESPECÍFICOSIR AGLOSARIO DETÉRMINOSIR AESCENARIOPROBLÉMICOIR AMETAS DEAPRENDIZAJEIR AMARCOTEÓRICOIR AAPROPIACIÓNIR AEVIDENCIARRESULTADOSIR AEXPERIENCIASEXITOSASIR ACONCLUSIONESIR AANEXOSIR AL ÍNDICE