<strong>Gaceta</strong> <strong>de</strong> la CNDHII. EVIDENCIASA. La queja <strong>de</strong> la señora Amalia Soria Medina,presentada el 18 <strong>de</strong> enero <strong>de</strong> 2002 ante la Procuraduría<strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>Derechos</strong> <strong>Humanos</strong> y ProtecciónCiudadana <strong>de</strong>l Estado <strong>de</strong> Baja California, lacual fue remitida por razones <strong>de</strong> competencia aesta Comisión <strong>Nacional</strong>, en don<strong>de</strong> se recibió el12 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong>l mismo año.B. El oficio 0954-06-0545/10101, recibido en esta Comisión<strong>Nacional</strong> el 2 <strong>de</strong> agosto 2002, a través <strong>de</strong>lcual la Coordinación General <strong>de</strong> Atención al Derechohabiente<strong>de</strong> ese Instituto rindió el informe solicitadoy acompañó una copia fotostática <strong>de</strong>l expedienteclínico, que contiene las notas médicas<strong>de</strong> la atención otorgada a la señora Laura GuzmánSoria en el Hospital <strong>de</strong> Ginecoobstetricia con Unidad<strong>de</strong> Medicina Familiar Número 7 y en el HospitalGeneral Regional Número 20, ambos <strong>de</strong>l InstitutoMexicano <strong>de</strong>l Seguro Social en Tijuana, BajaCalifornia, <strong>de</strong> las que sobresalen por su relevancia:1. Del Hospital <strong>de</strong> Ginecoobstetricia con Unidad<strong>de</strong> Medicina Familiar Número 7, realizadasel 26 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2001:a) La elaborada por el doctor Enrique GuerreroAnzar, con número <strong>de</strong> matrícula 12117552, sinconstar fecha ni hora, en la cual se precisa que lapaciente <strong>de</strong> 19 años <strong>de</strong> edad contaba con diagnóstico<strong>de</strong> embarazo <strong>de</strong> 37 semanas, con bajosmovimientos fetales y probable producto óbito,y solicitó la práctica <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> ultrasonografíaobstétrica.b) El reporte <strong>de</strong> ultrasonido obstétrico, sin constarhora <strong>de</strong> elaboración, practicado por el doctorHuerta, radiólogo, que estableció un producto <strong>de</strong>31 semanas <strong>de</strong> gestación, sin latido cardiaco ycon presencia <strong>de</strong> líquido libre en abdomen y entejidos blandos.c) La elaborada a las 07:50 horas por el doctorJorge Humberto Sánchez Ureta, con número <strong>de</strong>matrícula 8214387, quien señaló haber sometidoa la paciente a trabajo <strong>de</strong> parto con oxitocina,por no presentar dilatación uterina. Asimismo,reporta infección vaginal.d) La elaborada a las 10:00 horas, sin nombre nifirma legible <strong>de</strong>l médico, don<strong>de</strong> asienta que <strong>de</strong>bidoal producto obitado y al choque séptico <strong>de</strong>la paciente, suministró antibióticos y antimicóticoslocales.e) La elaborada a las 11:40 horas por el doctorJorge Humberto Sánchez Ureta, quien refirió quela temperatura <strong>de</strong> la paciente era <strong>de</strong> 37.5° C y lafrecuencia cardiaca <strong>de</strong> 110 latidos por minuto, eindicó continuar inducción <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> parto.f) La elaborada a las 21:10 horas, sin nombre nifirma, en la que se establece que la agraviadapresentaba una presión arterial <strong>de</strong> 120/80 y temperatura<strong>de</strong> 37.8° C, por lo que se prescribió, a<strong>de</strong>más<strong>de</strong>l tratamiento establecido, control <strong>de</strong> temperaturapor medios físicos.2. Notas médicas <strong>de</strong>l 27 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2001:a) La elaborada a las 08:40 horas por la doctoraCelia Tapia, quien al revisar a la paciente <strong>de</strong>terminóla interrupción <strong>de</strong>l embarazo y <strong>de</strong>l trabajo<strong>de</strong> parto, programando a la paciente para cesáreapor su mal estado general y manifestar dificulta<strong>de</strong>srespiratorias, asentando la ausencia <strong>de</strong> personalmédico en el Área <strong>de</strong> Tococirugía.b) La elaborada a las 11:55 horas por <strong>los</strong> doctoresCelia Tapia Castañeda y Argüelles, quienesrefirieron que a las 10:00 horas se obtuvo, por operacióncesárea, un producto masculino obitado ymacerado, <strong>de</strong> paciente que presentó líquido libreen cavidad abdominal (ascitis) y ausencia <strong>de</strong>200
Recomendacionescontracción uterina, por lo que procedieron a realizarextracción <strong>de</strong>l útero (histerectomía), presentándosecomplicaciones <strong>de</strong> sangrado en peritoneoy pared abdominal con presencia <strong>de</strong> sangreen orina, alteraciones en coagulación (trombocitopenia),y que, posteriormente, sufrió un parocardiorrespiratorio revertido, manejado por anestesiología.A<strong>de</strong>más, indicaron que se <strong>de</strong>cidió enviara la paciente a la Clínica 20 a terapia intensiva,lo anterior por no contar en ese hospital con eseservicio, ni con médico internista por encontrarseéste <strong>de</strong> vacaciones.3. Del Hospital General Regional Número 20,realizadas el 27 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2001:a) La elaborada a las 13:10 horas, con nombre yfirma <strong>de</strong> médico ilegibles, con número <strong>de</strong> matrícula99021264, en la cual se asentó que se recibiópaciente intubada, oxigenación con asistencia<strong>de</strong> ventilador, sin reflejos óculo-motores,sin respuesta a estímu<strong>los</strong> externos, sin presiónarterial <strong>de</strong>tectable, que falleció a las 14:27 horas<strong>de</strong>l 27 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2001, con diagnóstico <strong>de</strong>choque hipovolémico, coagulación intravasculardiseminada, embarazo <strong>de</strong> 34 semanas y óbito <strong>de</strong>aproximadamente una semana.b) La elaborada por el doctor López Nataret, connúmero <strong>de</strong> matrícula 8891567, <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong>Cuidados Intensivos, sin señalar la hora <strong>de</strong> redacción,en la que se estableció que la pacienteproce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong> Ginecoobstetricia conUnidad <strong>de</strong> Medicina Familiar Número 7 ingresócon bradicardia, paro cardiorrespiratorio irreversible,que no respondió a maniobras <strong>de</strong> resucitación,dándose por fallecida a las 14:27 horas.C. La copia <strong>de</strong>l certificado <strong>de</strong> muerte fetal, <strong>de</strong>l27 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2001, suscrito por el médicolegista Luis Enrique Huidobro Díaz, con número<strong>de</strong> matrícula 2427838, en don<strong>de</strong> se asienta elfallecimiento <strong>de</strong> producto masculino, <strong>de</strong> 30 semanas<strong>de</strong> gestación, muerto in utero por causa<strong>de</strong>sconocida.D. La copia <strong>de</strong>l acta <strong>de</strong> <strong>de</strong>función, <strong>de</strong> fecha 27<strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2001, suscrita por la licenciadaAlma G. Medina Gastélum, oficial 01 <strong>de</strong>l RegistroCivil <strong>de</strong>l Estado <strong>de</strong> Baja California, en el quese hace constar que la señora Laura Guzmán Soriafalleció por tromboembolia pulmonar.E. La copia <strong>de</strong>l oficio 020103611600/1078/02,<strong>de</strong>l 18 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2002, suscrito por el licenciadoRafael González Moreno, jefe <strong>de</strong> ServiciosAdministrativos <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> RelacionesContractuales, dirigido al licenciado JesúsM. Varela Beltrán, jefe sub<strong>de</strong>legacional <strong>de</strong> ServiciosAdministrativos, ambos <strong>de</strong> la Delegación<strong>de</strong>l IMSS en Baja California, mediante el cual leinformó que en la investigación iniciada conmotivo <strong>de</strong>l escrito <strong>de</strong> queja presentado por la señoraAmalia Soria Medina se <strong>de</strong>terminó el archivo<strong>de</strong>l asunto como concluido en el ámbitolaboral, <strong>de</strong>jando a salvo <strong>los</strong> <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong>l Institutopara <strong>los</strong> fines legales que en lo futuro se presenten.F. La copia <strong>de</strong>l memorándum interno HGR/20/363/02, <strong>de</strong>l 31 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2002, suscrito por eldoctor Gabriel Flores Montiel, Director <strong>de</strong>l HospitalGeneral Regional Número 20 <strong>de</strong>l InstitutoMexicano <strong>de</strong>l Seguro Social en Tijuana, Baja California,dirigido a Armida Martínez Villa, Coordinadora<strong>de</strong> Quejas <strong>de</strong> ese Instituto, en don<strong>de</strong>manifiesta que la atención médica proporcionadaa la <strong>de</strong>rechohabiente en ese nosocomio sóloconsistió en el intento <strong>de</strong> revertir el evento <strong>de</strong>paro cardiorrespiratorio <strong>de</strong> la paciente con antece<strong>de</strong>nte<strong>de</strong> una cirugía <strong>de</strong> urgencia, con productoobitado probablemente <strong>de</strong> más <strong>de</strong> una sema201
- Page 2 and 3:
Gaceta de la Comisión Nacionalde l
- Page 4 and 5:
Gaceta de la CNDHRecomendacionesRec
- Page 7 and 8:
Programa Anual de Trabajo 2003PROGR
- Page 9 and 10:
Programa Anual de Trabajo 2003Prese
- Page 11 and 12:
Programa Anual de Trabajo 2003• R
- Page 13 and 14:
Programa Anual de Trabajo 2003Por e
- Page 15 and 16:
Programa Anual de Trabajo 2003• P
- Page 17 and 18:
Programa Anual de Trabajo 2003El Pr
- Page 19 and 20:
Programa Anual de Trabajo 2003Líne
- Page 21 and 22:
Programa Anual de Trabajo 2003menta
- Page 23 and 24:
Programa Anual de Trabajo 2003• D
- Page 25 and 26:
Programa Anual de Trabajo 2003• P
- Page 27 and 28:
Programa Anual de Trabajo 2003Líne
- Page 29 and 30:
Programa Anual de Trabajo 2003Líne
- Page 31 and 32:
Programa Anual de Trabajo 2003las a
- Page 33 and 34:
Programa Anual de Trabajo 2003C.Pro
- Page 35 and 36:
Programa Anual de Trabajo 2003regla
- Page 37 and 38:
Programa Anual de Trabajo 2003Líne
- Page 39 and 40:
Programa Anual de Trabajo 2003C. Pr
- Page 41 and 42:
Programa Anual de Trabajo 2003En ra
- Page 43 and 44:
Programa Anual de Trabajo 2003Objet
- Page 45:
Estado que guardanlas Recomendacion
- Page 48 and 49:
Gaceta de la CNDH18 15/90-B Procura
- Page 50 and 51:
Gaceta de la CNDH30 24/91 Procurado
- Page 52 and 53:
Gaceta de la CNDH28 73/91 Procurado
- Page 54 and 55:
Gaceta de la CNDH91 124/91-B Gobern
- Page 56 and 57:
Gaceta de la CNDH30 20/92 Gobernado
- Page 58 and 59:
Gaceta de la CNDH93 74/92 Procurado
- Page 60 and 61:
Gaceta de la CNDHQUINTO PERIODO(Seg
- Page 62 and 63:
Gaceta de la CNDH61 160/92 Procurad
- Page 64 and 65:
Gaceta de la CNDH125 224/92 Goberna
- Page 66 and 67:
Gaceta de la CNDH30 2/93 Procurador
- Page 68 and 69:
Gaceta de la CNDH92 63/93 Gobernado
- Page 70 and 71:
Gaceta de la CNDH23 114/93 Gobernad
- Page 72 and 73:
Gaceta de la CNDH79 168/93 Gobernad
- Page 74 and 75:
Gaceta de la CNDH137 217/93 Goberna
- Page 76 and 77:
Gaceta de la CNDH22 266/93 Gobernad
- Page 78 and 79:
Gaceta de la CNDH80 40/94 Procurado
- Page 80 and 81:
Gaceta de la CNDH133 82/94 Gobernad
- Page 82 and 83:
Gaceta de la CNDH23 108/94 Procurad
- Page 84 and 85:
Gaceta de la CNDHDÉCIMO PERIODO(Pr
- Page 86 and 87:
Gaceta de la CNDH47 37/95 President
- Page 88 and 89:
Gaceta de la CNDH96 83/95 Secretari
- Page 90 and 91:
Gaceta de la CNDH20 107/95 Gobernad
- Page 92 and 93:
Gaceta de la CNDH72 146/95 Gobernad
- Page 94 and 95:
Gaceta de la CNDH25 7/96 Presidente
- Page 96 and 97:
Gaceta de la CNDHDECIMOTERCER PERIO
- Page 98 and 99:
Gaceta de la CNDH49 75/96-A Preside
- Page 100 and 101:
Gaceta de la CNDH103 117/96-A Gober
- Page 102 and 103:
Gaceta de la CNDH26 18/97-B Preside
- Page 104 and 105:
Gaceta de la CNDHDECIMOQUINTO PERIO
- Page 106 and 107:
Gaceta de la CNDH55 90/97 Subsecret
- Page 108 and 109:
Gaceta de la CNDHDECIMOSEXTO PERIOD
- Page 110 and 111:
Gaceta de la CNDH50 38/98 Gobernado
- Page 112 and 113:
Gaceta de la CNDH26 72/98-B Ayuntam
- Page 114 and 115:
Gaceta de la CNDH75 113/98-A Secret
- Page 116 and 117:
Gaceta de la CNDH25 22/99-A Goberna
- Page 118 and 119:
Gaceta de la CNDHDECIMONOVENO PERIO
- Page 120 and 121:
Gaceta de la CNDH49 86/99-A Procura
- Page 122 and 123:
Gaceta de la CNDHVIGÉSIMO PERIODO(
- Page 124 and 125:
Gaceta de la CNDH21 19/00-B Procura
- Page 126 and 127:
Gaceta de la CNDHVIGÉSIMO TERCER P
- Page 128 and 129:
Gaceta de la CNDH28 26/02 Gobernado
- Page 130 and 131:
Gaceta de la CNDHExpedición de Rec
- Page 132 and 133:
Gaceta de la CNDH132
- Page 134 and 135:
Gaceta de la CNDH134
- Page 136 and 137:
Gaceta de la CNDHqueja que se resue
- Page 138 and 139:
Gaceta de la CNDHaltos índices de
- Page 140 and 141:
Gaceta de la CNDHblemática suscita
- Page 142 and 143:
Gaceta de la CNDHgunos casos, en vi
- Page 144 and 145:
Gaceta de la CNDHEn efecto, en la m
- Page 146 and 147:
Gaceta de la CNDHdo testimonios de
- Page 148 and 149:
Gaceta de la CNDH6. Justino Hernán
- Page 150 and 151: Gaceta de la CNDHEn este sentido, a
- Page 152 and 153: Gaceta de la CNDHner a cualquier pe
- Page 154 and 155: Gaceta de la CNDHoctubre de 1996, o
- Page 156 and 157: Gaceta de la CNDHponsable en la com
- Page 158 and 159: Gaceta de la CNDHsucedidos el 29 de
- Page 160 and 161: Gaceta de la CNDHcontra del inculpa
- Page 162 and 163: Gaceta de la CNDHdetención por par
- Page 164 and 165: Gaceta de la CNDHsus respectivas de
- Page 166 and 167: Gaceta de la CNDHOaxaca, se dio ini
- Page 168 and 169: Gaceta de la CNDHbre de 1996, aprox
- Page 170 and 171: Gaceta de la CNDHCabe mencionar que
- Page 172 and 173: Gaceta de la CNDHEn cuanto al proce
- Page 174 and 175: Gaceta de la CNDHEn este sentido, q
- Page 176 and 177: Gaceta de la CNDHEn atención a la
- Page 178 and 179: Gaceta de la CNDHAl Gobierno del Es
- Page 181 and 182: ActividadesENTREGA DE APOYOS ECONÓ
- Page 183 and 184: ActividadesDÉCIMO ANIVERSARIO DE L
- Page 185 and 186: ActividadesCARTA DE LOS DERECHOSFUN
- Page 187 and 188: Actividadesna Paciotti, y de un jur
- Page 189 and 190: Actividadesfinición de un catálog
- Page 191 and 192: Convenios
- Page 193 and 194: ConveniosCONVENIO DE COLABORACIÓNE
- Page 195 and 196: Por definir (mayo)Recomendaciones19
- Page 197 and 198: Por definir (mayo)Recomendación 1/
- Page 199: RecomendacionesIndicó que a las 09
- Page 203 and 204: Recomendacionesgrados en los artíc
- Page 205 and 206: RecomendacionesDe la opinión médi
- Page 207 and 208: Recomendacionessabilidades de los S
- Page 209 and 210: Por definir (mayo)Recomendación 2/
- Page 211 and 212: RecomendacionesGobierno del Estado
- Page 213 and 214: Recomendacionesrecho, por lo que no
- Page 215 and 216: Recomendacionesque el licenciado He
- Page 217 and 218: Recomendacionesviado a la Comisión
- Page 219 and 220: Recomendacionesdo que su baja fue p
- Page 221 and 222: Recomendacionesla Constitución Pol
- Page 223 and 224: Por definir (mayo)Recomendación 3/
- Page 225 and 226: Recomendaciones167, de su Reglament
- Page 227 and 228: Recomendacionesrechos Humanos de es
- Page 229 and 230: Recomendacionesciones, así como la
- Page 231 and 232: Recomendacionesdades va más allá
- Page 233: Centro de Documentacióny Bibliotec
- Page 236 and 237: Gaceta de la CNDHCENTRO LEGAL PARA
- Page 238 and 239: Gaceta de la CNDHKOREA. THE OMBUDSM
- Page 240 and 241: Gaceta de la CNDHÁLVAREZ LEDESMA,
- Page 242 and 243: Gaceta de la CNDHFROMOW RANGEL, Mar
- Page 244 and 245: Gaceta de la CNDHSOBERANES FERNÁND
- Page 246 and 247: Gaceta de la CNDH“Decreto promulg
- Page 248 and 249: Gaceta de la CNDHGONZÁLEZ SCHMAL,
- Page 250 and 251:
Gaceta de la CNDH_________, Reunió
- Page 252 and 253:
Gaceta de la CNDHOTROS MATERIALES *
- Page 255:
PresidenteJosé Luis Soberanes Fern