(pdf primer número). - Sociedad Española de Neurología

NEUrePCHPublicación Oficial de la Sociedad Española de NeurolognContentsVolume 1, Number 1, January-February 1986FOREWORDj.M. Crau VecianaORIGINAT ARTICTESEpidemiology of multiple sclerosis in the province of Málaga (Spain).A prevalence studyO, Fernández, C. lzquierdo, V.M. Campos and M. PastorNeurofibromatosis and central nervous system (CNS) tumoursL Pascual-Cafroviejo, A. Velez, M. de la Cruz Medina, A. Verdú, F. Villarejo and A. Pérez-HiguerasPure sensory neuropathy. Restriction of Hu antibody to sensory neuropathyassociated with pulmonary small cell carcinomaF. Craus, K.B Elkon, C. Cordón Cardó and J.B, PosnerPituitary stroke as the first neurologic evidence of pituitary adenoma.Study of B casesA. Pou Serradell and E. Balaguer Martínez 16REVIEWEffective therapy of a sever condition: herpetic encephalitisR. Alberca, F. Cómez-Aranda, B Sureda and A. Morillo 23THTRAPEUTIC ADVANCESPharmacologic and therapeutic advances in neurologyl.M. Martínez-Lage10Lt)CI-INICAI. REPORTSVascular abnormalities in a case of tuberous sclerosisJ F. MartÍ Massó, N. Carrera and R. ZabalzaTranscortical motor aphasia and motor negligenceI. Bagunyá, M, Ma(inez, F. Rubio and J. Peres-Serra 39TETTTRS TO THI EDITORLesh-Nyhan syndrome with total deficit of the HPRT enzymeI. Pascual-Cafroviejo, A. Velez, J. Carcía Puig and M. López Jimenez44Paraneoplasic thrombosis of the superior longitudinal sinus, chronicdisseminated intravascular coagulation and neuropalhy mentionain a patient with breast carcinomaJ. Kulisevsky, C. Roig, A Rovira and A.E. Escartín45INFORMATION

PRESENTACIONLa junta directiva de la Sociedad Española deNeurología realizó durante el pasado año 1985una serie de gestiones encaminadas a conseguirun viejo deseo, reiteradamente expresado ennuestras asambleas. Efectivamente, todos sentíamosla necesidad de disponer de una publicaciónque fuese nuestro medio de expresión científico yque, al mismo tiempo, facilitase la comunicaciónentre todos los neurólogos españoles.Analizadas las diversas posibilidades que seofrecían, se acordó finalmente contratar con EdicionesDoyma, S.A., la edición de una revista encondiciones que creemos favorables para la Sociedady que pueden garantizar su viabilidad. Larevista es propiedad de la Sociedad Española deNeurología, ejerciéndola a través del control delequipo editorial responsable. Todos los socios ylos residentes de Neurología la recibirán gratuitamente.El resto de la tirada inicial, hasta 3.000ejemplares, quedará a disposición de las suscripciones.Se reserva un contingente de ejemplarespara su distribución a bibliotecas, facultades demedicina, sociedades neurológicas, centros de informaciónmédica, etc., de nuestro país y de paísesextranjeros. Con ello se intenta conseguir lamáxima difusión posible, sobre todo en espera delograr que sea incluida en los sistemas internacionalesde recogida de información médica (Excerp'ta Medica, Current Contents, lndex Medicus).Se ha pensado para nuestra revista el título mássimple: NEUROLOCIA, sin ningún adjetivo, conla idea de poder acoger, sin limitaciones conceptuales,cualquier tipo de trabajo científico relacionadocon nuestra especialidad. Por ello, ademásde los trabajos clínicos, núcleo básico de la revista,creemos que puede ser de interés para todospublicar trabajos incluibles en el moderno términode Ciencias Neurológicas. lnvitamos a todosnuestros compañeros histólogos, patólogos, bioquímicos,farmacólogos, fisiólogos, cirujanos, radiólogos,psicólogos, etc., a que nos remitan laproducción científica de sus laboratorios que considerenmás adecuada para nosotros.Se ha ideado para la revista una estructura quees la más difundida entre sus similares de otrasespecialidades y de otros países: Editoriales, Originales,Revisiones, Actualizaciones, Notas clínicas,Cartas al Director, Críticas de Libros. Asimismo, sereserva un espacio que incluirá informaciones dediversos tipos: Congresos, Reuniones, Cursos, Actividadesde la Sociedad, etc. Para este últimoaspecto ofrecemos a todos los socios la posibili'dad de anunciar en este espacio cualquier actividadque tengan previsto organizar.El Consejo Editorial se ha constituido con todoslos Jefes de Servicios y Secciones de Neurologíaespañoles. Por las dificultades de precisar la situaciónadministrativa de los miembros de la Sociedad,es posible que hayamos cometido omisionesque lamentamos. Rogamos que nos comuniquéislos errores cometidos para poder subsanarlos enel próximo número.Estamos convencidos de que los neurólogosespañoles somos capaces, con nuestra produccióncientífica, de mantener la continuidad de Iarevista con una dignidad aceptable. En definitiva,dependerá de nosotros que consigamos, por elnivel que alcance, que pueda en el futuro serincluida en los medios internacionales de difusióncientífica. La acogida y la colaboración recibidashasta el momento nos hacen creer que conseguiremosnuestro objetivo de difundir entre nosotrosy en todo el mundo Ia actividad de la Neurologíaespañola.J.M. Crau Veciana

ORIC INALESEpidemiología de la esclerosis múltipleen la provincia de Málaga (España).Un estudio de prevalenciaO. Fernández*, G. tzquierdo**, V.M. Campos* y M. Pastor** Sección de Neurología. Hospital Regional Carlos Haya. Málaga'** Servicio de Neurología. Hospital Universitario. Sevilla'ResumenExisten muy pocos datos acerca de la frecuencia dela esclerosis múltiple en España. Hemos realizado unestudio epidemiológico en la provincia de Málaga(España). El índice de prevalencia hallado es detO,s/tO.oOO. Pensamos que este índice debe ser mayolen lá realidad, debido a tas razones que se analizaránen este trabajo.Palabras clave:Esclerosis múltiple. Epidemiología. España.Epidemiology of multiple sclerosis in-the provinceoi tvtálaga (Spain). A prevalence studyVery few data on the frecuency of multiple sclerosisin Spain are available. We have performed andepidemiological study in the provinte of Málaga(Soain). ThC prevalence rate found has beenid.s/roo,ood. we think that this rate may actuallybe higher, due to reasons which will be analyzedin this paper.Kev words:Urltipl" sclerosis. Epidemiology. Spain.La frecuencia de la esclerosis múltiple (EM) hasido estudiada en profundidad en Europa y Norteaméricar.Los datos sobre el sur de Europa y la costamediterránea se acumulan progresivamente2-s, perono existe información valorable sobre España y Portugall'6.KurtzkeT, quien recoge todos los datos epidemiológicosconocidos sobre la EM hasla 1975,hace reférencia a un estudio de Oliveras de la Rivaet al'r, hecho en Cataluña en 1968, y, asimismo,menciona un breve trabajo realizado en Madrid porMoya et ale en 1 966; el primero de estos estudios esútil desde el punto de vista epidemiológico; el segundono permite obtener conclusiones valorablesiobre la frecuencia de la EM. No hemos podidoencontrar otras referencias sobre el tema con respectoa España en una búsqueda por ordenadorque abarca desde enero de 1966 a febrero de 1 982.En 1983 Sosa et al"r hallan una prevale ncia de 6,28f100.000 en un estudio llevado a cabo en la provinciade Las Palmas (lslas Canarias), y Miró et alllen1984 informan de una prevalencia de 5,6/100.000en Cantabria; ambos estudios se basan en la revisiónde la casuística de EM de los hospitales en quetrabajan sus autores, por lo que es muy probableque las cifras de prevalencia comunicadas sean in-Correspondencia y solicitud de separatas:Dr. O. Fernández. Sección de Neurología.Hospital Regional Carlos HaYa.C/ Carlos Haya, s/n. 29010 Málaga. iAceptado para su publicación el 10-12-1985feriores a la prevalencia real de la enfermedad. Deacuerdo con estos escasos datos, la EM podría seruna enfermedad infrecuente en nuestro país, conuna prevalencia inferior al 1O/100.000, entre lasmás bajas de Europa, lo cual, además, podría estarapoyado por otros estudios indirectosr2.Hemos'decidido llevar a cabo esté estudio debidoa la escasez de datos existentes en España alrespecto, a la existencia de unidades neurológicascalificadas en nuestra área geográfica y, finalmente,por la impresión subjetiva que tenemos de que estaenfermedad puede no ser tan infrecuente como sesupone en nuestra zona.MATERIAL Y METODOSAspectos geográficos. La provincia de Málaga está localizadaen el sur de España (fig. 1), entre los 37'17'y 36"18'Norte y los 3'3'y 5'30'Oeste, tiene una extensión de7.276km2 y un clima mediterráneo. La temperatura mediaanual es de 17" C,la precipitación media anual es de500 litros, la altitud varía desde 0-2.000 metros por encimadel nivel del mar. La población es de 1.036.961 ,estando más del 50 o/o establecida a lo largo de la costa;el nivel de vida es ligeramente inferior a la media española.Los aspectos geográficos, climáticos, poblacion^ales ysocioeconómicoihan sido estudiados con detallel3.Estructura sanitaria. La estiuctura sanitaria del área deestudio era muy compleja en el momento del mismo,dividida básicamente en dos sectores: sector público,que cubre a algo más del 90 o/o de la población, y sector9

NEUROLOCIA (Esp.). VOLUMEN 1, NUMERO 1, ENERO-FEBRERO j9r]6ItemAlteraciones ocularesNistagmoDebilidadEspasticidad/H iperreflexiaSigno de BabinskiAtaxia de la marchalncoordinaciónDisartriaAlteraciones ur¡nariasParestesiasDisminución sensibilidad vibratoriaDisminución sensibilidad posicionalDisminución sensibilidad dolorosaAlteraciones mentalesProvincia de Málaga37" 17' - 36' 18' Norte3o 3' - 5' 30' OesteExtensión: 7.276 km2Habitantes: 1-036.961Fig. 1. Area de investigación. provincia de Málaga. España.privado que atiende al resto de la población, estandoa.mbos ampliamente interrelacionados. El sector públicodepende de la Junta de Andalucía, que coordina losrecursos que pertenecían en el pasado reciente a di_versos organismos oficiales (ministerios, diputaciones,ayuntamientos, etc.). En el momento del estudio había2.375 medicos en la provincia de Málaga, con un índicede 1 medico/436habitantes. Cada pequeño núcleo depoblación tenía al menos un médico general. Había.l0 neurólogos en la provincia, formados éon ,n programade residencia similar al de otros países desarróllados,que trabajan en las secciones de neurología de los doshospitales generales de Ia capital, que poseen en total2.036 camas. Existen además varios hospitales comarcalesy clínicas privadas. Todos los centios en conjuntoposeen un total de 3.927 camas para asistencia general y1.193 camas psiquiátricas, lo que da un índice-de 5 camas/1.000habitantes. La estructura sanitaria de la provinciade Málaga ha sido descrita con detallela.. .Recogida Q9 datos. Hemos utilizado todas las vías posi,bles para hallar los pacientes de EM. Se envió una enc.uestapostal a los 2.375 médicos de la provincia a travésdel C.olegio Oficial de Médicos (que sufragó los gastospostales). La encuesta se realizó de forma que los pácien-TABLA 1. Resumen de las característ¡cas clín¡casde 113 casos de escleros¡s múltiplede la provincia de Málaga (España)INIo/oB36193B,I76aa71615B/o50445420tes pudieran ser identificados adecuadamente. La respuestaa esta encuesta fue muy escasa. Fue contestadapor i5 médicos, de los cuales 3 informaron de un total de7 casos, y el resto no trató ningún paciente o pedía información.Enviamos una segunda encuesta postal a través de laJefatura Provincial de Sanidad (que sufragó los gastospostales), dirigida a los 120 médicos de Asistencia prlbl¡caDomiciliaria que dependen directamente de SanidadProvincial y que trabajan en los 100 pueblos de la provincia.Esta encuesta fue contestada por 21 médicos(17,5 o/o), cuatro de los cuales informaron de un total de5 casos de EM, y el resto no conocía ningún caso o pedíainformación.En total, por medio de las encuestas postales, se nosinformó de la existencia de l2 pacientes con EM; uno cleellos era conocido previamentó por nuestro grupo y fueincluido en la serie. Los otros .l 1 restantes no se' hanincluido porque desconocemos el método diagnósticoempleado y no hemos podido revisarlos personalmente.Establecimos contacto con los neurólogos que trabajanen el sector privado, quienes nos aportáron 9 casos deEM que cumplen los requisitos del protocolo de selecciónque hemos utilizado, y que por lo tanto fueronincluidos en la serie.La mayoría de los casos de nuestra serie se obtuvieronde la búsqueda llevada a cabo en los archivos de laSección de Neurología del Hospital Regional Carlos Hayade Málaga, que funciona desde ,l975.-Tres de los casósde EM adecuadamente documentados de la serie hanido- aportados. por la Sección de Neurología del HospitalCivil Provincial, que funciona desde 1982.Finalmente, la Jefatura Provincial de Sanidad costeóuna nota de prensa en el periódico Sur, de distribuciónen toda la provincia, en la que se solicitaba a los pacientescon EM y sus familiares contactasen con nuestrogrupo con el fin de establecer un registro de EM, ofreciéndosea los pacientes información y asistencia cuandofuese preciso. Tres pacientes contactaron con nosotros através de esta vía..Sólo uno fue incluido en la serie unavez estudiado, los otros rehusaron ser estudiados.Selección de casos. Hemos utilizado el protocolo de lalnternational Medical Advisory Board (IMAB) de la Federaciónlnternacional de Asociaciones de Esclerosis Múltiple15,para la inclusión de pacientes con EM en nuestraserie, y dividido a los pacientes en tres categonas: clínicamentedefinida, probable y posible. Hemoi pasado ademása nuestros pacientes u-n segundo protocolo, el protocolonumérico de Poserr6, que se basa en un ertudiocomparativo anatomoclínico, con el fin de asegurar aúnmás el diagnóstico.Los pacientes aceptados en la serie debían ser nativosde la provincia de Málaga o españoles establecidos en lazona en el día de prevalencia.La selección de casos fue realizada por dos neurólogos,quienes analizaron cada caso independientemente. Lasituacion clinica de los pacientes en el día de prev¿lenciafue conocida bien de forma directa o porrnedio telefonicoo postal. Los protocolos de selección se utilizaron conun criterio restrictivo con el fin de aumentar la fiabilidaddiagnóstica.RESULTADOSEn el día de prevalencia (30 de junio, t9B4) habíaun total de 29 casos probables de EM y 84casosclínicamente definidos, eu€ hacían un total de10

O. FERNANDEZ ET AL. EPIDEMIOLOCIA DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE EN LA PROVINCIADE MALACA (ESPANA). UN ESTUDIO DE PREVALENCIA1 13 pacientes. Había también un grupo de 19 casosposibles de EM que no ha sido incluido en la serie.De acuerdo con estos datos, el índice de prevalenciaes de 1O,9/100.000 en la provincia de Málaga.La edad media de comienzo fue de 28,01 años(29,23 los varones y 26,80 las mujeres). La edadmedia del diagnóstico fue 34,65 años. EI tiempomedio entre el comienzo de la enfermedad y eldiagnóstico es por tanto de 6,64 años. El tiempomedio de evolución de la enfermedad en nuestrospacientes es de 10,31 años. Las alteraciones clínicaspresentadas por los pacientes durante la evoluciónde la enfermedad puede verse en conjunto en latabla 1, ordenadas de acuerdo con el estudio dePoserr6.El índice de prevalencia de la EM hallado en laprovincia de Málaga es de 10,9/100.000. Pensamosque este índice debe ser aún mayor. Las razonespara esta conclusión son: a/ el inadecuado manejode datos en nuestro sistema sanitario, b) la aplicaciónestricta de los protocolos de selección de casos,lo cual explicaría el hecho de que el númerode casos clínicamente definidos sea mayor que elnúmero de casos probables en nuestra serie, c) nohemos incluido casos agudos de EM, y sólo hemosincluido casos con formas progresivas de la enfermedadcuando no existía ninguna duda razonableacerca del diagnósfico, d) no hemos incluido loscasos clínicamente posibles de EM, e/ estudios epidemiológicosprevios han demostrado que la primeravez que se estudia la prevalencia de la EM enun área geográfica, el número de casos no reconocidoses alto, pudiendo alcanzar el 30-50 oTott zo, f) laescasa respuesta a las encuestas postales dirigidas alos médicos, hecho que ya es comunicado porAcheson(', g/ la escasa respuesta a la nota de prensa,h)la complejidad de la estructura sanitaria en elárea estudiada, que dificulta notablemente Ia búsquedade los casos, e i/finalmente, muchos casosno se hallan cuando se estudian áreas geográficas ypoblaciones grandes, como ha sido puesto de manifiestoen estudios realizados en ltaliaa'21. Consideramosque el índice de prevalencia real debe sermayor que el hallado por nosotros, para lo cualestán en marcha en nuestra provincia estudios deáreas y poblaciones más reducidas que puedan demostrarlo.ACRADECIMIENTOAgradecemos la colaboración de la Jefatura Provincialde Sanidad y el Colegio Oficial de Médicos dela provincia de Málaga. Asimismo, debemos agradecerlos consejos y estímulos de la Dra. A. Alperovitchy del Prof. Dr.J.J. Hauw del Hospital de laSalpétriére (París, Francia). Por último, agradecemosla inestimable colaboración de la secretariaSrta. D." Ana Teresa Arroyo.BIBTIOGRAFIA1. Kurtzke JF. Epidemiologic contributions to Mult¡ple Sclerosis:An overview. Neurology 1980; 30 (2\: 61-79.2. Kurtzke JF. Ceographic distribution of Multiple Sclerosis: Anup-date with special reference to Europe and the mediterraneanregion. Acta Neurol Scand 1980; 62:65-80.3. Vasallo L, Elian M, Dean C. Mult¡ple Sclerosis in SouthernEurope: Prevalence in Malta. En: Rose FC ed. Clinical Neuroepidemiology.Pitman Medical Publishing C(,Ltd. Kent1 980.4. Kelly R. Multiple Sclerosis in Soutern Europe: Prevalence inSicily. En: Rose FC ed. Clinical Neuroepidemiology. PitmanMedical Publishing C" Ltd. Kent 1980.5. Rosati C, Cranieri E, Carreras M, Tola R. Multiple Sclerosis inSouthern Europe. A prevalence Study in the sociosanitarydistrict of Copparo, Northern ltaly. Acta Neurol Scand '1980;62:244-249.6. Acheson ED. The epidemiology of Multiple Sclerosis. En:McAlpine D, Lumsden CE, Acheson ED, eds. Multiple Sclerosis:a reappraisal. Edimburgo y Londres. Churchill-Livinstone, 1972.Z. Kurtzke JF. A reassesment of the distribution of MultipleSclerosis. Acta Neurol Scand 'l 975; 51: 11O-137.B. Oliveras de la Riva C, Aragonés Ollé JM, Mercadé SobrequesJ. Estudio de la incidencia relativa y absoluta de laesclerosis múltiple en nuestra región. An Med Cir (Barcelona)1968; 54: 13-.1 5.9. Moya C, Julián Ramo S, Martínez Fuentes L. Estudio deNeurología Social. 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ORIC INALESNeurofibromatosis y tumores del sistemanervioso central (SNC)l. Pascual-Castroviejo, A. Vélez, M. de lay A. Pérez-HiguerasServicio de Neurología lníantil. Ciudad Sanitaria LaCruz Medina, A. Verdú, F. VillarejoPaz. Madrid.ResumenEn una serie de 1 13 pacientes menores de 15 añoscon neurofibromatosis se encontraban 25 casos contumores en el SNC. Eran 20 gliomas de vías ópticas y5 tumores puramente intracraneales, aunque dediferente naturaleza histológica, ya que se trataba deun astrocitoma pilocítico fuvenil de tálamo, unastrocitoma gigantocelular situado en Ia regiónparietotemporal, un astrocitoma de grado l-ll deltronco cerebral y zona superior de la medula cervical,un meduloblastoma situado muy lateralmente en elcerebelo, y un tumor pineal sin verificación histológica.El tumor del tronco cerebral no era bien objetivado conTC y hubo de practicarse estudio con resonancianuclear magnética que mostró la imagen tumoral deforma muy clara.Palabras clave:Neurofibromatosis. Tumores ópticos. Tumores intracraneales.Meduloblastoma. Tumores pineales. Resonancia nuclearnragnética.Neurofibromatosis and central nervous system(CNS) tumoursTwenty-five cases of CNS tumours were found out ofa series of 113 neurofibromatosis patients under theage of 15. Twenty of the cases presented glioma of theoptic system, and in the remaining 5 patients thetumours were located intracraneally. Those were ofhistologic characteristics fully different, since theyconsisted of a juvenile thalamus pilocytic astrocytoma,a giant-cell astrocytoma located in theparieto-temporal area, a grade l-ll astrocytoma of thebrain stem and upper part of the cervical medulla, amedulloblastoma in the lateral part of the cerebellum,and a pineal gland tumour which was not histologicallyassessed. The case of the brain stem tumour was notproperly shown at CT scanning, and nuclear magneticresonancé distinctly showed the tumour image.Key words:Neurofibromatosis. Optic system tumours. lntracranealtumours. Medulloblastoma. Pineal gland tumours. Nuclearmagnetic reson¿n( e.La neurofibromatosis es un trastorno neurocutáneo,de herencia autosómica dominante en Ia mayoríade los casos, cuya frecuencia se estima entre1/2.5O0 a 1/3.30O nacidosr. Sus alteraciones clínicasmás importantes son la presencia de manchascafé con leche de muy diverso tamaño distribuidaspor cualquier parte del cuerpo y la presencia deneurofibromas subcutáneos. Al lado de estos hallazgoscomunes hay una patología asociada queforma parte intrínseca del síndrome2. En la actualidadse diferencian perfectamente dos variedades.La neurofibromatosis periférica, que puede ser eltrastorno de transmisión por un solo gen, que afectacon mayor frecuencia al sistema nervioso3. Laneurofibromatosis central viene marcada por la presenciade un neurinoma bilateral del acústico. También,la existencia de una o más manchas café conleche o neurofibromas subcutáneos sugiere unaCorrespondencia y solicitud de separatas:Dr. L Pascual-Castroviejo. Jefe del Servicio de Neurología.Hospital lnfantil La Paz.Paseo de la Castellana, 261 . 28046 Madrid.Aceptado para su publicación el 1O-12-1985.forma de neurofibromatosis en muchos pacientesa.Los tumores del SNC pueden alcanzar porcentajestan altos como del 60 o/o5, si bien incluyendoindividuos de todas las edades. Hay varias diferenciasen los considerandos de los tumores entre lapoblación con y sin neurofibromatosis6. Así, sólo el1 o/o de los tumores aparece en el total de la poblaciónpor debajo de los 20 años, mientras que en laneurofibromatosis se 'observan entre el 2O o/o y el25 o/o en dicha edad. Entre esos tumores, el 43 o/oson intracraneales en la neurofibromatosis, siendoel 1,7 o/o en el resto de la población. Hemos podidorecoger 25 casos de tumores del SNC entre 113 niñosmenores de 15 años con neurofibromatosis, locual constituye el 22 o/o, en vías ópticas en 20 casosy en el parénquima cerebral en 5 casos.MATERIAL Y METODOSDurante el período comprendido entre agosto de 1965 yoctUbre de 1985 se han visto en el Servicio de Neurologíadel Hospital lnfantil La Paz de Madrid .l 13 pacientesmenores de 15 años con neurofibromatosis. El motivo de612

I. PASCUAL-CASTROVIEIO ET AL. NEUROFTBROMATOSIS Y TUMORES DEL SISTEMANERVIOSO CENTRAL (SNC)Fig. 2. Caso 2. La TC muestra una masa hiperdensasituada en región parietotemporal profunda, así comohidrocefalia triventricular.Fig. 1. Caso 1. La TC pone de manifiesto una zona cerebralque cuenta con unas partes hiperdensas y otrashipodensas, situada en reg¡ón profunda de hemisferioizquierdo y que hace efecto de masa con desplazamientodel sistema ventricular.la consulta era ajeno a las lesiones dérmicas en la mayoríade los casos. Otro gran número de familiares directos delos pacientes, hermanos, padres y abuelos, fueron tambiénvistos, pero no están incluidos en este trabajo. Pudieronser objetivados tumores del SNC en 25 de losniños. En 2O"casos, 12 mujeres y B varones, el tumor selocalizaba en las vías ópticas, estando en un nervio ópticoen 6 casos, en un nervio óptico y el quiasma en12 casos y en los dos nervios ópticos y el quiasmaen 2 casos.Los otros 5 casos correspondían a tumores relacionadoscon la masa encefálica y, por tanto, mucho mas rarosen el niño que los de vías ópticas. Se trataba de unastrocitoma pilocítico juvenil de tálamo, un astrocitomagigantocular, un meduloblastoma de cerebelo, un astrocrtomade grado 1 de tronco cerebral con extensión a lazona superior de la medula espinal y un tumor de laglándula pineal sin verificación histológica. Dada la mayorrareza de estos tumores, expondremos de maneraresumida sus datos clínicos y de exploraciones complementarias.Caso 1. Varón de tres años y medio que consultó pordisminución de fuerza en hemicuerpo derecho y signosde hipertensión intracraneal. En la exploración se encontrabanmúltiples manchas café con leche, hemiparesiacon piramidalismo y discinesia volicional de actitud en15lado derecho. El examen de fondo de ojo mostraba edema papilar.Las radiografías de cráneo revelaban signos de hipertensión intracraneal. La TC mostraba una zona hipodensaen hemisferio izquierdo que comprometía tálamo y núcleocaudado (fig. 1).En Ia angiografía cerebral se encontró un desplazamientoimportante de las arterias cerebral media y coroideaanterior y un aumento de la vascularización talámicacon rechazo de la cerebral posterior y abombamiento delas coroideas posteriores. Se le hizo extirpación parcialde la masa tumoral, cuyo diagnóstico anatomopatológicofue el de un astrocitoma pilocítico juvenil. A los I0 meseshubo que intervenirlo por un quiste en el lecho tumoral,evolucionando satisfactoriamente hasta la fecha salvo poruna hemiparesia derecha importante que le ha quedadocomo secuela.Caso 2. Mujer de 1.1 años diagnosticada de neurofibromatosis,con múltiples manchas café con leche, que consultópor crisis parciales en hemicuerpo izquierdo y problemasde aprendizaje.En la exploración se apreció aspecto hipopsíquico,macrosómica, con una macrocefalia (pe8), paresia del Vlpar craneal derecho y nistagmo horizontal. Las placas decráneo mostraban aumento de las impresiones digitales.En la TC se apreciaba una zoná hipodensa que captabacontraste en región parietotemporal derecha (fig.2) ademásde hidrocefalia triventricular por destrucción delacueducto de Silvio que no guardaba relación con eltumor. La angiografía mostraba un rechazo de los vasospor el tumor, sin recibir éste una vascularización'especial.Se le colocó un drenaje ventriculoperitoneal y se extirpóun tumor, siendo el resultado del estudio anatomopatológicoel de astrocitoma gigantocelular. Un año despuésla niña se encuentra bien, pero presenta alguna crisisepiléptica esporádica de tipo focal.Caso 3. Mujer de cinco años y medio, que ingresó a los4 años en la UVI por una disminución progresiva delestado de conciencia, inestabilidad en la marcha y vómitos.En la exploración se apreció una niña con múltiplesmanchas café con leche, en estado estuporoso, con unaparesia de los pares craneales Vl y Vll derechos, pirami,dalismo bilateral, alteración en las pruebas cerebelosas yedema bilateral de papila con hemorragia en el fondo deojo. Se realizó una TC en la que apareció una masa de3 cm de diámetro, hiperdensa, situada en ángulo pontocerebelosoderecho que provocaba obliteración del7

NTUROLOCIA (Esp.). VOLUMEN 1, NUMERO 1. ENERO-FEBRERO t9g6Fig, 4. Caso 4. Cuatro cortes de la exploración con TC enlos que se aprecia un voluminoso tumor en la glándulapi neal.Fig.3. Caso 3. La TC muestra una masa voluminosa quese extiende por todo el hemisferio cerebeloso derechollegando hasta el hueso temporal. Hay edema peritumoraly oclusión del cuarto ventrículo.cuarto ventrículo con la consiguiente hidrocefalia (fig. 3).Se colocó un drenaje ventriculoperitoneal y posteriormentese extirpó una gran parte del tumor, que estabamuy vascularizado. El diagnóstico anatomopatológico fuede meduloblastoma. Se completó el tratamiento con radiolerapiay qurmioterapia.Al año y medio la niña se encuentra en un buen estadogeneral aunque con una ligera hemiparesia derecha residual.Caso 4. Varón de 12 años. Quince días antes consultóen .otro hospital por presentar vómitos y náuseas quese habían instaurado tras un cuadro agudo de gastioenteritis.Al continuar con esta sintomatología i pesardel_tratamiento y al apreciarse un edema dé papila enel fondo de ojo, se le realizó una TC, encontrandouna masa redondeada a nivel de la glándula pineal, hiperdensacon crecimiento hacia delante y ocupaciónde Ia parte posterior del tercer ventriculá, así comohidrocefalia (fig. a). Se le colocó un drenaje ventriculoperitoneal.Al ingreso se observó un niño cor.r signos claros depubertad precoz además de 4 manchas éafé con leche(cada uno de sus padres tenía dos ¡¡anchas café conleche) que hacían sugestivo el diagnóstico de neurofibromatosis.La exploración neurológica mostraba una disminuciónimportante del estado de conciencia (estuporc.oma)y una paresia de los pares craneales Vl y Vlllderechos. Se hizo un diagnóstico de tumor no ideniificadode la glándula pineal, sin intentarse una intervenciónbiopsiadebido al mal estado del paciente. Se inició en,tonces un tratamiento con cobalto que mejoró el nivel deIcon

I, PASCUAL CASTROVIEIO ET At., NEUROFIBROMATOSIS Y TUMORES DEL SISTEMANERVIOSO CENTRAL (SNC)Fig. 5. Caso 5. La TC muestra un discreto enrarecimientodel tronco cerebral y ausencia de la imagen del cuartoventríc u lo.de los ganglios basales, glioblastomas, gliomatosisdifusa y hamartoma hipotalámico, habiendo encontradomás de un tipo de tumor en un mismo paciente.Nuestra serie, que recoge exclusivamentepacientes infantiles, es una de las más ricas encuanto a Ia variedad de los tumores del SNC yaque, al lado de tumores muy frecuentes en la edadinfantil como los 20 casos de tumores de vías ópticasy los 3 casos de naturaleza glial, cuenta con dostipos de tumores harto infrecuentes, como son elde localización pineal y el meduloblastoma de cerebelo.En el niño, los tumores más frecuentes asociadoscon la neurofibromatosis son, sin duda, los gliomasde vías ópticas que ocurren entre el 36'|y el 53 o/o8-r0.Sin embargo, cuando se incluyen todas las edades,el porcentaje disminuye considerablemente,como ocurría en la serie de la Clínica Mayo, en laque constituían el 1 4 o/otr. Por el contrario, los neurinomasdel acústico, que son los tumores que seasocian a la neurofibromatosis con mayor frecuenciaen el adulto, se observan raramente en el niño.Su frecuencia en series que incluyen todas las edadessno alcanza, sin embargo, la altura de los tumoresde vías ópticas. También los meningiomas yalgunos tipos de gliomas se asoc¡an con relativafrecuencia a la neurofibromatosisr2, si bien los meningiomasse observan casi exclusivamente en eladulto y raras veces se ven en la edad infantil. Lamayor parte de el.los tienen su origen en la hoz delcerebro5, y un buen porcentaje de los pacientespresenta más de un meningioma intracraneal. Asimismo,es muy alta la frecuencia con que los meningiomasintracraneales van asociados a otros tiposde tumores, particularmente a neurinomas delacústico, sobre todo bilaterales5'1r' r1. Ya hace casi50 años que Cushingr5 observaba que cuando hayun neurinoma bilateral del acústico, la presencia deun meningioma es más Ia regla que la excepción.Aunque muy ocasionalmente, ello puede encontrarsetambién en la infancia, si bien en casos conuna gran carga hereditariarr'. lncluso hay autoresque estiman que el 50 o/o de "meningiomatosis"Fig. 6. Caso 6. La exploración con resonancia nuclearmagnética muestra el abultamiento y el contraste tumoralque se ertiende por todo el bulbo y por las dos primerasmetámeras de la medula cervical.aparecen en individuos con neurofibromatosisrr.Estudios de series numerosasrT han podido constatarque, cuando hay neoplasias múltiples intracranealesasociadas a neurofibromatosis, en el 96 o/ode los casos existen meningiomas y en el 45 o/ogliomas. Entre los tumores más relacionados con laneurofibromatosis en la infancia están los gliomasde los hemisferios cerebrales y, especialmente, delos ganglios basales, siendo el tálamo su localizaciónoriginaria más usual5'8.. En general, son tumoresque aparecen a Ia exploración con TC comomasas hipodensas e infiltrativas que enriquecenmucho la imagen tumoral con la ayuda de contrastepese a tratarse, la mayoría de las veces, de gliomastipo l-ll y, por tanto, benignos. También los tumoresde tronco están entre los más frecuentes, perono siempre son fácilmente objetivables, inclusocontando con medios técnicos avanzados. Nuestrocaso 5 es un buen ejemplo. Las imágenes proporcionadaspor la TC no eran nada definitivas, mientrasque las observadas en la resonancia nuclearmagnética (RNM) eran concluyentes no sólo de laexistencia del tumor, sino también de su exacta extensión.Dos de los casos aportados por nosotros en estetrabajo son verdaderamente excepcionales. Nos referimosal meduloblastoma de cerebelo y al tumorde la glándula pineal. El meduloblastoma ha sidoreferido previamente sólo en dos ocasioneslB,'e enrelación con la neurofibromatosis, pero también seha visto la presencia de manchas café con leche enindividuos con meduloblastoma, aunque sin relacionarlosdirectamente con la neurofibromatosis20.17

NEUROLOCIA (Esp.). VOLUMEN 1, NUMERO l, ENERO FEBRERO 1986Se observabra una peculiaridad en nuestro caso.Aparte la propia naturaleza del tumor, su localizaciónera muy próxima al ángulo pontocerebeloso,cuando lo más usual es su asentam¡ento en la líneamedia, que afecta preferentemente al vermis y alcuarto ventrículo. Respecto al otro caso, el tumorde la glándula pineal es una de las pocas variedadesde neoplasias intracraneales de la que no hemosencontrado referencias anteriores en la literatura.No conocemos su naturaleza histológica, ya quefue irradiado sin haber sido biopsiado. Pese a noalcanzar este paciente las seis manchas café conleche, se queda en cuatro, nosotros lo incluimosentre las neurofibromatosis, ya que sus dos padrestambién presentaban manchas café con leche y enopinión de algunos autoresa basta con presentar unnúmero inferior a seis manchas con tal de queexistan otros criterios incluidos en el diagnóstico deeste trastorno. El hecho de que muchas de lasestructuras afectas en la neurofibromatosis (manchascafé con leche en la piel, neurofibromas yvarios tipos de tumores del SNC) tengan su origenen la cresta neural ha hecho definir al síndromeneurofibromatoso en el que se conjugan varios deestos trastornos como "neurocristopatía"21' )).Pese a que ha sido apuntada la posibilidad deque los niños con neurofibromatosis nacidos demadres afectas tienen un cuadro más severo queaquellos que heredan la enfermedad por vía paternao los pacientes que lo deban a mutacionesespontáneas2r'20, datos obtenidos por otros autores25'26y nuestra propia experiencia hasta el momentono corroboran tal opinión.El comportamiento biológico de los dos trpos deneurofibromatosis, central y periférica, es harto distinto.Es un hecho bien conocido el aumento delfactor de crecimiento nervioso en la neurofibromatosiscentral2T. Los estudios bioquímicos realizadosmediante radioinmunoensayo y ensayo radiorreceptorsobre serie muy ampliaa han mostrado quesólo estaba incrementada la actividad antigénicadel factor de crecimiento nervioso en la forma central,mientras que en la neurofibromatosis periféricasólo se ha observado actividad funcional del factorde crecimiento nervioso.Es bien conocida la influencia que tiene el embarazosobre la neurofibromatosis periférica, exacerbandola sintomatología28. También puede haberuna exacerbación de los síntomas durante la gestaciónen la neurofibromatosis central2e, si bien elagravamiento del cuadro no llega a provocar lamuerte intrauterina del feto.BIBLIOGRAFIAI. Crowe FW, Schull WJ, Neel lV. A clinical, Pathological, andCenetic Study of Multiple Neurofibromatosis. Springfield,lllinois. Charles C Thomas, Publisher .l 956.2. Pascual-Castroviejo l, Casas-Fernández C, López-Martín V.Complicaciones y secuelas de la neurofibromatosis en elniño. A propósito de 46 casos patológicos. 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ORIC INALESNeuropatía sensitiva pura. Restriccióndel anticuerpo Hu a la neuropatía sensitivaasociada a carcinoma de célula pequeñade pulmónF. Graus*, K.B. Elkon*', C. Cordón-Cardó*** y f.B. Posner*Departamentos de *Neurología y .**Patología. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.**División de enfermedades reumáticas. Hospital for Special Surgery. Nueva York. EE.UU.ResumenSe ha hallado un autoanticuerpo (anti-Hu) contraun grupo de proteínas altamente restringidas al núcleoneuronal, en 3 pacientes con neuropatía sensitivay carcinoma de célula pequeña de pulmón (CCPP),pero no se ha encontrado en 9 pacientes conneuropatía sensitiva de otras etiologías. Este hallazgosugiere que dicho anticuerpo puede desempeñar unpapel importante en la patogenia de la neuropatíasensitiva asociada a CCPP, y su determinación puedeorientar en el diagnóstico diferencial de las neuropatíassensitivas.Palabras clave:Autoinmunidad. Neuropatía sensitiva. Paraneoplasia.Pure sensory neuropathy. Restriction of Huantibody to sensory neuropathy associated withpulmonary small cell carcinomaAn autoantibody (anti-Hu) against a group of highlyrestricted to neuronal nucleus proteins was detected in3 patients with sensory neuropathy and pulmonarysmal[ cell carcinoma (PSCC). lt was not found,however, in 9 patients presenting sensitive neuropathiesof different etiologies. This finding suggests that theanti-Hu antibody may play an important part in thepathogenesis of sensory neuropathy associated withPSCC, and its measurement may provide a guidance inthe differential diagnosis of sensory neuropathies.Key words:Autoimmunity. Sensory neuropathy. Paraneoplasia.La neuropatía sensitiva subaguda (NSS) es un síndromeparaneoplásico bien establecido, que se caracterizapor la aparición de un déficit sensitivogeneralmente grave e irreversible, que afecta todasIas modalidades sensitivasr. En la mayoría de lospacientes no hay afección motora o del sistemanervioso central, pero en un grupo de pacientes laNSS se asocia a demencia, afección del tronco cerebralo mielopatía, constituyendo el síndrome deencefalomielitis paraneoplásica2. A nivel anatomopatológicola NSS se caracteriza por pérdida neuronale infiltrados inflamatorios perivasculares en elganglio raquídeo posterior con afección secundariade las raíces posteriores y de los cordones posterioresmedulares2. Cuando la NSS se asocia a unaneoplasia, en más de un 90 o/o de los casos lo hacea un carcinoma de célula pequeña de pulmónCorrespondencia y solicitud de separatas:Dr. F. Craus.Av. Madrid,'l 53,6.0 1.a.08028 Barcelona.A

\ttlR()l()ClA (Esp ) VOi IIMEN l. NLIMtRO l, ENERO-FEBRERO 1986t: gl'"'Fig. 1. Canglio raquídeo posterior, humano, normal, incubadocon el suero del paciente n." l (tabla .l ), procesadopor Ia técnica de inmunofluorescenc¡a indirecta. Seaprecia tinción de los núcleos neuronales pero no delnúcleo de las células satélites (x a00).Para la detección del anti-Hu se utilizó una técn¡ca deinmunofluorescenc.ia indirecta tal y como se ha descritopreviamenter. El suero de los 12 pacientes se uso a unaclilución inicial de 1:50 sobre secciones congeladas decórtex cerebral y ganglio raquídeo posterior humanos.Los criterios morfológicos que se siguieron para identific.arel anti-Hr-¡ en las secciones fueron: ¿J tinción restringidaal núcleo neuronal con un patrón homogéneo queexcluye el nucléolo. A bajas diluciones (1:50-1:100) sepuede observ¿rr una débil tinción del citoplasma neuronaly núcleos de las células gliales; dicha reactividadclesaparece al usarse el suero más diluido, persistiendosir.r embargo la tinción del núcleo neuronal; b) ausenciaincluso a diluciones bajas de tinción de los núcleos der clul,rs de lejidos no nerviosos.Los sueros-que se consideraron positivos para el antiHu se confirmaron por Ia técnica de inmunoperoxidasaindirecta tal y conto se ha descrito previamentel. Seestudiaron todos los sueros con la técnica de inmunoblotting usando extractos de núcleos aislados de cerebrotal y como se describió previamentea, y se correlacionaron los resultados con la presencia del anti Hu por inmunoiluorescencia...,..r. l '."'1...r. ., ..$,nri:,tt,Ittg:i.if rt.i,t , i i:. tl:,,,*.,{ ¡*,t. r:r,i:r.r:. r:r.r :r"., i..'li : r?:,li,,ii' l:1,',ili].lr:].,.lil:t,ir., tii.t,.] i ll 'li.: li:i,., l, ]it,,.,r.,.:.ilRESUI-TADOSDebido a la rareza relativa de Ia neuropatía sensitiva,sólo se estudiaron 12 pacientes en un períodode 2 años. Diez de los 12 pacientes fueron vistospersonalmente. Los otros dos se evaluaron en otroshospitales y el suero nos fue remitido para suestudio.En 7 pacientes la neuropatía se consideró paraneoplásica,apareciendo en el mismo año en que sediagnosticó el tumor. Otras 2 pacientes tenían uncarcinoma de ovario pero Ia neuropatía apareciódespués de tratamiento con cisplatino. Dos pacientesno desarrollaron ninguna neoplasia, y la neuropatíaapareció en el contexto de un lupus sistémicoinducido por procainamida y después de una infec-12Íig. 2. a) Sección de hipocampo normal. (Hematoxilinay eosina x 100.) b/ Sección consecutiva a la anterior, incubadacon el suero del paciente n." 2 y procesada conla técnica de inmunoperoxidasa indirecta. Se observa latinción restringida a los núcleos neuronales (x 100).c) detalle de la sección anterior (x 250).20

F, CRAUS ET AL. NEUROPAT¡A SENSITIVA PURA. RESTRICCION DEL ANTICUERPO HU A LANEURoPATIA SENSITIVA ASOCIADA A CARCINOMA DE CELULA PEQUEÑA DE PULMONTABLA 1. Descripción de los casosPaciente Edad /sexo Tumor Evolución Afección Anti-Hu Causa1234567B901125s/M50/Ms4/M73/V36/M7O/V5s/M48/M64lM7e /v77 /V60/M* Carcinoma de célula pequeñaPulmónPulmón*PulmónHodgkinMamaPulmónPulmónOvarioOvarioNoNoNoSubagudaSu bagudaSubagudaCrónicaCrónicaReversibleSubagudaSubagudaSubagudaSubagudaSubagudaReversibleCraveGraveCraveModeradaModeradaCraveModeradaModeradaModeradaModeradaModeradaCraveSíSíSíNoNoNoNoNoNoNoNoNoParaneoplásicaParaneoplásicaParaneoplásicaParaneoplásicaParaneoplásicaParaneoplásicaParaneoplásicaCisplatinoCisplatinoLupus sistémicoPostinfecciosaDesconocidación grave tratada con antibióticos5. Finalmente, enun paciente no se encontrÓ ningún factor desencadenantede la neuropatía, no habiendo aparecidoninguna neoplasia en los casi 2 años de seguimiento(tabla 1).Todos los pacientes presentaron un cuadro clínicode afección de todas las modalidades sensitivasde predominio distal. En varios de ellos, el iniciofue asimétrico yf o con predominio de la afecciónde la sensibilidad vibratoria y artrocinética sobre ladolorosa y táctil. En 10 de 12 pacientes la evoluciónde la neuropatía, desde su inicio al grado máximo deafección, fue subaguda (1-2 meses). La neuropatíafue particularmente grave en los 3 pacientes conCCPP asociado que se vieron totalmente incapacitadospor la ataxia grave y coreoatetosis a causa dela desaferentización sensitiva. En otros 2 pacientescon afección inicialmente grave, el cuadro fue parcialo totalmente reversible. En uno de ellos seobservó la remisión en el contexto de la progresióndel tumor. En el resto de pacientes, la afecciónneurológica fue moderada, permitiendo la deambulaciónen todo momento. En ningún caso, a excepciónde los 2 reseñados, se observó una me-joría del cuadro clínico, a pesar de realizar untratamiento a base de corticoides y plasmaféresisen 2 casos.En uno de los 3 pacientes con CCPP asociado sepracticó un estudio autópsico que confirmó el diagnósticode NSS con afección del ganglio raquídeoposterior.El anti-Hu se encontró en 3 de los 12 pacientes(fig. 1). El título del anticuerpo fue 1:800, 1:1.000 y1:4.000, respectivamente. La restricción del anti-Huse confirmó por la técnica de la inmunoperoxidasaindirecta en los 3 casos (Íig. 2). En el immunoblottinglos sueros de estos 3 pacientes reconocieronun grupo idéntico de proteínas de 35-38 kilodaltonsde peso molecular cuando se emplearon extractosde núcleos aislados de cerebro, pero no alusarse núcleos aislados de tejidos no neurales (figura3). Ninguno de los otros 9 sueros reconoció estegrupo de proteínas al estudiarse por la misma técnicaen igual extracto cerebral. En el caso del pacientecon un lupus asociado, la técnica de la inmunofluorescenciademostró una tinción de los núcleosde todos los tipos celulares, lo cual podía haberenmascarado la presencia del anti-Hu, pero dichoTABLA 2. Neuropatías sensitivas no hereditariasTipo de lesiónParaneoplásicaColagenosisTóxicos*PostinfecciosaParaproteinemiaDiabetesDéficit vitaminasPosparticióngástricay obesidadAmiloidosis"*Lepra**DesconocidaSubagudaCrónicaVariableSubagudaCrónicaVariableCrónicaSubagudaCrónicaCrónicaCrónicaNeuropatíaAxonopatíaAxonopatía(?)DesmielinizanteAxonopatíaAxonopatíaDesm ielin izante?¿AxonopatíaDesmielinizante(?)* Megadosis de 86 cisplatino, clorobifenil, talidomida, misonidazol.*" Cursan con afecéión restringida a la sensibilidad tactil y dolorosa.AutoinmuneMicrovasculitisAlteración metabólica¿Autoinmune?AutoinmuneVascular/alteración metabólicaAlteración metabólicaAlteración metabólicaVascular/compresiónlnfección células Schwann(?)21 13

NEl.lR()l()ClA (Esp.). VC)t UMEN INUMERO ], ENIRO,FtBRERO i986aá&i. .,i.,,,t,ttt:t:t,,,ii,,,.:i:,i:ui.tti,,tl'¡rt'35Íig. 3. Inntunoblot de extractos de núcleos aislados de:a/ hÍgado, b/ riñón y c/ cerebro incubados con el suerodel paciente n." 1. Un grupo de proteinas de peso molecularde 35 38 kilodaltons aparece sólo en ei extractode cerebro. El peso molecular en kilodaltons se muestraa la derecha.suero no reconoció en la técnica del immunoblottingel grupo de proteínas antes reseñado comoprobable antígeno del anti-Hu.La correlación de la presencia del anti-Hu con elcontexto clínico de la neuropatía sensitiva demostróque éste se hallaba presente en aquellos pacientesen los que la neuropatía se asoció a un -Cee yno. a otros tipos de tumor o no tenían neoplasia.Además, dichos pacientes fueron los que presentaronel cuadro clínico más grave, con una évoluciónsubaguda e irreversible.DISCUSIONDesde Ia descripción de Denny Brown en I948o, lapresencia de una neuropatía sensiiiva se ha asociadoal desarrollo de una neoplasia, casi siempre deltipo CCPP'z. Aunque los estudios posteriores handemostrado que diversas causasTri, aparte de lashereditarias, pueden producir una neuropatía purao predominantemente sensitiva, que en'ocasionespuede confundirse con la NSS paraneoplásica (ta-14bla 2), el cuadro clínico generalmente es de evolucióncrónica y de intensidad menos grave que en laNSS paraneoplásica. Además, a nivel patológico, enla NSS paraneoplásica, la lesión reside en el cuerpode la neurona sensitiva, tratándose por tanto de unaneuropatía, mientras que en las neuropatías sensitivasde otras etiologías la lesión inicial es en elnervio perilérico (axón y/o mielina). Sin embargo,en 2 estudios recientesr5 ri, se demostró que haypacientes con un cuadro clínico de evolución crónicade neuropatía sensitiva que nunca llega a desarrollaruna neoplasia o no se encuentra una causapara explicar la neuropatía. En uno de estos trabajosr6,este tipo de pacientes constituía un grupomás numeroso que el formado por los pacientesque últimamente desarrollaron una neoplasia. Lafalta de estudios patológicos en estos pacienteshace imposible saber si se trata de neuronopatÍascon una causa similar a la NSS paraneoplásica o deuna entidad completamente diferente de ésta.Recientemente hemos encontrado en el suero depacientes con NSS y CCPP un anticuerpo denominadoanti-Hu, dirigido contra un grupo de proteínas,que se expresa preferentemente en el núcleoneuronal].0, pero no en núcleos de células no nerviosas.El tipo y la función de este grupo de proteínasse desconocen, pero su peso molecular es dis,tinto del de otros antígenos nucleares, reconocidospor anticuerpos, presentes en pacientes con enfer,medades autoinmunesr/. El presente estudio demuestra,de forma preliminar, que el anti-Hu estárestringido a pacientes en los que la NSS se asocia aCCPP pero no está presente cuando la neuropatraes producida por otras causas. Este resultado refuerzala hipótesis de que el anii-Hu probablemente juega un papel relevante en la patogenia de laNSS asociada a CCPP y no es un epifenómenosecundario a la destrucción de la neurona por unacausa previa. Asimismo, la detección del anti-Hu enun paciente con NSS sin cáncer conocido justificaaún más el uso de técnicas agresivas encaminadasal diagnóstico precoz de un CCPP.Finalmente, el anti-Hu no se encontró en pacientescon neuropatía sensitiva asociada a neoplasiasdiferentes del CCPP y sin factor de riesgo algunoque.explicara la neuropatía. En uno de lós paéientesla neuropatía fue reversible, lo cual sugiere,aunque no se confirmó, una neuropatía desmielinizanteantes que una neuropatía en la que no seda la.regener¿cion nerviosa, ni por tanto und mejoríaclínica. El hecho de que existan neuropatiassensitivas reversibles en pacientes con cáncer perono CCPPrrj y nuestro hallazgo del anti-Hu restringido.aNSS y CCPP apuntan a la hipótesis de que,incluso el cáncer, puede asociarse a una neuropatíasensitiva por dos o más mecanismos diferentes. Elestudio de más pacientes con datos anatomopatológicoscompletos sobre el tipo de lesión causantede la. neuropatía, con diversos tipos de cáncer yestudios sobre la presencia del anti-Hu serán imprescindiblespara contestar esta hipótesis.22

CRAUS ET AL. NEUROPATIA SENSITIVA PURA. RESTRICCION DEL ANTICUERPO HU A LANEUROPATIA SENSITIVA ASOCIADA A CARCINOMA DE CELULA PEQUEÑA DE PULMONEIBLIOCRAFIAPolyneuropathy in Waldenstróm's macroglobulinemia: Reductronof endoneurial lgM deposits after treatment withl. Horwich MS, Cho L, Porro RS, Posner JB. Subacute sensoryneuropathy. A remote effect of carcinoma. Ann Neurol chlorambucil and plasmapheresis. Acta Neuropathol 'l 984;1977;2:7-19.64:297 -3O7 .2. Henson RA, Urich H. Encephalomyelit¡s w¡th carcinoma 11 Bosanquet FD, Henson RA. Sensory neuropathy in diabetes(Chap 14). Cancer and the Nervous System. Oxford. BlackwellScientific Publications, 1982: 314-345.t2 Víctor M. Polyneuropathy due to nutritional deficiency andmellitus. Folia Psychiatr Neerl 1957;6O:107.3. Craus F, Cordón-Cardó C, Posner JB. Neuronal ant¡nuclear alcoholism. En: Dyck PJ, Thomas PK, Lambert EH y Bunge R,antibody in sensory neuronopathy from lung cancer. Neurologyl985; J |:5 |B-543.1984:1 .899-1 .954.eds. Peripheral neuropathy. Filadelf ia, WB Saunders Co4. Craus F, Elkon KB, Cordón-Cardó C, Posner JB. Sensory 13 Feit H, Clasberg M, lreton C, Rosenberg R, Thal E. Peripheralneuropathy and starvatron ¿lter Sastrtc partitioning torneuronopathy and small cell lung cancer: An antineuronalantibody that also reacts with the tumor Am I Med (en pr:ensa).14 May WE. Nutritional sensory neuropathy. An emerging newmorbid obesity. Ann lnt Med .1982; 96:453-455.5..sterman AB, Schaumburg HH, Asbury AK. The acute sen syndrome. Arch Neurol 1984; 41:559-560.sory neuronopathy syndrome: a distinct clinical entity. Ann 15 Kaufman MD, Hopkins LC, Hurwitz Bi. Progressive sensoryNeurol'l 980; 7 :354-358.neuropathy in pat¡ents without carcinoma. A disorder with6. Denny-Brown D. Primary sensory neuiopathy with muscular distinctive clinical and electrophysiological findings. Annchanges associated with carcinoma. JNeurol Neurosurg Neurol 1 981 ; 9:237 -242.Psychiatry 1948; 1 1 :7 3-87.16 Mitsumoto H, Wilbourn AJ, Massarweh W. Acquired "pure"Z. Vincent D, Dubas F, Hauw lJ et al. Microvasculites nerveuseset musculaires 50 cas. Rev Neurol 1985;141:44O-446.30 patients. Neurology 1985;35 (Suppl 1):295.sensory polyneuropathy (APSP). Unique clinical features inB. Murai Y, Kuroiwa Y. Peripheral neuropathy in clorobiphenyl 17. Tan EM. Autoantibodies to nuclear antigens (ANA). Theirpoisoning. Neurology 1971; 21:1 .173-1 .176.inmunobiology and medicine Advanc lmmunol 1982;9. Hadley D, Herr HW. Peripheral neuropathy associated with 33:167 240.cisdichlorodiammine platinum (ll) treatment. Cancer 1979; lB. Sagar HJ, Read Di. Subacute sensory neuropathy with remission:An association with lymphoma. J Neurol Neurosurg44:2.02o- 2.O28..10. Meier C, Roberts K, Steck A, Hess C, Miloni E, Tschopp L. Psychiatry 1982; 45:83-85.23 15

ORICINALESApoplejía pituitaria como primeramanifestación neurológica de adenomahipofisario. Estudio de B casosA. Pou Serradell y E. Balaguer MartínezDepartamento de Neurología. Hospital Ceneral de Nuestra Señora del Mar. BarcelonaResumenSe presentan B casos de adenoma hipofisario nosecretante, cuya primera manifestación neurológicaconsistió en un cuadro de apoplejía pituitaria (AP). taintervención quirúrgica practicada en 5 casos permitióobservar cambios necróticos y hemorrágicos entre losrestos tumorales. En los tres restantes se asistió a unaevolución espontánea favorable, con recalcificación delmarco selar en dos de ellos o evolución a silla turcavacía. De estas observaciones se deduce que laindicación quirúrgica no es absoluta en presencia deuna AP, debiendo basarse la conducta terapéutica encriterios clínicos y neurorradiológicos.Palabras clave:Aploplejía p¡tu¡taria. Adenoma hipofisario. Complicaciones.Pituitary stroke as the first neurologic evidence ofpituitary adenoma. Study of B casesEight cases of non-secreting pituitary adenoma,which first neurologic evidence was a picture ofpituitary stroke (PS) is presented. Necrotic andhemorrhagic changes in the tumour tissue wereobserved in all five cases that were operated on. Theremaining 3 cases showed a favourable clinical course.ln two of them recalcification of the sellar frame orevolution to empty sella turcica was seen. From theseobservations it can be drawn that surgery is not theonly possible treatment of PS, and that the therapeuticapproach should be based on clinical andneuro-radiological criteria.Key words:Pituitary stroke. Pituitary adenoma. Complications.La apoplejía pituitaria (AP) es un cuadro clínicocaracterizado por cefalea de comienzo brusco, síndromemeníngeo, disminución de la agudeza visualy oftalmoplejía. Está causada por el infarto isquémicoo hemorrágico de un adenoma de hipófisis.Puede aparecer como complicación evolutiva deun tumor pituitario ya diagnosticado o bien representarsu primera manifestación clínica. Su conocimientoes de gran interés, ya que puede suscitarproblemas de diagnóstico diferencial con procesosde elevada frecuencia y gravedad, como la meningitispurulenta o la hemorragia subaracnoidea. Depresentación infrecuente, se están realizando nuevasaportaciones sobre su fisiopatología y su historianatural. Es clásico considerar la AP como unaurgencia neuroquirúrgica. En la actualidad, no obstante,se admite Ia posibilidad de una evoluciónespontánea favorable, habiéndose comprobado inclusola curación del propio adenoma hipofisariodespués de un episodio de AP. El presente trabajoCorrespondencia y solicitud de separatas:A. Pou Serradell. Servicio de Neurología.Hospital Ceneral Nuestra Señora del Mar.Passe¡g Marítim, s/n. 08003 Barcelona.Aceptado para su publicación el 10-12-198516recopila B casos de adenoma hipofisario que debutaronneurológicamente como AP, destacando:a/ sus características clínicas y neuror,radiológicas,b/ el buen pronóstico quod ad vitam en todos ellosy c) la valoración de las medidas terapéuticas adoptadasen cada caso.MATERIAL Y METODOSEntre marzo de 1975 y julio de 1985 asistimos a B pacientesafectos de AP en el Servicio de Neurología del HospitalCeneral Nuestra Señora del Mar. Los criterios deinclusión en el presente estudio fueron: a/ la apariciónde un cuadro clínico compatible con AP; b/ la demostraciónneurorradiológica de tumor intraselar; c/ la ausenciade un diagnóstico previo de adenoma hipofisario, y d/ lapresencia de cambios necróticos o hemorrágicos en elseno de un adenoma hipofisario probado por cirugía(5 casos) o por TAC (3 casos). A todos los pacientes se lesrealizó una historia clínica y exploración física completas,así como un examen neurológico y oftalmológico detallado(incluyendo agudeza visual, campos visuales y fondode ojo). Se practicó un estudio de rutina bioquímicoelemental, hematológico y de orina, un electrocardiogramay una radiografía de tórax. EI estudio hormonal consistió,en 4 pacientes, en la determinación de 17 hidroxi ycetosteroides urinarios, mientras que en el resto se deter-24

POU SERRADELL Y E. BALACUER MARTINEZ. APOPLEJIA PITUITARIA CON1O PRIMERAMANIFESTACION NEUROLOCICA DE ADENOMA HIPOFISARIO- ESTUDIO DE 8 CASOsTABLA 1. Factores PredisPonentesH ipotensión lntervenciónCaso Terapiaarterialq u irúrgicanrl me¡ro estrogénicabrusca ginecológica1234567BH isteroovariectomiael día anteriorminaron niveles plasmáticos de TSH, FSH, LH, ACTH,cort¡sol y prolactiña. EI análisis de los datos referentes a lafunción'hórmonal excede los límites del presente trabaio,el cual pretende centrarse en aspectos estrictamenteneurológicos. En 6 casos se practicó una punción lumbar'En todo! los casos se realizaron radiografías simples decráneo (frente y perfil) así como una tomografía s-agitalmedia. En un éaso se practico neumoencefalografía. Eldiagnóstico neurorradiologico de. tumor hipofisario seefeétuó por arteriografía de carótida interna en 6 casos ypor TAC en 4 casós. La confirmación diagnóstica fuebuirurgica en 5 pacientes, mientras que en tres se realizóun dia"gnostico basado en datos clínicos, estudio hormonal y pluebas neurorradiológicas. En todos los pacientesse llbvO a cabo un seguimiento clínico, funcional y radiológico desde el moménto de la valoración inicial hasta laactualidad.RESULTADOSSexo y edad de presentación. Se trata de 7 mujerety un varón, de edades comprendidas entre los22 y los 77 años. La edad media de presentacióniue de 48 años.Factores predisponentes (tabla 1). En 3 casosexistía un tratamiento anovulatorio de una duraciónque osc¡laba entre los 6 meses y los 2 años. En unoaciente el cuadro clinico fue secundario a unahipotension arterial brusca de causa yatrogénica,en el transcurso de una crisis hipertensiva. En otrapaciente se había practicado el día anterior una histeroovariectomía.Síntomas y signos clínicos (tabla 2). La cefaleaintensa de aparliión brusca, opresiva, holocranealo hemicraneal, con un componente retroorbitario,fue de aparición constante. Fue característica ladisminución del nivel de conciencia que se acompañóen 3 casos de hipertensión endocraneal y €nios 5 restantes de síndiome meníngeo. En todos lospacientes apareció un deterioro visual en forma dev¡sión bortosa o, con mayor frecuencia, de amaurosisunilateral o bilateral. En 6 casos se constató untrastorno de pares craneales oculomotores, sobretodo del lll y del Vl par. También en 6 casos coexistióun síndrome febril. De forma aislada se detectóun déficit focal tipo hemiparesia.25Fig. 1. TAC cerebral en la que se observa una tumoraciÓnirregular con captacion de contraste, sugestiva de procesoexpansivo iupraselar con cambios degenerativos.Caso n." 6, ¡ulio 1982.Fig. 2. lmagen histológica que muestra una persistenciade la estructura glandular en el seno del tumor, con áreasde necrosis y hemorragia. (Hematoxilina-eosina.) Nu//cel! adenoma (técnica de tinción por inmunoperoxidasas).Caso n.o 7, julio 1984.17

NEUR()t OCIA (Esp.). VOLUMEN t, NUMERO t. ENERO FEBRERo 1eB6Pruebas complementarias (Iabla 3). En todos lospacientes se practicó una punción lumbar y secomprobaron anomalías licuorales. Fue habitu;l lapresencia de. una pleocitosis a expensas de leucoci_tos polimorfonucleares que evolucionaba en eltranscurso de unos dias hacia un predominio delinfocitos, junto con hiperproteinoráquia. En 3 ca_sos destacó un gran aumento de hematíes. La ra_diografía simple de cráneo fue siempre patologica,demostrando una silla turca ensanchadá, abalónalda, con borramiento del dorso selar. En b.uro, ,uañadió un hundimiento del suelo de la silla turca,coexistiendo en dos de ellos una hiperostosis fron_tal interna. Se practicó arteriografía tarotídea inter_na en 6 pacientes, siendo patológica de maneraconstante, puesto que reveló una tumoración avas_cular con extensión supraselar en 2 casos. La TACfue positiva en los 4 pacientes en los que se realizót,en torma de tumoración de densidad heterogénea-que captaba contraste de manera irregular, atribui_da a los cambios degenerativos de tipó necrótico ovascular en el seno del tumor (fig. 1).Tratamiento (tabla 4). Fueron intervenidos quirúr_gicamente 5 pacientes, dos de ellos por vía transes_lenoidal. Fn otros 2 pacientes se precisó una terapiasustitutiva con corticoides y uno fue sometidó aradioterapia. En ningún caso se practicó una inter_vención neuroquirurgica urgente, sino de forma di_terida al cabo de un periodo de tiempo que osciloentre los 27 y los 60 días, con ,ña media de35 días.Histopatologia (tabla 5). En los 5 casos en los quese practicó un estudio histológico de adenoma cro_mófobo en 4 pacientes y de nuil celtadenoma enun paciente. En los tres restantes se efectuó unrliagnóstico de adenoma no secretante, con nivelesde prolactina dentro de los límites de la normalidad(Íie.2).TABLA 2. Características clínicas24M54M77r)-JM5iJJMzzM65M. Tiempo de evolución de.- Días de evolución hastaHistoria clínica.Oligomenorrea (2 años)Cefalea (.1 semana)Amenorrea (24 años)Cefalea hemicraneal izquierda(6 meses)Disminución de la asudez¿visual (2 meses)Amenorrea (23 años)Cefalea hemicraneal derecha(2 años)Episodios de diplopía (1 año)lmpotencia coeundi (3 años)Disminucion de agudeza visual(2 años)Oligomenorrea-polimenorrea(6 meses)H isterectom ía-ovariectom ía(t día)Amenorrea (B meses)Cefalea (2 semanas)Visión borrosa (.1 semana)Sin antecedentes de interéslos síntomas.valoración de la clínica inicial.Cuadro clínicoCefalea intensa súbitaDiplopra tparesia Vl parderecho)Vision borros¿ y estuporFicbre y sindrome meningeoEmpeoramiento brusco de l¿cefaleaDiplopía y visión borrosaEstuporCefalea y síndrome meníngeoPérdida de visión brusca hástaamaurosis bilateralParesia bilateral lll parEstupor e hipotensiónEmpeoramiento brusco de lacefaleaPtosis palpebral derechaEstuporCefalea intensa, vómitosPérdida de visiónParesia de lll y lV paresEstupor e hipotensiónSíndrome meníngeoHemiparesia derechaCefalea intensaPérdida súbita de visiónParesia lll par derechoEstupor y síndrome meníngeoCefalea intensa súbita, vómitosEmpeoramiento brusco de lavisión borrosa en oioizquierdoFiebre y síndrome meníngeoEstuporCefalea intensa súbita, vómitosPérdida de visión hasta cegueraEstupor1826

POU SERRADELL Y E. BALACLJER MARTINEZ. APOPLEJIA PITUITARIA CON1O PRIMERAMANIFESTACION NETJROLOCICA DE ADENOMA HIPOFISARIO. ESTUDIO DE 8 CASOSTABLA 3. Hallazgos radiológicosFig. 3. Radiografía simple de cráneo. Silla turca abombadaen todos sus diámetros con adelgazamiento del dorsoselar. Caso n.o 6, julio 1982.Fig. 4. Radiografía simple dedel tamaño de la silla turca 3Ia recalcificación del dorso1 985.cráneo. Discreta reducciónaños más tarde. Obsérveseselar. Caso n.u 6, febreroCas

\tUR()L()CllA (Esp.). V()LUMEN t, NUMERO t, ENERO FEBRERO t986DISCUSIONLa apoplejÍa pituitaria (AP) es una entidad clínicainfrecuente que acontece en el O,6 al 10,5 o/o de losadenomas pituitariosr. Hasta el año 1972 apenas sehabían publicado unos lB0 casosr, pero desde entonces,y a expensas de un mejor diagnóstico, sufrecuencia ha aumentando tanio en la literaturainternacional como en nuestro medio:rs. Debe señalarseque pueden aparecer hemorragias en unaglándula hipofisaria normal en casos dé hipovdlemiaposparto, diabetes mellitus o hipertensión arterial, y, por otra parte, los adenomas pituitarios puedensufrir cambios degenerativos o hemorrágicossin manifestación clínica alguna.',r. El términó Apdebe aplicarse sólo si existen signos de compresiónde estructuras periselares o irritación meníngea secundariasa un infarto isquémico o hemorrájico enun adenoma pituitarior. La AP posee un gran interésneurológico, ya que puede inaugurar ól cuadroclínico señalando la presencia de uñ adenoma nosospechado, tal y como sucedió en todos nuestrosc¿sos. Asimismo, su conocinriento es necesariopara efectuar un diagnóstico diferencial correctocon otros procesos importantes en la práctica cotidiana,del tipo de la meningitis bacteriana o vírica,la hemorragia subaracnoidea y, en menor grado,accidentes vasculares troncoencefálicos, migrañaoftalmopléjica y trombosis del seno cavernoso,. Enfecha reciente se ha recomendado considerar laposibilidad de AP en cualquier paciente con deterioroneurológico brusco/. El cuadro clínico de Apse define por: a)cefalea súbita con vómitos y síndromemeníngeo, b) signos de masa intraselar cono sin extensión supraselar, c)deterioro de la funciónvisual y d/oftalmoplejíar,/,B. La presencia y elperfil temporal de los síntomas dependen de laposible alteración endocrina, de la extravasaciónhemática en el espacio subaracnoideo y de la com,presión de estructuras vecinasr. Consideramos, enbase a los casos presentados, que la lesión localestá condicionada además por la dirección seguidapor el tumor en su crecimiento intraselar previó a laAP, ya sea en dirección a estructuras suprayacentes(vías ópticas, hipotálamo), laterales (seno cavernoso)o subyacente (seno esfenoidal). El diagnóstico¡"n".-'.Fig. 5. Recon,,,",..¡on'ffifiiffi%.i;¿'.#o5ll?!!ii.,.; 'i;;;ñffi:serar que desprazaertallo pituitario a la derecha. Compatible con el diagnóstico de silla turca v"acía parcial. Cnr;';.;';; ;';;;ié"s;.IABLA 4. Tratamiento y curso evolutivoCasonúmeroTratamientoq u i rúrgicoCirugÍatransesfenoidalCraneotomíaCraneotomíaCirugíatransesfenoidalCraneotomíaTratam¡entomédicoRadioterapiaCorticoterapiaCorticoterapiaOftalmoplejíaCuraciónCuraciónCuraciónMejoríaCuraciónCuraciónFu nciónvisualNormalNormalAmaurosisbilateralAmaurosisderechaAmaurosisizo uierdaAmbliooradereéhaNormalAmbliopíaizquierdaEvoluciónradiológicaReosificaciónselarReosificaciónselar TAC:evolución asilla turcavacia parcialTAC: areas deh ipodensidadintraselarPeríodo deseguimiento(años)9B756316 (meses)20 zo

POU SERRADELL Y E. BALACUER MARTINEZ. APOPLEJIA PITUITARIA COA,IO PRIMERAMANIFESTACION NEUROLOCICA DE ADENOMA HIPOFISARIO. ESTUDIO DE 8 CASOSclínico se apoya en las alteraciones Iicuorales y seconfirma mediante radiología simple y TAC. El líquidocefalorraquídeo puede mostrar un patrónsugestivo de hemorragia subaracnoidea o bien demeningitis bacteriana o vírica, si bien suele coexistirun aumento moderado del número de hematíes. Lapresencia de sangre en el espacio subaracnoideoprovoca una reacción meníngea asépticar'6 ", agravadapor un efecto directo de la AP sobre los vasosintracraneales, por compresión local, a través de unvasospasmo difuso o por otros rnecanismos maldefinidosr0'rr. Las tomografías de silla turca revelande manera prácticamente constante las lesionesóseas producidas por el tumor y suelen orientar eldiagnóstico en un primer momento. Existe un ensanchamientoselar con adelgazamiento y erosióndel dorso de la silla turca, con o sin hundimiento desu suelorr. Se ha señalado como específica de AP laaparición de una pérdida de continuidad en la láminaósea del dorso selar tipo fisurara. La TAC poseeun gran valor en el diagnóstico de los tumorespituitarios, detectando tanto los cambios necróticosy hemorrágicos intratumorales como su extensión yseveridad15r/. El signo más fiable de AP en la TACes la presencia de una lesión heterogénea con pocacaptación de contraste o bien con un nivel fluidode alta densidad en el interior del hematomar/ r8.La angiografía se impone cuando no puede establecersela causa de una hemorragia meníngea.La fisiopatología exacta del proceso no está biendefinida, aunque se ha relacionado con el tipo devascularización de la hipófisis normal y del propioadenoma pituitarior. Se ha señalado una mayor relaciónentre adenomas eosinofílicos y APr'), pero ennuestra serie predominan en gran manera los adenomascromófobos. Muchos factores predisponentesparecen estar en relación con la AP, entre losque destacan Ia terapia con estrógenos (confirmadaen 3 casos de nuestra serie) o con bromocriptina,radioterapia, cambios bruscos en la presión arterialy traumatismor.La historia natural de la AP es poco conocida. Eraclásico atribuirle un pronóstico grave y en ocasionesletal20, si bien se ha detectado (y nuestra experiencialo corrobora) la tendencia a una recuperaciónespontánea7. Incluso se ha documentado lacuración del tumor tras una AP con mejoría de laendocrinopatía previa2r. Los déficit visuales suelenpermanecer como secuelas mientras regresa porcompleto la oftalmoplejíar'o't;. A medio y largo plazola radiología puede manifestar una reosificacióndel dorso selar (como ocurrió en 2 de nuestroscasos) e incluso una reducción del volumen selar2r.Los hallazgos neurorradiológicos tardíos obtenidospor TAC apoyarían una evolución a silla turca vacía,lo cual está de acuerdo con nuestra experien-r4,cia6,22.2l.Por último, enumeramos las conclusiones denuestro trabajo en lo referente a las característicasdiagnósticas de la AP: a) de manera habitual, representala primera manfiestación neurológica del ade-29Fig. 6. Reconstrucción sagital de una TAC cerebral de altaresolución. Hipodensidad selar con tallo pituitario rechazadohacia atrás, sugestiva de silla turca parcialmentevacía. Caso n.o 7, febrero .l 985, un año después delepisodio agudo.noma pituitario; b)debería ser considerada en eldiagnóstico diferencial de cualquier paciente condeterioro neurológico brusco; c) puede provocar lacuración espontánea o la regresión de un tumor,con o sin mejoría de la alteración endocrina; d) entre los factores predisponentes destaca la terapiaestrogénica previa; e)el tipo celular tumoral máscomún es el adenoma cromófobo; i) la radiografíasimple de cráneo es una prueba complementariasencilla y de enorme utilidad para dirigir la orientacióndiagnóstica y, g) los datos clínicos deben ser elfundamento de la interpretación de la TAC, siendoésta de gran valor en el seguimiento evolutivo.En cuanto a las medidas terapéuticas destacamos:a) La recuperación clínica espontánea es unhecho demostrado, así como la curación de unadenoma después de una AP. b)Ni la oltalmoplejíani la pérdida brusca de visión son una indicaciónquirúrgica absoluta. De acuerdo con nuestra experiencia,la primera desaparece en unos días y laTABLA 5. Hallazgos fisiopatológicosCasoHallazgos qr,rirurgrcosn t't me ro1 Tumor hemorrágrco23 Tumor difusointraselar concoágu loshemáticos4 Tumor difusointraselar contejido necrótico5 Tumor difusohemorrágico6,7 Tumor necróticodif uso()Tu n¡orAdenomacromófoboAdenoma nosecretanteAdenomacromófoboAdenomacromófobcrAdenomacromófoboAdenoma nosecretanteNull celladenomaAdenoma nosecretante21

NEUROLOCIA (Esp.). VOTUMEN 1, NUMERO t, ENERO FEBRERO 1986segunda mejora en pocas semanas o persiste apesar de un tratamiento quirúrgico. c) Por lo tanto,el tratamiento médico debe ser considerado siempreante el diagnóstico de AP. Se realiza un tratamientoinicial de sustitución esteroidea y una monitorizacióndel equilibrio hidroelectrolítico,valorando la evolución clínica. d) El tratamientoquirúrgico urgente se impone en presencia de unahistoria previa de disminución progresiva de la visióncon empeoramiento brusco y una gran extensiónsupraselar del proceso tumoral, o bien de undeterioro progresivo en los días siguientes al cuadroagudo de la función visual o del nivel de conciencia.ACRADTCIM¡ENTOLas intervenciones quirúrgicas practicadas lo fueronen el Servicio de Neurocirugía (Dr. Llovet) y el estudiohistopatológico lo fue en la Sección de Neuropatología(Dr. Lamarca) del Hospital General NuestraSeñora del Mar.BIBTIOGRAFIA.l. Cardoso ER, Peterson EW. Pituitary apoplexy: a review.Neurosurg 1984: t4: 363 37 t.2. Rovit RL, Fein JM. Pituitary apoplexy: a review and reaprai,sal. J Neurosure 1972;37: 280-288.3. Pou A, Ugarte A. El ictus hipofisario: a propósito de cincocasos caracterizados -todos ellos- por la supervivencia. RevNeurol (Barcelona) 1980; 34 7,26.4. Coca .lM, lzquierdo JM, Sanz F, San Emeterio F, Díaz deTuesta JI, Dierssen C. Apopleiia intratumoral hipofisaria. Apropósito de 5 casos. Rev Clin Esp 1982; 164: j;g462.5. Dalmau J, Roig C, Oliver B, Coll J. Apoplejía pituitaria.Aportac¡ón de un caso y revisrón de la jiteratura. Arch deNeurobiol 1983; 46: 31 .t -316.6. Mohr C, Hardy J. Hemorrhage, necrosis and apoplexy inpituitary adenomas. Surg Neurol 1982; 1B: jg1-,lb9.fei{ !1, Quigley ME, Yen SSC. Pituitary apoplexy: a review.Arch Neurol 1985; 42:712 719.Ebersold MJ, Laws ER, Scheithauer BW, Randall RV. pituitaryipople\ytreated by transsphenoidal surgery: a clinicopatho'-l_o^gr!al_al9 inmunocytochemical study. J Neurosurg 1983;58: 315 320.Epstein S, Pinstone BL, de Villiers JC, jackson WpU. pituitaryaggnlexy in five patients with pituitary tumours. Br Med I1971;2: 267 27O.10 Cardoso ER, Peterson EW. Pituitary apoplexy and vasospasm. Surg Neurol 1983; 20: 391-395.11 Wilkins RH. Hypothalamic Dysfunction and intracranial ar,terial spasms. Surg Neurol 1975; 4: 472-480.12 Codina-Puiggrós A, Titus F, Acarin N, Doval JC, Noguera M.Hematomas intracerebrales con reacción inflamatoiia licuo_ral- Aportación de dos observaciones anatomoclínicas. RevNeurol (Barcelona) 1973; 1: 17,2j.l3 Fitz-Patrick D, Tolis C, McCarry EE, Taylor S. pituitary apo_plexy: .The importance of skull ioentgenograms and computerized tomography in diagnosis. IAMA té80; 244:59_61 .14 Cutin PH, Cushard WC, Wilson CB. Cushing,s disease withpiluilarv apoplerv leading to hvpopituitari:m. empty 5ell¿,(rnd .ponldneous lr¿r ture of the dorsum sell¿e. I \euro:urg1979:51: 866-869.t5 Post MJD, David Nj, Claser JS, Safran A. piruitary apoplexy:ljl8nosls by computed romography. Radiology tgBO; 134:665 670.t6 Weis.berg LA. Pituit.rry apoplexy: Association of clegenerative t hanger in pituitary adenom¿ with radiotheráor ¡nddeterl¡on bv ccrebral (omputed tomographl. Am.l Med1977: 63: 1 09,1 1 5.17 Rosa M, Schiavoni S, Arcuri T, Capellini C, Canevari MA.Degenerative changes in hypophyseal adenomas: CT features.ltal j Neurol Sci 1983;3: 285-289.18 Fujimoto M, Yoshimo E, Ueguchi T, Mizukawa N, HirakawaK. Fluid density level demonstrated by computerized tomographyin pitu¡tary apoplexy: Report of two cases. J Neurosurg'l 981; 55: 143-144.19 l¿cob¡ lD. l-i>hm¿n lM, D¿roff RB. pituitarv apoplexy inacromegaly followed by partial pitu¡tary insuficiency. Archlntern Med 1974: 134 559 56120. Uihlein A, Balfour WM, Donovan pF. Acute hemorrhageinto pituitary adenomas. J Neurosurg 1957; 14:,l40-151.21 . Krueger EC, Unger SM, Roswit B. Hemorrhage into pitu¡taryadenoma with spontaneous recovery ancJ éossification ofthe 5gll¿ turr it ¿. Neurology tNyt tgob; l0: 69 I bq6.22 Aguilar M, Bueno A, Conzalez A et al. Acromegalia y sillalur( a \ ¿( r¿. Med Clin (B¿rc) lqB5; 84: 74 j.745.2l De Andrés C, Ciménez-Roldán S, Benito C. Silla turca vacrasecundaria a apoplejía hipofisaria. Rev Neurol (Barcelona)1979; 29: 77-84.22t0

REVISIONUn ef ic az tratamiento para una severaenfermedad: Ia encefalitis herpéticaR. Alberca, F. Gómez-Aranda, B. Sureda y A. MorilloServicio de Neurologia de la Ciudad Sanitaria Virgen del Rocío. SevillaINTRODUCCIONLa encefalitis herpética tiene una mortalidad superioral 7O o/o y deja severas secuelas en los supervivientes.Un nuevo tratamiento, el aciclovir, ha hechodescender la mortalidad al 19 o/o, y la mayorparte de los supervivientes lleva una vida activanormal. Para obtener estos resultados es precisoinstaurar precozmente el tratamiento. Un diagnósticoprecoz y seguro es muy difícil si no se realizauna biopsia cerebral. En este trabalo se analiza elvalor y la precocidad de las alteraciones encontradasen los medios diagnósticos complementarios yse sugiere una pauta de conducta ante un enfermosospechoso de padecer una encefalitis herpética.Fuera del período neonatal, la encefalitis herpéticaestá causada por el virus del herpes simple tipo 1y sólo excepcionalmente se debe al tipo2. Estaencefalitis puede aparecer como consecuencia deuna primoinfección, una reinfección o, quizá, unareactivación del virus que quedó latente en la célulaganglionar. Las vías por las que, en cada caso,llega el virus al cerebro son discutidasl, pero por sucarácter citolítico y su predilección por las regionestemporal y orbitofrontal causa lesiones asimétricasnecrosantes de esta localización, que se puedencomportar como un proceso expansivo y causaruna hipertensión intracraneal. Se trata por tanto deuna encefalitis necrosante asimétrica, necrosis quedan lugar a ciertos signos clínicos, severas secuelas,y pueden ponerse de marrifiesto en estudios complementarios,como en la TAC.Hasta ahora, para demostrar la naturaleza herpéticade la afección se ha considerado necesarioaislar el virus, lo cual rara vez se consigue en el LCRy hace preciso realizar una biopsia cerebral o aislarloen la necropsia. Por estas dificultades no estáprecisada de forma absoluta la historia natural delproceso, ya que podrían haberse biopsiado sólo loscasos muy severos. No obstante, se acepta unamortalidad entre el 7O y el 90 o/o de los casosr-a.Aceptado para su publicación el 10-12-1985.Correspondencia y solicitud de separatas:R. Alberca. Servicio de Neurología.Ciudad Sanitaria Virgen del Rocío.Avda. Manuel Siurot s/n. 410.1 3 Sevilla.Actualmente, el perfeccionamiento del diagnósticomediante anticuerpos antiherpes podría haber obviadoestos problemas. De esta forma, podría conocersela frecuencia real de los casos leves que curansin tratamiento5. Sin embargo, ya es difícil determinarla historia natural de la enfermedad porque haaparecido una terapéutica efectivar'a'6 que debeutilizarse precozmente ante la mera sospecha diagnósticade esta encefalitis, la más frecuente entrelas no epidémicas.DATOS CUNTCOSLa encelalitis por VHS 1 aparece a cualquier edad yafecta a ambos sexos. Los dos tercios de los casosse ven en individuos mayores de 30 años, con unadistribución bifásica, y el 10 o/o de las observacionesse encuentran en el primer año de vida. La falta depreferencia estacional es importante para diferenciarlade otros tipos de encefalitis que sí la tienen7.La sospecha clínica se establece ante un cuadromeningoencefalítico con escaso componente meníngeoe intensa participación encefalítica, manifestadapor alteraciones focales y de Ia conciencia.Suele existir un cuadro prodrómico de tipo gripal,que puede remitir, y al que sigue el síndrome meningoencefalítico,cuyos caracteres se revisaron recientementer'7'8.Los primeros síntomas son: fiebre,que suele ser elevada, persistente y difícil de corregir,cefaleas, náuseas y vómitos. Las alteraciones dela conciencia y del comportamiento son precoces,de forma que el paciente aparece somnoliento oconfuso y agitado ya a su ingreso. No es infrecuenteque haya padecido crisis epilépticas generalizadas.La aparición de signos focales suele ser algomás tardía; consisten en crisis parciales, alteraciónde la memoria, afasia y alucinaciones oifatorias ogustativas. Es llamativo y engañoso que algunos deestos signos focales pueden mejorar durante uno odos días antes de que la enfermedad siga su cursoprogresivo. Al paso del tiempo, la afección focal seva haciendo más severa, aparece una hiperreflexiaunilateral y un signo de Babinski, una paresia facialsupranuclear, que se va transformando en una hemiparesiay que se suele acompañar de hemianop-3123

NEUROLOC¡A (Esp.). VOLUMEN 1, NUMERO 1, ENERO-FEBRERO 1986sias y desviación conjugada de la mirada. Estossignos {ocales, en diverso grado, suelen estar presentescomo media hacia el quinto día. El nivel deconciencia ha ido descendiendo progresivamente.Al final, el paciente entra en coma y aparece unBabinski bilateral e incontinencia de esfínteres. Partede la sintomatología puede deberse ya al iniciodel enclavamiento por la hipertensión intracraneal.No obstante, la existencia de un edema de papilano es indicio seguro de hipertensión intracraneal,ya que el virus puede causar una papilitis8.Frente a esta fornra aguda y típica existen cuadrosatípicos; episodio psicótico agudo febril quese confunde con un delirio alcohólicoe, comportamientoinadecuado sugestivo de una neurosis deconversión, cuadro convulsivo sin otros signosl0,hemianopsia homónima como primer sigÁo delprocesoll, signos de tronco cerebral como expresiónde una rombencefalitisl2.Como se ha dicho, la mortalidad se sitúa en tornoal 7O-75 o/o de los casos y sucede tras la entrada encoma del individuo, que aparece entre los 2 días ylas 2 semanasB, ocurriendo la muerte como mediaentre los días 10 a 12. Si el paciente sobrevivequedan generalmente severas secuelas en forma dehemiparesia, hemianopsia, cuadros afasoapraxoagnósicosy alteraciones mentales, siendo característicoencontrar un cuadro de tipo Korsakoffrr. Laposibilidad de que el paciente sobreviva sin secuelases muy infrecuente.ESTUDIOS COMPI.IMENTARIOSEl objetivo de los estudios complementarios es doble:primero, eliminar otros diagnósticos posibles y,segundo, establecer el diagnóstico positivo de encefalitisherpética. Es imprescindible conocer tantola fiabilidad diagnóstica de estos estudios como laprecocidad con que presentan alteraciones.Analítica elemental de sangre y tCRLos análisis de rutina no aportan datos de interés,excepto si hay una secreción inapropiada de hormonaantidiurética. El análisis elenrental de LCR esfundamental para confirmar el diagnóstico de meningoencefalitisy las alteraciones son similares a lasencontradas en otros procesos víricos. Hay unapleocitosis, entre 50 y 500 cel/ml, de neto predominiolinfocitario, una hiperproteinorraquia variablegeneralmente inferior a 100 mgo/o y ia glucosaes normal. Suelen encontrarse hematíes que indi.can el carácter hemorrágico de la lesión. Un ciertonúmero de casos se separan de estas normas. precozmentela pleocitosis puede tener un elevadoporcentaje de polinucleares y ocasionalmente laglucosa está descendida. El número de células puedeser muy elevado o, al contrario, si Ia punción esmuy precoz, el LCR es absolutamente normal. Enestas ocasiones es necesario repetir la punción en24los días siguientes. En un proceso agudo de estetipo rara vez se realiza una electroforesis o inmunoelectroforesisdel LCR. Hay un aumento de lagammaglobulina y de la lgC, y el índice de IgC estáelevado por la producción intratecal de anticuerpost4.Electroencef alograf íaComo regla, se encuentran alteraciones del ritmode base, frecuentemente asimétricas, alteracionesfocales y crisis eléctricas. Lo más característico es laaparición de paroxismos estereotipados, periódicosde diversa morfología y máxima expresión en regióntemporalrs. r6. Aunque se encuentran en muchosotros procesos, es evidente su valor diagnósticoen un cuadro encefalítico. La alteración estransitoria y puede no recogerse a pesar de hacernumerosos EEC. Aparecen entre los días 2 a 15, aveces muy tardíamente,7, por lo general hacia losdías 7 a B y se ha referido que, excepcionalmente,pueden preceder a las alteraciones en la TAC]7. Seha dicho que indican el sitio lesional óptimo paraobtener una biopsia positival6. Más tardíamentepueden existir anomalías repetitivas bilaterales sincrónicaso asincrónicas. Esta bilateralización implicaun pronóstico infausto, lo cual no sucede obligatoriamentecon las unilateraleslT. Por el contrario, lapersistencia del ritmo alfa es un índice de buenpronósticolB.Estudios neurorrad¡ológicosSe discute la utilidad de realizar una angiografíaque puede mostrar las imágenes clásicas de unproceso expansivo temporal con persistencia de lafase capilar y presencia de venas precoces de drenaje'"..Ciertosautores2o han opinado que la gammagrafíada alteraciones más constantes y precocesincluso que la TAC y que es siempre positiva enuno u otro momento evolutivo2r.La TAC es hoy el medio diagnóstico de elección22porque ayuda al diagnóstico positivo de encefalitisherpética y descarta otros procesos con los quepuede confundirse. En la TAC sin contraste el datomás característico y constante es una zona de hipodensidadtemporal o insular22 que indica la existenciade necrosis y edema. El momento en que aparecela hipodensidad es variable y aunque el examenpuede ser normal entre los días uno a siete2r, sueleser patológico en torno al quinto día. La lesiónpuede extenderse a los lóbulos parietal y frontal,pero entonces siempre existe la zona hipodensatemporal2a que característicamente se interrumpe anivel del lenticularre,25. En la evolución, la zonahipodensa puede bilateralizarse, aumenta en tamañoe intensidad y llega a quistificarse como lesiónresidual. La TAC permite también conocer si existeefecto masa, a veces el dato más precoz, entre losdías primero a tercero, sin que aún se vean zonas32

R. ATBERCA ET AL. UN EFICAZ TRATAMIENTO PARA UNA SEVERA ENFERMEDAD;LA ENCEFALITIS HERPETICAde hipodensidad2a. La línea media puede estar centradasi la afección es bilateral o si se colapsa unode los ventrículos. En las zonas temporales puedenaparecer imágenes de hiperdensidad en forma linealu otras que indican la existencia de hemorragias22.En la TAC con contraste se ha dicho que laalteración más precoz es un realce en torno al vallede Silvio y región opercular con la morfología de lascircunvoluciones cerebrales2a, o bien un realce subaracnoideoen estas zonas que recuerda lo quesucede en las meningitis22. En la zona de hipodensidadse pueden ver diversos tipos de realie, a vecesmúltiples en anillo26, lo cual ocasiona confusionesdiagnósticas.Anticuerpos antiherpesLa valoración de la existencia o del aumento deanticuerpos en sangre es problemática, ya que muchosindividuos han padecido previamente un herpesy el aumento puede ser inespecífico. Su hallazgoen el LCR puede tener también un valor inciertoporque en las encefalitis se rompe la barrera hematoencefálicay los anticuerpos encontrados puedenno indicar la existencia del antígeno en el tejidocerebral. Por todo ello, es preciso establecer unaserie de relaciones.Al comienzo del cuadro, una tercera parte de losenfermos son seronegativos. A las cinco semanasexiste una seroconversión en el B0 o/o de los pacientes,seroconversión que no aparece prácticamentesi la encefalitis no es herpética27. Por elcontrario, si el individuo es seropositivo, se admitecomo valorable un aumento del título de anticuerposigual o mayor a cuatro veces su valor inicial.Esto ocurre en más de la mitad de enfermos deencefalitis herpética en torno a la tercera semana,pero puede aparecer también en un 40 o/o de pacientescuya encefalitis no es herpética27.En el LCR puede valorarse también un aumentodel título de anticuerpos igual o superior a cuatroveces el valor inicial. Esto ocurre en el B0 o/o decasos de encefalitis herpética y sólo en el 1B o/o depacientes afectos por otro proceso2T.Si se establece una relación entre los anticuerposen el suero y el LCR, el valor normal es igual osuperior a 100. Se admite como dato en favor de lanaturaleza herpética un valor igual o inferior a2O2B,lo que indica que la tasa de anticuerpos en el LCRes desproporcionalmente alta incluso existiendouna rotura de la barrera hematoencefálica. Estedato aparece en el 77 o/o de encefalitis herpéticas ysólo rara vez y tardíamente en otras encefalitislT.Si se determinan los anticuerpos antiherpes detipo lgC, lgA e lgM en la sangre y en el LCR sepuede establecer una relación similar a la empleadapara el índice de lgC habitual. De esta manera sesabe si la producción de los anticuerpos es autóctonara.También se puede establecer un índice paraeste tipo de anticuerpos antiherpes y compararlo alíndice obtenido para anticuerpos contra otro virus,como el sarampión o sincitial:r'r7. Un valor del índicepara el herpes cuatro o más veces superior alcorrespondiente para el otro virus indica la producciónintratecal de anticuerpos antiherpes.El valor de las modificaciones de los anticuerposes escaso si se desea hacer un diagnóstico precoz.Con los métodos clásicos, el aumento de anticuerposen el LCR se sitúa en torno a la segunda semana.Con las técnicas para inmunoglobrulinas taravezse demuestra antes del quinto día, aparece en lamitad de los enfermos hacia el octavo día y sólo apartir del décimo día existe en todos los pacientes3.Tiene la ventaja de que su persistencia permitediagnósticos retrospectivos lejanos.Biopsia cerebral y aislamiento del virusUn proceso encefalítico de aspecto vírico se demuestraen el 84 o/o de las biopsias en las que luegose aísla el virus, y en algo más de la mitad existeninclusiones tipo A de Cowdry27, QUe orientan decididamentehacia la naturaleza vírica del proceso.Ambos datos son, no obstante, inespecíficos, aunqueel número de procesos que los causan es limitado.El hallazgo de inclusiones tipo herpes enmicroscopia electrónica se da en la mitad aproximadamentede los casos2T y, aunque tampoco esespecífico, reduce el número de procesos a considerar.Las técnicas de inmunofluorescencia son positivasen el 80 o/o de las biopsias en las que se aíslael virus; el 20 o/o de falsos negativos se ha atribuidoa la baja concentración hística del virus2e. En otrotrabajo los porcentajes son parecidos2T. Los falsospositivos se han calculado entre el 5 al 10 o/o27,2e.Ninguna encefalitis no herpética tiene resultadospositivos en más de uno de los métodos, el 47 o/ode las herpéticas tiene positivos dos hallazgos y el29 o/o los Ires27.Si el diagnóstico definitivo se basa en el aislamientodel virus, evidentemente el 100o/o de loscasos tienen este resultado positivo. Puede no obstantesuceder que se aísle en la necropsia, no habiendopodido hacerlo en la biopsia6. De cualquiermanera, la biopsia establece un diagnóstico de granseguridad y precocidad. Se trata sin embargo de unmétodo cruento, aunque sus complicaciones parecenescasas3,6.Evaluación global de estos mediosTanto la clínica como el LCR, la TAC y el EECpueden suministrar datos que apoyan el diagnósticode encefalitis herpética, pero aun estando presentesno son patognomónicos, y las alteracionesaparecen de forma relativamente tardía. Para establecerel diagnóstico definitivo de la naturaleza herpéticade la enfermedad sólo existen dos medios. EIprimero es la biopsia cerebral con aislamiento del3525

NEUROLOCIA (Esp.). VOLUMEN 1, NUMERO 1. ENERO FEBRERO 1986virus. Es de gran seguridad y precocidad. El segundoes la determinación de anticuerpos con técnicasmodernas. Su seguridad con la nueva metodologíaparece muy elevada, prácticamente del lOOo/o,siempre que haya transcurrido una evolución suficientes.Tiene el inconveniente de que los resultadospositivos son tardíos y por tanto se ha demanejar al paciente sin estar seguro del procesoque padece. Evidentemente, si el paciente falleceantes de poder realizar varias tomas de sangre yLCR, es la necropsia la única que puede confirmarya el diagnóstico.TRATAMIENTO Y CONDUCTADos preparados, la vidarabina y el aciclovir, se hanmostrado eficaces para disminuir la mortalidad ymorbididad de esta enfermedad. La primera se utilizadurante 1O días, en dosis de 15 mg/kg/día administradadurante 12 horas al día, por vía intravenosa,con una dilución del producto en soluciónisotónica no inferior aO,7 mg del preparado por ml.El aciclovir se utiliza también durante 10días endosis de 10 mg/kg en perfusión intravenosa cada8 horas. Los efectos secundarios de ambos productosson de escasa importanciar,6. La vidarabina tieneel inconveniente de que se debe administraruna cierta cantidad de líquido en pacientes quepueden presentar una hipertensión intracraneal. Enun reciente estudio, Ia vidarabina se comparó alaciclovir3. Este último medicamenio se mostró claramentesuperior, con una reducción de la mortalidadal 19 o/o. De los supervivientes, el 68 o/o reanudósu actividad normal y sólo el 1B o/o quedó consecuelas severas. Estos excepcionales resultados, afalta de confirmación en otras series, indican laimportancia de sospechar precozmente el diagnósticoy de tener unas normas claras de conductapara instaurar precozmente el tratamiento.En estadios precoces de la enfermedad, las posibilidadesde error diagnóstico son elevadas, y sólodel 50 al 60o/o de los enfermos que entran en unaserie como supuestas encefalitis herpéticas resultanfinalmente serlo3,6. Para conocer la conducta espreciso saber cuáles son los posibles errores. De loscasos que no eran encefalitis herpéticas, aproximadamentela mitad resultaron ser otras encefalitisvíricas que quedaron sin tipificar6. Del resto, sóloun escaso número de pacientes tenían enfermedadesque podrían haberse beneficiado de otra terapéutica:meningitis tuberculosa, abscesos u otrotipo de infecciones. En opinión de Whitley et al6, elpoder establecer estos diagnósticos justificaba hacerla biopsia cerebral e igualmente establecer precozmentey de forma mantenida el tratamiento convidarabina en un caso seguro, evitando en los otrosla sobrecarga en líquidos. En resumen, se puededecir que sólo un pequeño porcentaje de casosplantean un diagnóstico diferencial de importanciapráctica y que al existir el aciclovir se obvian losinconvenientes de la vidarabina.Si se recibe al paciente antes del quinto día deevolución es improbable que existan alteracionesen los estudios complementarios que apoyen claramenteel diagnóstico de encefalitis herpética. Elobjetivo es entonces doble. Primero, eliminar otrosprocesos tratables, a lo que puede ayudar la propiaTAC, la determinación de adenosina desaminasa enLCR u otros estudios. Una vez eliminados estosotros procesos sólo se podrá hacer el diagnósticogenérico de meningoencefalitis vírica. Se debe comenzarinmediatamente el tratamiento con acicloviry seguir al paciente, tratando la hipertensiónintracraneal si se presenta. Si se han enviado muestrasal laboratorio, a partir del décimo día, el estudiode anticuerpos permitirá establecer la etiología.Si se recibe al paciente después del quinto día, lasospecha diagnóstica de encefalitis herpética puedeser mucho más firme por los hallazgos en la TACy EEC. lnstituido de inmediato el tratamiento, laconfirmación diagnóstica podrá hacerse medianteel estudio de anticuerpos en los días siguientes. Encualquiera de los casos, la persistencia de anticuerpospermitirá un diagnóstico retrospectivo muy tardío.La biopsia cerebral sólo parece justificada enaquellos enfermos en los que existan dudas firmesdiagnósticas respecto de otro proceso tratable yeste diagnóstico sea imposible de establecerse porotros medios.Sea como fuere, es preciso recordar que el pronósticofinal depende notablemente del estado delpaciente cuando se inicia la terapéut¡ca. El objetivoes instaurar el tratamiento antes de que el pacienteentre en coma, y debe recordarse que, como media,esto suele suceder al décimo día de la enfermedad.El día del ingreso es el día ideal para instaurarel tratamiento.B¡BIIOCRAFIA1. Tenser RB. Herpes simplex and herpes zoster nervoussystem involvement. Neurologic Clinics 1984; 2: 215-240.2. William BB, Lerner CM, Longson M. M'ld forms of herpesencephalitis. Neurology 1978; 28: 1.193-1.196.3. Skóldenberg B, Alestig K et al. Acyclovi¡ versus vidarabine inherpes simplex encephalitis. 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R. ALBERCA ET AL. UN EFICAZ TRATAMIENTO PARA UNA SEVERA ENFERMEDAD;LA ENCEFALITIS HERPETICAt112.13.1415.16.171B19.20Román-Campos, Toro C. Herpetic brainstem encephal¡tis.Neurology 1980;30: 981 985.Bergey CK, Coyle PK et al. Herpes simplex encephal¡tis withoccipital localization. Arch Neurol 1982; 39: 312-315.Creenwood R, Bhalla A et al. Behavrour disturbances duringrecovery from herpes simplex encephalitis. J Neurol Neurosurg Psychiat 1983;46: BO9-817.Koskiniemi ML, Vaheri A. Diagnost¡c value of cerebrospinalfluid antibodies in herpes simplex virus encephalitis. J NeurolNeurosurg Psychiat 1982; 45:239-242.Upton A, Cumpert i. Electroencephalography in diagnosis ofherpes simplex encephalitis. Lancet .1970; 1: 650-652.Chien LT, Boehm RM et al. Characteristic early electroencephalographic changes in herpes simplex encephalitis.Arch Neurol 1977;34: 361-364.Brodtkorb E, Lindquist M et al. Diagnosis of herpes simplexencephalitis. A comparison between electroencephalography and computed tomography findings. Acta NeurolScand 1982; 66: 462-469.Calleja J, de Pablos C et al. Significación diagnóstica y evolutivadel EEC en la encefalitis herpética. Arch Neurobiol1982; 45: 213 224.Kaufmann EM, Zimmerman RD, Leeds NE. Computed tomography and herpes simplex encephalitis. Neurology1e79; 29: 1.3e2 1.J96.King EE, DeLand FH, Montebello J. Sensitivity of radionuclidebrain scan and computed tomography in early detectionof viral meningoencephalitis. Radiology 1979;-132: 425-21. Karlin CHA, Robinson RC et al. Radionuclide imaging inherpes simplex encephalitis. Radiology 197.8; 126: 181-184.22. En)mann óR, Ranson B et al. Computed tomography ofherpes simplex encephalitis. Radiology 1978; 129: 419-425-23. Creenberg SB, Taber'L et al. Computéd tomography in brain' biopsy próven herpes simplex encephalitis Early normal results.Arch Neurol 1981;38: 58-59.24. Davis JM, Davis KR et al. Computed tomography of herpessimplex encephalitis with clinicopathological correlations.Radiology 197 B; 129: 409-417.25. Zimmerman RD et al. CT in the early diagnosis of herpessimplex encephalitis. Am J Roentgenol 1980; 134: 61-66.26. Ketonen L, Koskiniemi ML. CT appearance of herpes simplexencephalitis. CIin Radiol 1980;31: .161-165.27. Ñahmias Á¡, whitley RJ et al. Herpes simplex virus encephal¡tis.Laboratory evaiuations and their diagnostic signilicance.J lnfect Dis 1982; 45 829-836.28. Levine DP, Lauter CB, Lerner AM' Simultaneous serum andCSF antibodies in herpes simplex encephalitis. JAMA 1978;24O:356-36O.29. Cho CT, Feng KK. Sensitivity of the virus isolation andinmunofiuores?ent staining methods in diagnosis of infectionswith herpes simplex virus. J lnfect Dis 1978;138: 536-540.)1 )/ 27

AVANCES TERAPEUTICOSAvances farmacológicos y terapéuticosen neurologíal.M. MartÍnez-LageProfesor Ordinario de Neurología. Director del Departamento de Neurología.Facultad de Medicina. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. PamplonaLa neurofarmacología se enfrenta a una inmensatarea. Por fortuna, sus logros básicos y clínicos sonel resultado del trabajo conjunto de los propiosneurofarmacólogos junto con neuroanatómicos,electrofisiólogos, neuroquímicos, biólogos, biofísicos,inmunólogos y genetistas. La incidencia anualde las enfermedades estrictamente neurológicas esde 2.500 enfermos por 100.000 habitantes, con unaprevalencia de 9.500 cada .l 00.000 habitantesl.Apremia por tanto el progreso farmacológico y terapéuticopara que el médico neurólogo sea cada díamás el vir bonus medendi peritus, perito en el artede curar, como decían los antiguos, y los enfermosrecuperen cada vez en mayor número la salud. Estarevisión no puede ser exhaustiva y forzosamente seha de contentar con abordar algunos temas de ungrupo mucho más amplio de realidades, promesaso esperanzas2.excitabilidad neuronal y permiten la transmisión delos impulsos nerviosos. Los péptidos hipofisarios,hormonas circulantes, hormonas intestinales, péptidosopiáceos, hormonas liberadoras hipotalámicasy una amplia miscelánea de otros péptidos neurotransmisorestienen todos sus respectivos receptoresmoleculares y celulares, con diferentes subclases,y están implicados en los mecanismos de losprocesos cognitivos, perceptivos, memoria, conducta,aprendizaje, afectividad y emoción, dolor,etc. Por citar algunos ejemplos, el papel de la vasopresinaen los procesos de memorización y conductaes un concepto bien sintetizadoa y la hormonaliberadora tirotrópica (TRH) podría estarimplicada en la patogenia de la trágica esclerosislateral amiotrófica5. Sustituir la deficiencia de unneurotransmisor o frena¡' su exceso es y será ungran recurso neurofarmacológico.COMUNICACION INTERNEURONATEl hecho de mayor repercusión neurofarmacológicaha sido el descubrimiento de las sustancias químicasliberadas a partir de las neuronas y responsablesde la transmisión de impulsos en el sistema nervioso.Aparte de las monoaminas y.aminoácidos, elmayor número de neurotransmisores está formadopor péptidos que son liberados por mecanismossecretores calciodependientes, de tal manera queel sistema nervioso central se comporta como uncomplejo organoendocrino. En la actualidad se conocen40 o 50 neuropéptidos y se espera3 que sedescubran otros muchos en un futuro próximo yque su actividad biológica sea bien definida, formandoparte de familias de productos de múltiplesgenes específicos del cerebro. Estos neuropéptidoscoexisten unos con otros y con las monoaminasneurotransmisoras. Una misma neurona puede secretartres sustancias biológicamente activas. Estosfenómenos de cosecreción regulan los niveles deCorrespondencia y solicitud de separatas:J.M. Martínez-Lage.Departamento de Neurología.Clínica Universitaria.Apdo. 192. 31080 Pamplona.Aceptado para su publicación el 10-12-1985.28APORTACION DE tAS TECNICASDE NEUROIMAGENEn los últimos 5 años, la nueva técnica de tomografíade emisión de positrones (PET) ha proporcionadoun enorme avance en Neurofarmacología al permitircuantificar y localizar topográficamente in vivolos lugares de unión de los fármacos a sus receptoresespecíficos en el cerebro, facilitando así la investigaciónde enfermedades que pueden estar enrelación con una alteración de la función del receptor6.El uso de moléculas trazadoras marcadas radiactivas(átomos radiactivos como el carbono 11,flúor 1B y oxígeno 15), producidas en un ciclotrón ycolocadas sobre un determinado substrato (glucosa,ácido graso, fármacos, etc.), administrados porvía intravenosa, permite conocer la biodistribuciónde tales sustancias en el cerebro. Con imágenesseriadas en el tiempo se miden los rayos gammaoriginados por la degradación del átomo radiactivoque emite positrones, los cuales se unen con electronesy originan los mencionados rayos gammaT.Con tales técnicas se ha podido cuantificar la síntesisde dopamina y su ligazón a los receptores. Se hacomprobado cómo el número de receptores dopaminérgicosdisminuye normalmente ya desde los20 años de edad, en mayor grado en los varonesque en Ias mujeres.t¿1

J.M. MARTINEZ-LACE _ AVANCES FARMACOLOCICOS Y TERAPEUTICOS EN NEUROLOCIASe obtienen imágenes cuantitativas, en cantidadespicomolares, de receptores muscarínicos colinérgicos,opiáceos, benzodiacepínicos, etc. Se ha podidodeterminar en los pacientes un descenso en lasíntesis de dopamina estriatal en la enfermedad deParkinson, así como los lugares en donde se liga lalevodopa, entre ellos la corteza frontal, explicandoasí la psicosis que con alguna frecuencia originaeste fármaco en administración crónica. Esta técnicaparece que va a ser simplificada con sistemas dedetección mediante sondeo dual, muchísimo máseconómico que el PET, cuya radiación será medidaen microcuries. Esto permitir'á la medición de distintasacciones farmacológicas y alteraciones defunción en regiones específicas del cerebro. Podrácomprobarse en drogadictos si la naltrexona habloqueado los receptores opiáceos o si los neurolépticoshan bloqueado los receptores dopamlnérgicosen éste o aquel enfermo esquizofrénico. Eléstado de flujo sanguíneo cerebral regional y elmetabolismo local (consumo de Or, y glucosa) servirántambién para el diagnóstico diferencial de enfermoscomatosos y de diversos enfermos neuropsiquiátricos.La medición de la penumbraisquémica alrededor de una zona de infarto cerebralserá fácil y accesible para establecer mejor laacción terapéutica adecuada. La localización deneuropéptidos en el cerebro, originados en el mismoo administrados por el médico, permitirá caracterizarquímicamente el estado de diversos enfermos,situaciones de dolor crónico o agudo, asícomo comprobar la eficacia del tratamiento o larespuesta a los opiáceos endógenos.EPITEPSIASLa comprensión de los mecanismos de las epilepsiashumanas es el gran reto que tiene planteadahoy la investigación en este campo de la patología.Como Delgado Escueta8 apunta, será la aplicaciónde todos los instrumentos de la biología molecular,la neuroinmunología y la genética la que podráaclarar los mecanismos por los cuales se Senera y sedetiene una crisis epiléptica. Ya han sido descritasvariaciones genéticas de un punto de restricción deendonucleaia íntimamente ligadas a enfermedadesespecíficas, como por ejemplo la distrofia muscularde Duchennee y la enfermedad de Huntingtonl0.Los polimorfismos de patrones de restricción deendonucleasa han de ser ahora aplicados a las formasmonogénicas de epilepsias y es de esperar queeste método podrá detectar el gen o los genesanormales en determinadas epilepsias específicas.La tecnología del DNA recombinante ha mejoradotambién nuestra comprensión del receptor y de lasproteínas de los canaies de membrana, planteandoia cuestión de si la síntesis de estas subunidadesproteicas y su unión para formar complejos oligoméricoseé específica o no. Si se demuestra que lasanormalidades en el transporte y en los movimientosiónicos son responsables de la hiperexcitabili-43dad neuronal existente en las epilepsias parciales yde las despolarizaciones paroxísticas propias delfoco epiléptico, será razonable también preguntarsesi existen anormalidades en la estructura de lasproteínas de los canales de las mentbranas celularesen las epilepsias genéticas. Conocido ya el receptorde acetilcolinall (un complejo no covalente de cuatrograndes glucoproteínas), tratará de aclararse si lasíntesis proteica de la membrana celular es importanteo no en el origen de la epilepsia. Hay queplantearse no sólo la síntesis de subunidades individualessino también su inserción en la membrana,así como su transporte y ajuste. Uno de los mejoressistemas que ha demostrado la alteración en lacomunicación célula a célula en la epilepsia es elfoco en espejo o secundario (Morrell) y el fenómenodel Kindling (Coddard). Para explicar tal trastornose han implicado los receptores colinérgicosmuscarínicos, la depleción en noradrenalina y lareducción de dopamina y serotonina. No está aclaradoel papel de los receptores benzodiacepínicos,del CABA ni de sus receptores, aun cuando unagente CABA-mimético como es el Progabide hasido ya comercializado como un nuevo fármacoantiepilépticor2. Aparte de un fallo en la inhibición,se hace énfasis en el papel que puede jugar laexcitación. Los avances en el conocimiento del papelde los neurotransmisores en la epilepsia hanproporcionado una base racional para el desarrollode nuevos fármacos antiepilépticos (Zonisamide,gamma-vinil-CABA, Stiripentol, etc.) que modifi-(uen específicamente el mecanismo de producciónde las crisisr'.El papel del calcio es importante en el fenómenoepiléptico. Sus influjos estimulan la calpaína, proteinasacalciodependiente que degrada específicamentelas proteínas asociadas al citoesqueleto y, enparticular, una proteína llamada fodrina, que puedeiegular los receptores de la superficie de la célula,asi como la forma de las espinas dendríticas. Lasentradas del calcio en la célula llevan a un descensode proteínas que pueden ser subunidades de unaproteinasa dependiente de la calciocalmodulina.Por tales motivos, ya se han iniciado los ensayosclínicos de los antagonistas del calcio en las epilepsiasra.Se percibe la posibilidad de pensar en injertos detrasplantes intracerebrales de tejido neural embrionario.Esto ha sido ya utilizado en la corrección devías dopaminérgicas intrínsecas alteradas en la ratar5.Si el sistema neuronal epiléptico realmentecarece de receptores CABA, valdrá la pena llevar acabo injertos de tel¡do neuronal embrionario normalen algunas formas geneticas de epilepsia.Las técñicas de PET, de tomografía computadorizadade emisión de fotón aislado (STEPD), queutiliza isótopos emisores de rayas gamma, así comola tomografía computadorizada de resonancia nuclearmagnética (RNM) se han empleado con éxitoen el estudio del cerebro epiléptico. Utilizandoflúor 18 y desoxiglucosa se han demostrado zonas29

NEUROLOCIA (Esp.). VOLUMEN 1, NUMERO 1, ENERO-FEBRERO 1986hipometabólicas en el estado intercrítico que reflejananomalías estructurales. En esas zonas existetambién una reducción del flujo sanguíneo cerebral.Durante la crisis se produce una elevaciónrelativa en la utilización de glucosa en las zonasintercríticamente hipometabólicas. Estas técnicashan permitido demostrar también la síntesis proteica,el estado de la barrera hematoencefálica, el pHde difusión, el contenido en agua, dopamina, benzodiacepina,receptores opiáceos y el metabolismode antiepilépticos como la difenilhidantoína y elvalproato. Es importante saber que en la zona epileptógenahay una hipoperfusión sanguínea que esmucho más amplia que lo que demuestra el electroencefalograma.Está claro que el uso combinadode estas técnicas podrá permitir elaborar toda unabase racional de acción farmacológica sobre las vÍasde transporte iónico, estado de los sistemas neurotransmisoresy los procesos metabólicos dentro delcerebro del enfermo epiléptico.MIGRAÑALos conceptos sobre los mecanismos patológicosde la migraña han camb¡ado radicalmente. Se consideraque es un trastorno primariamente cerebralr6con cambios vasomotores secundarios. Las áreas sensorialesespecíficas corticales y el hipotálamo serían elasiento de la alteración de la transmisión neuronal,en donde estarían implicados diversos neurotransmisores,que originaría el acceso de migraña. Elhecho primario radicaría en un brusco e intensocambio de la actividad neuronal cortical, hipotalámicay aún del tronco cerebral, que se extendería alconjunto del encéfalo siguiendo el fenómeno de ladepresión propagada de LeaorT. Los cambios vascularesintra y extracerebrales serían originados por talacontecimiento neuronal primitivo, espontáneo oreflejo a diversos estímulos procedentes del mediointerno o del medio externo. En consecuencia, elataque de migraña tendría que ser prevenido poragentes farmacológicos neuronales. Sin embargo,los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores de larecaptación de la serotonina (femoxitina) son efectivosen la llamada cefalea de tensión pero no en lamigrañal8. Contrasta ello con la eficacia clínica delos antagonistas del calcio y de los agentes bloqueadoresde los receptores M serotonínicos. La hipótesisneuronal del origen de la migraña no se ensamblaracionalmente con el efecto beneficioso quepueden tener sobre la misma todos los f{rmacosantiinflamatorios no esteroideos que inhiben la ciclooxigenasao la fosfolipasa. Será necesario conocercuál es la disfunción neurotransmisora básica'para corregirla en su defecto o exceso.TSQUEMTA CTREBRATLo fundamental aquí, como en toda la patología, esla prevención, pero este aspecto va a quedar sosla-30yado. La intensidad de la lesión cerebral por isquemiadepende crucialmente del estado funcional circulatoriosistémico y colateral a la lesiónre. Parareducir al mínimo el consumo metabólico cerebraldel oxígeno y evitar en lo posible la necrosis hísticaisquémica ha de recurrirse, aparte de la hipotermia,a fármacos depresores del metabolismo neuronal.La lignocaína bloquea los canales de sodio y retrasael paso de potasio, pero tiene escaso valor terapéuticoporque requiere ser empleada a dosis masivas.También la difenilhidantoína evita el flujo del calcioy reduce el consumo de ATP y glucosa. El beneficioterapéutico de los barbitúricos, que reducen elconsumo de oxígeno neuronal, aumentan el flujoen el área de penumbra isquémica, disminuyen lapresión intracraneal, estabilizan las membranas lisosomialesy depuran las radicales libres, no estádefinitivamente establecido en el tratamiento de laisquemia focal20. El etomidato y la alfaxolonaalfadolona,así como la gammabutirolactona, sonagentes depresores metabólicos neuronales quepodrían ser utilizados en Ia isquemia cerebral, perosus efectos secundarios (reacción anafiláctica, inhibiciónsuprarrenal, convulsiones) les han relegadode un uso clínico. El diisopropilfenol parece tenermejores perspectivas.La reducción del tamaño del infarto se logra mejorandola microcirculación cerebral, y para ello esdecisivo el estado de normotensión arterial. En estesentido es útil recurrir a la hemodilución con fluorocarbonotransportador de oxígeno. En la fase dereperfusión de la zona infartada es importante elequilibrio entre la prostaciclina y el tromboxano. Laindometacina puede ser eficaz en tal momento,dada su acción inhibitoria de la ciclooxigenasa. Losdepuradores de radicales libres, atomos o moléculascon un electrón no emparejado en su órbitaexterna, responsables de iniciar la destrucción de lamembrana celular durante y después de la isquemia,son agentes con los que se especula2r en cuantoa su posibilidad de reducir la lesión isquémica.Entre ellos están la tiopentona, la perfenacina, lasvitaminas C y E, el manitol, el dimetilsulfóxido, lanizofenona y el alopurinol.La presencia de calcio, ionizado o ligado, esesencial para la función celular. El principal mecanismopara la homeostasis es la baja permeabilidaddel plasmalema para los iones cálcicos y la granactividad de la bomba plasmalémica de calcio. Loscanales del calcio son estructuras moleculares quepermiten a este ion atravesar selectivamente lamembrana celular cuando ésta se despolariza. Estascorrientes de calc¡o están reguladas por neurotransmisoresy hormonas22. En condiciones de isquemia,la neurona se sobrecarga de calcio y se destruye.Los antagonistas cálcicos o bloqueadores de la sobrecargacelular de calcio son teóricamente agentesprotectores frente a la lesión isquémica cerebral. Lacélula muscular de la pared arterial de la macro ymicrocirculación cerebral está sujeta igualmente auna regulación cálcica que modula la activación de44

I.M. MARTINEZ.LACE._ AVANCES FARMACOLOCICOS Y TERAPEUTICOS EN NEUROLOCIAla actomiosina. Los antagonistas cálcicos mejoranincuestionablemente el vasospasmo de Ia hemorragiasubaracnoidea. La flunaricina, la nifedipina, lanicardipina y la nimodipina están siendo utilizadasampliamente en el tratamiento de la isquemia cerebral.No hay datos concluyentes de si sus efectosvasculares son más importantes que sus efectosneuronales. Es necesario contar con agentes quemejoren la isquemia cerebral focal sin modificar elnivel de conciencia y sin efectos cardiovascularesindeseables. Las neuronas son mucho más resistentesa la isquemia de lo que tradicionalmente sepensaba23.ENFERMEDAD DE PARKINSONHace muy pocos años escribió el autor2a que "sinlugar a dudas, los dos grandes descubrimientos terapéuticosque en el campo de la Neurología hantenido lugar hasta el momento presente han sido eltratamiento sustitutivo de la deficiencia dopamínicaen la enfermedad de Parkinson y el desalmacenamientode cobre en los ganglios basales en la enfermedadde Wilson". En los últimos 5 años se hanproducido importantes avances en el estudio de laenfermedad de Parkinson25. Si se descubre la causade la enfermedad, podrá ser asequible su prevencióno detención de su evolutividad. El síndromeparkinsoniano originado por la MPTP (1-metil-4-fenil-1 , 2, 3, 6-tetrahidropirina), tanto por víaintravenosa como tras inhalación nasal o contactocutáneo (casos de drogadictos intoxicados por narcóticossintéticos impurificados o de personas expuestasen la industria farmacéutica), se caracterizapor una selectiva destrucción de las neuronas dopamínicasnigroestriadas, pero no afecta las neuronasnoradrenérgicas26. Por tanto, no reproduce lapatología molecular propia de la enfermedad deParkinson. Sin embargo, permite suponer que estaafección puede estar causada por una exposicióncrónica a un agente tóxico semejante a la MPTP,endógeno o exógeno (el pesticida Paraquat ya hasido investigado), junto con un proceso de envejecimientoneuronal patológico y quizás una predisposicióngenética determinada (por ejemplo un defectoenzimático de los procesos de hidroxilación).El modelo experimental animal de parkinsonismoproducido por MPTP permite estudios fisiopatológicos,bioquímicos y farmacológicos de evidenteinterés y potencial extrapolación a la patología humana.La investigación farmacocinética de la levodopaha esclarecido en gran parte los fenómenos deesfumación de la respuesta terapéutica tras unadosis determinada y las oscilaciones de desbloqueo/discinesia-bloqueomotor tan típicas de lalevodopaterapia a largo plazo. La propia levodoparetrasa el vaciamiento gástrico, y su absorción intestinalpuede estar interferida por determinados alimentosricos en aminoácidos grandes neutros2T, loscuales pueden interferir también en su transporte45desde el plasma al cerebro. Por este motivo seestán realizando ensayos clínicos de nuevas preparacionesgalénicas de benseracida/levodopa hidrodinámicamenteestable y carbidopa/levodopa deabsorción retardada, y surgirán manipulaciones dietéticaspara mejorar los resultados clínicos de lalevodopaterapia crónica. Los factores farmacodinámicostambién son importantes para explicar losfracasos de la levodopa. Su administración continuadapor vía intravenosa pone de manifiesto queel efecto farmacológico es imprescindible y queincluso el estrés emocional cambia la respuesta.Los agonistas directos de la dopamina, tras la ampliautilización de la bromocriptina, surgen sin cesar(lisuride, pergolida, mesurgelina, propilhidroxinaftoxantina,etc.) y están demostrando su eficacia clínica,asociados o no a la levodopa. Si el déficit parkinsonianoderiva de la inadecuada transmisión en losreceptores dopaminérgicos D,, habrá que descubrirIos agonistas que tengan mejor índice terapéuticoque los actuales. Una ventaja particular de las B-aergolinases su hidrosolubilidad. Esto permite suadministración por vía parenteral con fines diagnósticoso terapéutica de urgencia. Obeso et al2B hanconseguido administrar lisuride en perfusión subcutáneacontinua durante muchos meses, usandobombas perfusoras como las de insulina, mejorandoIa situación motora y la calidad de vida de losenfermos. Es posible que con la protergurida, microdosificaday con efecto de larga duración, semejoren estos resultados terapéuticos. El sistemaque permita la biodisponibilidad de dopamina cerebralen cada momento necesario será la utopíaalcanzable futura. Han comenzado a usarse portadoresde fármacos que llegan al cerebro tras laformación de sales hidrofílicas cuaternarias.Brodal2e habló de la regeneración del sistemanervioso central y de la recuperación de síntomastras lesiones en el mismo. La estructura y la funcióndel sistema nervioso central son menos rígidas de loque se creía hasta hace unos 10 años. Los datosanatómicos, fisiológicos y bioquímicos de que hoyse dispone han demostrado la plasticidad del te¡idonervioso, su capacidad de remodelarse funcional yestructuralmente y, por tanto, de recuperar en todoo en parte una función perdida. Bien entendidoque las neuronas, como células posmitóticas queson, no se regeneran, ni tampoco sus prolongacionescrecen como las fibras nerviosas periféricas.Esta recuperación funcional no es el establecimientode una función vicariante. Es una reorganizaciónfuncional en la que juega un papel importante lahipersensibilidad por denervación y sobre todo laproliferación colateral de dendritas y axones en lospuntos de lesion, origen de nuevas sinapsis. Losáxones terminales, vedinos a la zona denervada seestimulan, proliferan, con curso rígido en el tiempo,ocupando el lugar de las fibras fagocitadas, de formaespecífica, quizá bajo la influencia del factor decrecimiento nervioso. Tales nuevas sinapsis funcionanelectrofisiológicamente y por cierto no lo ha-31

NEUROL()C¡A (Esp.). VOLUMEN 1, NUMERO 1, ENERO FEBRERO 1986cen ipso facto de forma beneficiosa e incluso conposibilidades de función aberrante. Esta conectividadneuronal ha de estar influida por neuronas devecindad y por vías no funcionantes previamente.La administración crónica de gangliósidos CM, promuevela proliferación colateral y el crecimientodendrítico y aun puede prevenir la destrucción delas células dopamínicast0. El perfil farmacológicoexperimental que tiene la citicolina, precursor de lasíntesis de fosfolípidos, ha llevado a su ensayo clínicocomo terapéutica ad¡cional a la levodopa y hamostrado efectos positivosrr. Los efectos decaenpaulatinamente tras la supresión de la CDP-colina.Los trasplantes neuronales, mejor, los injertos celularesen determinadas zonas cerebrales han puestode manifiesto, además de la buena integración enel huésped, los mecanismos de la plasticidad sinápticair.Backlund et aPJ injertaron por primera vezlos dos tercios de la glándula suprarrenal en lacabeza del núcleo caudado de 2 enfermos parkinsonianosde 55 y 46 años, con una historia de B y5 años, respectivamente, que habían perdido la respuestaterapéutica a la levodopa. El primer enfermofue operado en marzo de 1982, el segundo enmayo de 1983. Las células injertadas continuaronproduciendo catecolaminas dentro del tejido nervioso.Estos resultados alientan a proseguir estasintervenciones esterotáxicas, mejorando técnicas yperfeccionando diseños sobre nuevos datos experimentales.En ratas, por ejemplo, tras la lesión neuronalnigroestriada, producida por 6-hidroxidopamina,se comprueba la reinervación del estriado conla inyección de tejido nigral embrionario o de tejidomedular suprarrenal tanto en núcleo caudadocomo en ventrículo.CEREBRO Y VEfEZ.TNFERMEDAD DE AI-ZHEIMEREl examen de cerebros de personas de avanzadaedad demuestra que algunos de ellos conservan lascaracterísticas histológicas de los cerebros jóvenes,en ausencia de enfermedad vascular superimpuestail.El fallo acelerado y específico de las hormonasneurotróficas en determinadas poblaciones neuronales,responsables del declinar cerebral senil, hade tener explicaciones en factores endógenos yexógenos, genéticos y ambientales. La enfermedadde Alzheimer es la responsable de casi el 60 o/o delos casos de demencia senil. Es realmente la "enfermedaddel siglo", a diferencia de lo que pensóLenegre, quien tildó de tal a la aterosclerosis3s. Suetiología es todavía un misterio, y las especulacionesal respecto son tan variadas como llegar a achacarlaa un fallo del timor6. Seis modelos se barajanhoy en la investigación sobre la enfermedad deAlzheimer: genético, proteína anormal, agente infeccioso,tóxico, acetilcolina y ecléctico37. A efectosneurofarmacológicos, dejando aparte la interferenc¡aen el transporte axonal3s, sólo la hipótesis colinérgicase presta a comentarios pertinentes.La ruptura de la transmisión colinérgica neocorticale hipocámpica juega un papel importante en laaparición de los primeros síntomas de la enfermedadde Alzheimer, caracterizados por alteracionesde la esfera cognitiva, especialmente la incapacidadpara recordar acontecimientos recientes3e.El déficit en el sistema colinérgico presinápticoha sido comprobado en biopsias cerebrales en estadiosprecoces de la enfermedadao. Por tanto, unasustancia que active tal sistema o sea agonista delmismo (quizá necesitando el complemento de unaactividad serotoninérgica como la que puede conseguirsecon minaprina) será beneficiosa al iniciode la enfermedad. Pero tal déficit colinérgico presinápticono ocurre en todos los enfermos con sospechaclínica de enfermedad de Alzheimer. Algunosincluso anticipan un déficit postsináptico. Seríade la máxima importancia contar con medios diagnósticosincruentos para entronizarlos como criteriosde inclusión y exclusión de enfermos en ensayosclínicos terapéuticosDe todos los fármacos comercializados con indicaciónde eficacia clínica en el tratamiento de lossíntomas deficitarios seniles (papaverina, isoxsuprina,ciclandelato, metilfenidato, pentilenotetrazol,procaína, etc.), la dihidroergotoxina ha sido el másampliamente prescrito. Se ha demostrado convincentementesu beneficio terapéutico a dosis másaltas que las habituales (6 mg/día), pero es necesariollevar a cabo ensayos clínicos a más largo plazoy más rigurososar. Los principales fármacos colinomiméticos,ampliamente estudiados en el tratamientode la eniermedad de Alzheimer, son losprecursores de la acetilcolina (colina, colinolecitina,lecitina y citicolina). La citicolina asociada a piracetanmejora las pruebas de memoria en individuoscon enfermedad de Alzheimera2, pero estos resultadosno pueden ser aceptados como definitivos. Losensayos clínicos con fisostigmina, administrada porvía oral, así como con tetrahidroaminoacridinaotro inhibidor de la acetilcolinesterasa central ycon agonistas muscarínicos (arecolina, RSB6, etc.)son alentadores. Entre estos últimos, el betanecolen perfusión intraventricular continuada estáabriendo esperanzas fundadas en el tratamiento deuna enfermedad que mata doblemente, primero lamente y después el cuerpo. Diversos neuropéptidos(ACTH 4-10, análogo ACTH 4-9, vasopresina,lisina vasopresina, desamino-dextro-arginina vasopresina,desglicinamida-arginina vasopresina, etc.),así como el antagonista opiáceo naloxona y la naltrexonamejoran aparentemente la atención y elhumor de los enfermos víctimas de la afección deAlzheimer. Se carece todavía de los datos básicosnecesarios sobre la interacción de las variables colinérgicasy no colinérgicas que concurren en la enfermedadde Alzheimer, pero van perfilándose lascaracterísticas necesarias que ha de reunir un agentecolinérgico para que sea terapétfticamente beneficioso:gran especificidad y selectividad de acción;amplia ventana terapéutica, fácil paso a través de la3246

I.M. MARTINEZ.LACE._ AVANCES FARMACOLOCICOS Y TERAPEUTICOS EN NEUROLOCIAbarrera hematoencefálica, ausencia de down regu-Iation de la actividad colinérgica y carencia de efectossecundarios.Cada vez se amplía más la relación de agentesfarmacológicos nosotrópicos o promentales¿r. Ademásde centrofenoxina, naftidofuril y vincamina, lagama se enriquece con compuestos que contienen2-pirrolidinona como el aniracetam, pramiracetam,etiracetam y oxiracetam. El piracetam es el másconocido y utilizado como protector frente a lahipoxia cerebral y reforzador de los procesos dememoria y aprendizaje.OTRAS PERSPECTIVAS Y REATIDADESLos defectos moleculares de la. enfermedad deHuntington, degeneraciones espinocerebelosas,distrofia muscular de Steinert, neurofibromatosis,esclerosis tuberosa, etc., van a ser identificadosmediante las nuevas técnicas de ingeniería genética.Será posible aislar el gen mutante responsable'de cada enfermedad neurológica autosómica dominantesintetizando los segmentos de ácido nucleicocomplementarios de las porciones del DNA alterado.El clonaje genético se hará realidad y quedaránesclarecidos los mecanismos genéticos reguladoresde la diferenciación celular durante la neuroembriogénesisaa.Así surgirá una neurofarmacologíamolecular reemplazadora de genes patógenos ycreadora de receptores específicos, proteínas reguladorasy polipéptidos.El trasplante de medula ósea se ha practicado enenfermedades neurológicas cuya deficiencia enzimáticaes ya conocida (enfermedades de depósitolisosomal), o sospechada (adrenoleucodistrofia)aun cuando el resultado ha dejado mucho quedesearas. Después del trasplante disminuye el excesode ácidos grasos saturados, desmembrados, decadena muy larga (particularmente el hexacosaenato(26:0) pero no se detiene la progresión de laadrenoleucodistrofiaa6. Se ha abierto el camino parala transferencia o trasplante de genes contenidos enlas células derivadas de la medula ósea.Los efectos neurotóxicos de los aminoácidos acídicosexcitadores, especialmente del ácido glutámico,podrían explicar la degeneración neuronal selectivade enfermedades como la de Hutington,Alzheimer y las espinocerebelosas (concepto deexcitotoxina). En la atrofia olivopontocerebelosa secomprueba con frecuencia, sobre todo en las formasrecesivas, un notable descenso de la deshidrogenasaglutámica en leucocitos y fibroblastos, conlo que se abre un nuevo capítulo sobre etiología yposibilidades terapéuticasaT. El déficit en vitamina Eestá asociado a diversos síndromes neurológicos.Una adecuada terapéutica que corrija tempranamentetal deficiencia puede ser altamente beneficiosa48.El tratamiento sintomático de algunas enfermedadesha mejorado notablemente al progresar el conocimientode su etiopatogenia. Tal es el caso de la49enfermedad de MacArdle (deficiencia en fosforilasamuscular), cuyos síntomas miopáticos se atenúanmucho con una dieta rica en proteínas, lo cualpodría ser aplicado a otros trastornos debidos ametabolopatías h id rocarbonadas nr uscularesa'r.La quimioterapia sigue cosechando triunfos. Elpraziquantel, un agente antihelmíntico activo contralas especies de esquistosomas es claramenteeficaz en el tratamiento de la cisticercosis cerebralparenquimatosa5o. Asintismo, puede afirmarse quela quimioterapia antivírica ha comenzado ya en larealidad clínica de cada día. Están definidos y siguendefiniéndose los modos de acción, el espectroantivírico, la farmacología y la toxicidad de losagentes con demostrada eficacia en el tratamientoo profilaxis de las infecciones víricas humanassr. Elaciclovir, un nucleósido cíclico análogo de la purina,es un potente inhibidor de la polimerasa delDNA de los virus herpes (t¡po 1 y 2 y herpes zoster),de acción dudosa ante el virus de Epstein-Barrpero inactivo frente a los citomegalovirus. La inocuidadde este fármaco hace ya innecesaria la biopsiacerebral para la sanción diagnóstica y terapéuticade una presunta encefalitis herpética. Tanpronto se sospeche ésta, se inicia el tratamientoformal con aciclovir, que sólo se interrumpe si losdatos clínicos o serológicos deniegan el diagnóstico.En cuanto a los mecanismos neuroinmunopatológicos,está establecido ya un nuevo enfoque basadotanto en los antígenos neurales (antígenos víricosenclavados al genoma) capaces de inducir laformación de anticuerpos o linfocitos T, como enlos anticuerpos en sí mismos o células T reactivasespecíficas que pueden aparecer en una determinadaenfermedad y ser responsables de la misma52.Enfermedades como miastenia grave, corea deSydenham, síndromes paraneoplásicos, esclerosismúltiple, síndrome de Cuillain-Barré y otras, sonprocesos inmunológicamente mediatizados. Lassondas genéticas proporcionarán claves importantespara dilucidar la base inmunogenética de laesclerosis múltiple5t. La proteína mielínica básicano parece ser el antígeno responsable de esta enfermedad.No obstante, el copolímero I inhibe laencefalomielitis alérgica experimental, los linfocitosT reactivos a la proteína mielínica básica tambiénla interfieren y todos los recursos de inmunosupresiónpueden ser útiles en el tratamiento de laesclerosis múltiple. Cabe citar la ciclofosfamida, laazatioprina y la ciclosporina A, así como el interferony los inhibidores de la proteasasa (polilisina,ácido épsilon aminocaproico y pepstatina). Hace yacasi 10 años que quedó establecido el carácterautoinmune de la miastenia grave. El papel patogenéticode los anticuerpos antirreceptor colinérgicoestá firmemente establecidoss y es notable el conocimientoque se tiene sobre la estructura y la funciónde estos receptores y su interacción con losanticuerpos específicos. Los fármacos anticolinesterásicos,corticoides, inmunosupresores no corticoidesy plasmaféresis son los recursos terapéuticos33

ñtl..iR()l()(ilA (E5t).). VOLLIMEN l, NUMERO 1, ENERO-Fpara la miastenia grave que nadie discute, salvo enmatices. La presencia de timoma es indicación absolutade timectomia.El lector crítico que paciente o interesadamentehaya llegado hasta este punto estará de acuerdocon el autor que resta mucho por lograr. Pero muyprobablemente prevalecerá en él la opinión de quelas oportunidades de progreso son muy calificadasy que el momento es óptimo para que la sociedadpropicie el desarrollo farmacológico y terapéuticoque el mundo académico y universitario y la industriafarmacéutica pueden proporcionar en un futuroinmediato.EIBLIO'CRAFlA1. Kurtzke JF. Neuroe¡ridemiology277.2. Fl

J.M. MARTINEZ-LACE._ AVANCES FARMACOLOGICOS Y TERAPEUTICOS EN NEUROLOCIA4546474B49Barranger .JA. Marrow trasplantation in genetic disease. NEngl I Med 1984;3i"t:1.629-1.631 .Moser HW, Moser AE, Singh l, O,Neil Bp. Adrenoleukodys_trophy: survey of 303 casés. Biochen,istry, dlujnosi, unatherapy. Ann Neurol 1984; I6:628-641.Coyle JT. Neurotoxic amino acids in human degenerativedisorders. Irends in Neurosciences 1982;5: ¿t7-7AA.!1piS nf, Mathews S, Jones S, Ellis ClK, e"oth lWlVull"r.DPR.. Spinocerebellar degeneration assoc¡ate¿ *itf, o r"f"._trve detect of vitamin E absorpt¡on. N Engl J Med 19g5;313:32-35.Slomin At, Coans Pl. Myopathy in M

NOTAS CLINICASAnomalías vasculares en un casode esclerosis tuberosaf.F. Martí Massó*, N. Carrera y R. Zabalza*Profesor adjunto de la Universidad del País Vasco.Sección de Neurología. Departamento de Medicina.Hospital Nuestra Señora de Aránzazu. San Sebastián.ResumenPresentamos un paciente con esclerosis tuberosa queingresó por presentar una hemorragia subaracnoidea.Los estudios radiológicos demostraron dos aneurismasintracraneales, dos aneurismas en arteriasintraabdominales y una coartación de aorfa abdominal.Esta combinación de anomalías vasculares esexcepcional en esta enfermedad y supone un dato másen favor de la teoría disontogenética en la formaciónde los aneurismas.P¿l¿bras c'lave:Esclerosis tuberosa. Hemorragia subaracnoidea. Anomalíasv¿scularr.s.Vascular abnormalities in a case of tuberoussclerosisA patient with tuberous sclerosis, admitted due to asubarachnoidea hemorrhage, is presented. Twointracraneal aneurisms, two intraabdominal arterialaneurisms, and abdominal aorta coarctation, wereshown by radiology. This set of vascular abnormalitiesis unusual in this condition, and brings in a additional isunusual in this condition, and brings in an additionaldatum favouring the disontogenetic theory in aneurismf ormation.Key words:Tuberous sclerosis. Subarachnoidea hemorrhage.Vascular abnormalities.En la esclerosis tuberosa se mencionan anomalíasvasculares tales como los microaneurismas múltiplesde las arterias retinianas, proliferaciones angiomatosascardiacas, angiomiolipoma renal, angiospongioblastomascerebrales y los angiofibromasdenominados adenomas sebáceosr. Presentamosun paciente con enfermedad de Bourneville queingresa por una hemorragia cerebromeníngea secundariaa la rotura de un aneurisma intracraneal.Los estudios radiológicos ponen de manifiesto alteracionesvasculares que apenas han sido asociadasa esta facomatosis.OBSTRVACION CLINICAJ.M.L.O., varón de 29 años que ingresa el 17 dediciembre de 1977 por presentar cefalea de instauraciónbrusca y moderada hemiparesia izquierda.Desde el nacimiento se le apreciaron malformacionesque consistían en un bulto en el lado derechodel cráneo, asimetría en la longitud y el grosor delas piernas y deformidad de la columna lumbar. Alos 13 y 16años se le intervino por crecimientoCorrespondencia y solicitud de separatas:J.F. Martí Massó.Sección de Neurología.Hospital Nuestra Señora de Aránzaru.2001 4 San Sebastián.Aceptado para su publicación el 10-12-1985exuberante de párpado derecho con un injerto. Sunivel intelectual es normal, habiendo cursado estudiosmedios y siendo empleado de banca comoadministrativo. No ha tenido crisis epilépticas nihipertensión arterial.Entre los antecedentes familiares relata que suabuela materna tenía adenomas sebáceos facialessin epilepsia ni oligofrenia. La madre es recónocidapor nosotros y presenta adenomas sebáceos encara, fibromas periungueales y su inteligencia esnormal. Nunca ha tenido crisis epilépticas. Tuvodos hermanos, uno que murió al nacer y otro a los14 años, diagnosticado de meningitis.ExploraciónTA: 130/80. Consciente, orientado, con juicio críticoy raciocinio normales. Cran excrecencia en hemicráneoderecho, rugosa, blanda, que abarca lasuperficie de todo el hemicráneo. Ptosis palpebralderecha, con piel rugosa y endurecida. Múltiplesadenomas sebáceos de Pringle con cierta distribuciónen alas de mariposa alrededor de la nariz.Fibromas periungueales y subungueales en manos'y pies. Vitíligo amplio en piel de tórax y abdomen.Piel achagrinada en región anterolateral izquierdade abdomen. Escoliosis lumbar. Lenguaje, pupilas,campo visual, fondo de ojo y motilidad ocular normales.Hemiparesia izquierda proporcionada, hipotónica,hiporrefléxica y con Babinski izquierdo, sin3652

J.F. MARTI MASSO ET AL.- ANOMALIAS VASCULARES EN UN CASO DE ESCLEROSIS TUBEROSArcFig. 1. Tomografía computadorizada del paciente en laque pueden verse calcificaciones periventriculares, doscalcificaciones redondeadas que corresponden a aneurismasy la displasia ósea hemicraneal derecha.trastornos sens¡tivos ni gnósicos. Rigidez de nucas¡n otros síntomas meníngeos. Auscultación cardiacay de vasos cervicocraneales normales. Pulso femoralderecho débil y ausente en la izquierda.Auscultación respiratoria normal.Exámenes complementariosUna punción Iumbar dio salida a un LCR de aspectohomogéneamente hemorrágico, con más de100.000 hematíes. Los análisis de sangre con hemograma,SMA 12, lípidos, triglicéridos y estudio decoagulación fueron normales. ECC y EEC normales.Radiografía de tórax normal. En las radiografías deabdomen y columna lumbar se comprobó una grancifoscoliosis lumbar con ángulo en L-3, cuyo cuerpovertebral tenía una gran deformidad en cuña.Clavículas, tibias, peronés, cúbitos y radios demostrabanun defecto de modelación de la diáfisis conanchura mayor, cortical esclerosa y ancha. En elcráneo, hiperostosis frontotemporoparietal derechacon deformidad en contorno orbitario y calcificaciónredondeada de bordes nítidos paraselar derecha.El estudio gastroduodenal fue normal.UrografíaBuena eliminación del contraste por el riñón derecho,cuyo sistema pielocalicial y vía excretora sonnormales; retraso en la eliminación del contrastepor el riñón izquierdo, con dilatación pielocalicial,posiblemente por compresión de uréter del terciosuperior.Aortografía abdominalMediante cateterización Seldinger por la arteria axilarderecha se inyecta contraste en la aorta abdomi-53Fig. 2. Angiografía carotídea derecha que pone de mani_fiesto el aneurisma gigante en la porción intracavernosade la carótida.nal. Se observa gran estenosis en el tercio distal dela aorta abdominal por debajo de Ia salida de lasarterias renales; obstrucción de la iliaca primitivaizquierda y la derecha. Se encuentra débilmentecontrastada. Dilataciones aneurismáticas en la arteriamesentérica superior y en Ia rama retropiélica dela arteria renal derecha; la vascularización delmiembro inferior izquierdo se realiza a través de laarteria mesentérica superior, por vía de la arteriacólica superior, marginal de Drumond, cólica inferior,hipogástrica y hemorroidales con circulación acontracorriente y mediante las intercostales hipertrofiadas.TAC craneallmágenes redondeadas de bordes calcificados sugestivosde aneurismas arteriales en región retropetrosaizquierda y paraselar derecha. Calcificacionesperiventriculares. Hiperostosis hemicraneal derechay masa blanda extracraneal derecha (fig. 1).Arteriografía carotídea derechaAneurisma gigante en la polción intracavernosa dela carótida (fie.2).37

NEtIROLOCIA (Esp.). VOI-UMEN 1, NUMERO 1, ENERO FEBRERO 19¿J(,EvoluciónLa hemiparesia izquierda fue recuperándose progresivamenteen pocas semanas. Se le extirpó elbulto de cuero cabelludo por los problemas psíquicosque ocasionaba. No se creyó oportuno actuarquirúrgicamente sobre las anomalías vasculares. Enla actualidad trabaja con normalidad sin presentainuevas complicaciones desde su ingreso.aneurisma intracraneal y coartación de aorta torácicaes relativamente frecuente, sólo conocemos uncaso con coartación de aorta abdominalr0.Aparte del interés por la excepcional presentaciónde las múltiples anomalías vasculares, estecaso representa un apoyo a la teoría del mecanismodisontogenético de la patogenia de los aneurismas.DISCUSIONEste paciente tiene adenomas sebáceos, fibromasperiungueales, vitíligo, piel achagrinada, calcificacionesperiventriculares y antecedentes familiaresque permiten hacer con seguridad el diagnósticode esclerosis tuberosar,2. Las anomalías óseas, entrelas que se encuentran la hiperostosis craneal, ladeformidad orbitaria, la alteración de huesos largos,la cifoscoliosis lumbar con vértebra en cuña, tambiénse han descrito en esta enfermedad.Los aneurismas intracraneales han sido excepcionalmenteseñalados en esta entidad. RecientementeHor publicó que sólo se han descrito 4 enfermoscon aneurismas intracraneales en la esclerosis tuberosa).De ellos, uno se presenta con una hemorragiasubaracnoidea por roturaa, dos con efecto demasa debido al propio aneurisma5,(' y uno fue unhallazgo casual de la necropsiaT. A éstos hay queañadir la imagen que aparece en el libro de Swaimany Wrightir, que seguramente no corresponde aninguno de los otros enfermos.También son escasas las publicaciones de enfermoscon esclerosis tuberosa y aneurismas en arteriasabdominales. Sólo Viamonte et ale publican elcaso de un enfermo con esta asociación.Además de los aneurismas intracraneales y abdominalesnuestro enfermo tiene una coartación deaorta abdominal. Mientras que la asociación deBIBLIOCRAFIA1. Koch C. Facomatosis. En: PE Becker, ed. Cenética Humana.Barcelona, Toray 1968; vol. 5, cap 1:37-120.2. Donegani C, Crattarola FR, Wild¡ E. Tuberous Sclerosis. En:PJ Vinken y CW Bruyn, ed. Handbook of Clinical Neurology.Amsterdam, North-Holland Pu Co 1972; vol.14:34O389.3. Ho KL. Tuberous sclerosis with intracranial aneurysms. ArchNeurol 1984;41:915.4. Beall S, Delaney P. Tuberous sclerosrs with intracranialaneurysm. Arch Neurol 1983; 4O: 826-827.5. Davidson S. Tuberous sclerosis with fusiform ane.urysms ofboth internal carotid arteries marrifested by unilateral visualloss and papiledema. Bull Los Angeles Neurol Soc 1974; 39128-132.6. Snowdon .lA. Cerebral aneurysm, renal cists and hamartomas in a case of tuberous sclerosis. Br J Urol 1974; 46:583.Z. Ho KL. lntraventricular aneurysm associated with tuberoussclerosis. Arch neurol 19BO: 37: 385-386.B. Allen RJ, Dyken P, Lanski LL. Degenerative disorders in thecentral nervous system. En: KF Swaiman y FS Wright, eds.The practice of pediatric neurology. St Luis, The CV MosbyCo 1975; vol.2, 32: 743.9. Viamonte M, Ravel R, Éolipanano V et ¿1. Angyographicfindings in a patient with tuberous sclerosis. Surgical impli,cations and report of a case. Am J Roentgenol 1966;98:723-/ ))10. Bliznack J, Bargaigner JD. Coarctation of the abdominal aortawith aneurysm of middle cerebral artery. Am J Roentgenol1974: 122: 29-32.3Ba4

NOTAS CLINICASAfasia motora transcorticaly negligencia motoraf. Bagunyir, M. Martínez, F. Rubio y f. Peres-SerraServei de Neurologia. Hospital de Bellvitge-Prínceps d'EspanyaBarcelona.L'Hospitalet de Llobregat.ResumenSe presenta una paciente diestra de 69 años afectade un infarto frontomedial izquierdo que interesa larodilla del cuerpo calloso. El período agudo lesional seacompañó de afasia motora transcortical, negligenciamotora ipsilateral, conflicto intermanual y apraxiaideomotora izquierda. El área motora suplementariacumple una función primordial en un circuito"activador" del lenguaje en el hemisferio izquierdopara los diestros. La afección de este circuito se asociaa la afasia motora transcortical. El control delmovimiento espontáneo ipsilateral y contralateralreside en forma dominante en el hemisferio derecho,predominantemente en el lóbulo frontal. EI cuadropresentado sugiere una interrupción de la vía deactivación motora a nivel de la rodilla callosa yrefuerza la hipótesis anterior.Palabras clave:Negligencia motora unilateral. Conflicto intermanual. Afasiamotora transcortical.'Apraxia ideomotora izquierda. Areamotora suplementar¡a. Desconexión callosa.Transcortical motor aphasia and motor negligenceThe case of a right-handed, 69 years old female witha left fronto-medial infarction with involvement of thecorpus callosum is presented. ln the damaging acutephase, transcortical motor aphasia, ipsilateral motorneglect, intermanual conflict, and left ideomotorapraxia developed, The supplementary motor areaplays a major role within the speech activator circuit,which in the right handed is located in the lefthemisphere. lnvolvement of this circuit is associatedwith transcortical motor aphasia. The control ofspontaneous ipsilateral and contralateral movement liesmainly in the right hemisphere, predominantly in thefrontal lobe. The picture presented suggests aninterruption of the motor activation pathway at thelevel of the callosal knee and supports the abovehypothesis.Key words:Unilateral motor neglect. lntermanual conflict. Transcorticalmotor aphasia. Left ideomotor apraxia. Supplementary motorarea. Callosal disconecction.Desde la descripción de la contribución del áreamotora suplementaria en el control motorr, ademásde la afasia motora transcortical, se han descritovarios fenómenos secundarios a lesiones de estaárea, tales como perseveración motora2, acinesia onegligencia motora contralateralr'a y el signo de lamano extranjera5. Sin embargo, se han verificadofenómenos motores parecidos en síndromes dedesconexión callosaa.Presentamos un caso de afasia motora transcorticalen una mujer de 69 años, diestra, por lesiónmedial frontal izquierda asociada a una negligenciamotora ipsilateral y a signos de desconexión callosa.Se comentan la literatura y Ia fisiopatología propuesta.OBSERVAC¡ON CTINICAUna mujer de 69 años de edad, analfabeta y condominancia manual derecha, ingresó procedenteCorrespondencia y solicitud de separatas:J. Bagunyá.Hospital de Bellvitge. Servei de Neurologia.c/ Feixa Llarga, s/n.L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.Aceptado para su publicación el 10-12-1985del área de Urgencias de nuestro Hospital por haberpresentado tres días antes y de forma brusca,un cuadro de mareo seguido de imposibilidad parahablar, dificultad para la marcha e incontinencia deesfínteres. Entre sus antecedentes patológicos destacabauna diabetes mellitus tipo ll, tratada conhipoglucemiantes orales. Había antecedentes familiaresde zurdería (una hermana).La exploración al ingreso mostró una TA de 150/70,una temperatura axilar de 37,5" C y una frecuenciacardiaca regular a 70 por minuto, siendo el resto dela exploración general normal. La paciente estabaconsciente, colaboradora, pero con mut¡smo, comprendíay ejecutaba órdenes sencillas, especialmentecon la mano derecha, presentando reflejosde prensión vivos de predominio derecho y maniobrasde imitación positivas. Habra dificultad en iniciarla marcha, que se efectuaba con aumento de labase de sustentación, tendencia a la retropulsión,sin balanceo del brazo izquierdo y apareciendoretraso de la pierna izquierda respecto a la derecha.El resto de la exploración neurológica, incluyendola sensibilidad en todas sus modalidades, era normal.La analítica general mostraba únicamente cifrasde glucemia elevadas y un sedimento urinario pato-5539

N[[]R()t()ClA {tsp.). VOLUMEN l, NtIMER() l, ENER() FEBRERO 19u(,Fig. 1. lmagen de la TC cerebral que muestra un área de baja atenuación que ¡nteresa la rodilla callosa y las sustanciasblánca y giis frontomediales izquierdas (incluyendo el área motora suplementaria) compatible con un infarto.lógico. El ECC y la radiologÍa de tórax fueron normales.En el EEC se apreciaba un foco delta en elhemisferio izquierdo, siendo normal el examen delLCR.La tomografía computadorizada (TC) cerebral alingreso mostraba ya imágenes sugestivas de infartoreciente que interesaba la rodilla callosa y las sustanciasblanca y gris del lóbulo frontal izquierdo ensituación medial. No se apreciaban modificacionestras la administración de contraste que aparecieronen la TC cerebral practicada 5 días después (fig. 1).A los pocos días del ingreso la paciente era capazde emitir alguna palabra apropiadamente. Se observórepetidamente que la mano derecha "buscaba operseguía" a la izquierda con huida o evitación deesta última. Además, se evidenciaron situacionesde conflicto entre las dos manos que pugnaban porun objeto (por ejemplo, una gasa) sostenido porambas, hasta que la derecha conseguía arrebatarlotras una breve pero ininterrumpida lucha.La paciente no utilizaba el brazo izquierdo espontáneamenteni en pruebas de bimanualidad,consiguiéndose su utilización tras insistencia y siendoel balance muscular siempre normal.40En ocasiones la enferma pegaba a su mano izquierday al preguntarle el motivo respondía: "esmala".Al décimo día de ingreso se realizó un examenneuropsicológico que mostró un lenguaje lacónicopoco fluente (extensión de frase de 2-3 palabrascon predominio de monosílabos), con espontaneidadverbal y marcada hipofonía. Presentaba abundantegesticulación, preferentemente con la manoderecha, tanto para responder a las preguntascomo para acompañar a la emisión verbal. No existíansignos aparentes de esfuerzo ni de disartria.Había alguna ecolalia. El contenido informativo erasuperior a la fluencia. Las series verbales directasestaban bastante conservadas, con imposibilidadde inversión. La repetición de sílabas, palabras ypalabras sin sentido era normal, fallando únicamenteen las frases de mayor longitud. Existían defectosde denominación con ausencia de respuestas yabundantes perseveraciones más una parafasia verbaly otra literal. La designación por elección múltiplefue normal. Evocó sólo dos animales en unminuto en la prueba de denominación categorial.La comprensión oral se hallaba relativamente preser-56

J. BACUNYA ET At._ AFASIA MOTORA TRANSCORTICAL Y NECLICENCIA MOTORATABLA 1. Examen neurops¡cológico al ingresoyalos6mesesFluencia verbalContenido informativoOrientaciónSeries verbales directasSeries verbales inversasRepeticiónDenominaciónDenominación categorialComprensión oralCesto simbólico decomunicación (derecha)Cesto simbólico decomunicación (derecho)lmitación de posturasunilateral (derecha)lmitación de posturasunilater¿l (izquierda)Imitación bilateral de posturasCoordinación recíprocaCesto de uso de objetos(derecho)Cesto de uso de objetos(izquierdo)Tareas secuenciales arbitrarias(derecho)T¿reas secuenciales arbitrarias((izquierdo)Praxis orofacialPraxis constructiva (dibujo)Test de Albertlngreso I Control4/10 B/1o7 /10 8/1o94 o/o 94 o/o44 o/o 100 o/oO o/o 77 o/o79 o/o 90 o/o36 o/r¡ 96 o/o2x 15x91 o/o 96 o/o96 o/o 1O0 o/o3O o/oI OO o/oBO o/o1 00 o/o4O o/o 50 o/r¡75 o/o 75 o/o25 o/o 25 o/o87 o/o 90 o/o50 o/o 70 o/o25 o/o 62 o/o12 o/o 25 o/o85 o/o 90 o/o22 o/o 27 okt100 o/o 100 o/oLas puntuaciones de la mayoría de las funciones se dan enporcentaies de la máxima puntuación posible. La fluencia verbaly el corrtenido informativo se rigen por una escala de uno a diez.La denominación categorial especificada es el número de animalesnombrados por el individuo en un minuto.vada. Se constató una alteración importante de laspraxis ideomotoras en el brazo izquierdo y de lastareas secuenciales en ambas manos. La praxis orofacialestaba conservada. La paciente obtuvo puntuacionesbajas en el dibujo, poco valorables por suausencia de escolarización. No se evidenció negligenciaespacial en el test de Albert (tabla 1).En resumen, el cuadro era compatible con lapresencia de una afasia transcortical motora, negligenciamotora izquierdo, apraxia ideomotora unilateralizquierda y conflicto intermanual.La paciente fue dada de alta para seguimientoambulatorio. La exploración practicada seis mesesdespués del alta mostró un defecto afásico moderadoresidual con disminución de la fluencia, perseveraciones,pausas y una discreta anomia con fenómenode aproximaciones sucesivas. Tambiénpresentaba alteración de la praxis "prefrontal" ypersistía cierto grado de apraxia ideomotora izquierda.No se apreció negligencia motora o v¡sospacialni alteraciones en la discriminación derechoizquierda(tabla 1).57DISCUSIONLa afasia motora transcortical (AMT) se caracterizaclásicamente por un lenguaje no fluente pero conarticulación normal, repet¡c¡ón y comprensión oralrelativamente conservadas junto con déficit en ladenominación, escritura y comprensión de la lectura6'7.También puede existir mutismo inicial, hipofonía,parafasias fonémicas y verbales ocasionales,perseveraciones, ecolal¡a y palilalia. Suele ser característicala buena prosod¡a además de la preservaciónde las formas gramaticalesBr2.Las lesiones relacionadas con la AMT se han localizadoa menudo en la vecindad del área motorasuplementaria (AMS) izquierda en pacientes diestros3,B,r2.r3,habiéndose descrito un caso secundar¡oa un infarto talámico izquierdola. Recientementel5en un estudio de correlación clínica con la tomografíacomputadorizada cerebral (TC), se ha sugeridoque la lesión esencial responsable del cuadroclásico radica en una disrupción de las conexionesentre el AMS y la zona del lenguaje perisilvianafrontal.Estudios en primates no humanos han mostradola conexión bilateral del AMS con el estriado, lacircunvolución callosa anterior y las áreas 4, 6 y B,así como la contribución del núcleo ventrolateraldel tálamo en el lenguaje3'1a. La AMT puede, puesaparecer en les¡ones que interrumpen este complejosistema "activador" que incluye el AMS, el núcleoventrolateral talámico y sus conexionesr4'16'17.La presencia de apraxia ideomotora unilateral izquierdasugiere un síndrome de desconexión callosa18y puede persistir parcialmente varios años después1e.Se ha detectado también en algunospacientes con AMT8, 12. En un caso de agrafia sinapraxia de la mano izquierda por lesión del "cuerpo"de la comisura callosa2o, se ha propuesto quemientras la escritura puede utilizar vías de conexiónparietales, la praxis utilizaría primordialmente víascallosas frontofrontales. La apraxia ideomotora izquierdade nuestra paciente aportaría una evidenciamás en favor de esta hipótesis.El fenómeno de conflicto intermanual, tal y comose presentó en esta pac¡ente, en que una manoactúa oponiéndose a la otra, se observa transitoriamenteen pacientes comisurotomizados2l y en cesosde infartos o tumores del cuerpo calloso22'23.Cuando ocurre es considerado probablemente patognomónico2a.Brion y Jedynak (1972)4 denominaron "signo dela mano extranjera" a un fenómeno relacionadocon el conflicto intermanual cuando una de lasmanos, la izquierda, se comporta de forma que elpaciente encuentra extraña o al menos poco cooperadora.No obstante, también puede darse enlesiones del córtex medial del lóbulo frontals.Laplane y Degos (1983)4 en una serie de 20 casosdefinieron la negligencia motora pura unilateralcomo la existencia de falta de utilización o infrautilizaciónde las extremidades de un lado del cuerpo41

\tLlROL()CiA (Esp.). VOt_LIMEN t, NUMERO 1, ENERO FEBRERO 1986con fuerza normal o casi normal, sin deficit sensitivoy con utilización de la extrentidad afecta trasesfuerzo deliberado. Se ha visto que los pacientescon lesiones del hemisferio derecho presentan acinesiacontralateral con más frecuencia que los quetienen lesiones en el hemisferio izquierdo26.La localización de las lesiones asociadas con hipocinesiacontralateral es predominantementefrontal3,a, aunque también puede darse en lesionesdel núcleo caudado2T, parietales o talámicasa. Losestudios de tiempo de reacción .han confirmadoque son los pacientes con lesiones del hemisferioderecho quienes presentan tiempos de reaccionmás lentos2lr. En enfermos comisurotomizados tambiénse ha constatado una tendencia a utilizar lamano izquierda menos de lo normal18,2e,30/ al igualque en un caso de enfermedad de Marchiafava-Bignami22. Asimismo, el AMS ha sido consideradauna "unidad energizadora" para la ejecución delmovimiento voluntario por la asociación de acinesiaglobal inicial y negligencia en 4 casos de lesionesdel AMS localizadas por TC cerebral3.En experimentación animal se han hallado síndromesde negligencia motora unilateral posterioresa lesiones frontales3r, parietales32 y circunvolucióncallosa anterio13a. Mediante estudios deestimulación se ha establecido que el circuito núcleoreticular talámico-frontocortical-centromedianoparafascicular,puede ser relevante en la respuestadel individuo a estímulos con significado yen la iniciación de movimientosl6,34. Además, laslesiones de las estructuras contenidas en este buclehan provocado déficit en la respuesta a estímulosmult¡modales3s. r(,.Basándose en estos hallazgos y en los datos clínicosexpuestos, Heilman et alrl (1985) han propuestoque el hemisferio derecho es dominante en la mediacióndel proceso de "activación" o preparaciónfisiológica para efectuar una respuesta motora. Elhemisferio izquierdo prepararía las extremidadesderechas para la acción mientras que el derecho loharía para ambos lados. Esto explicaría el predominiode acinesia o hipocinesia en el hemicuerpoizquierdo y el hecho de que se halle más a menudohipocinesia ipsilateral acompañante, aunque en menorgrado, en las lesiones hemisféricas derechas.La contribución a nuestro caso de negligenciamotora de una afección del AMS es difícil de discernir.Laplane y Degos (1983)4 consideran que lafunción del lenguaje en el hemisferio izquierdojuega un papel predominante en la negligencia motora,al menos como causa de la mejoría de Iahipocinesia mediante la estimulación verbal del explorador.No obstante, la coexistencia de un infartofrontomedial izquierdo sin hipocinesia contralateralpero sí ipsilateral refuerza la hipótesis de dominanciafrontal derecha en la función de programación yorganización del movimiento. Así, en nuestra paciente,la interrupción de la vía de "activación" delas extremidades izquierdas a nivel de la rodilla delcuerpo calloso sería responsable de Ia negligencia42motora izquierda pura. La afección callosa se confirmapor la TC cerebral además de la presencia desemiología característica de fenómenos disociativoscomo el conflicto intermanual.El interés de este caso radica en la apariciónsimultánea de dos síndromes de déficit de "activación",tanto de la ejecución de movimientos espontáneosipsilaterales como del lenguaje. Ambos porpequeña lesión frontomedial izquierda que interesapresumiblemente vías primordiales para esta funcióny próximas geográficamente. Creemos que elfuturo análisis de la presencia de negligencia motoray de la extensión de la lesión en pacientes afectosde AMT, pueden proporcionar datos relevantesrelativos a los mecanismos de control motor.BIBTIOGRAFIAl. Penfield W, jasper H. Epilepsy and the Functional Anatomyof the Human Brain. Boston, Little Brown 1954:gB-108.2. Shahani B, Burrows P, Whitty CWM. The grasp reflex andperseveration. Brain 1920; 93:l81-192.3. Damasio AR, Van Hoesen CW. Structure and function ofthe supplementary motor area. 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CARTAS AL DIRECTORSíndrome de lesch-Nyhancon déficit totalde la enzima HPRTSr. Director: El síndrome de Lesch-Nyhan presentapreferentemente una sintomatología neurológica 12,sin embargo, pocas veces los servicios de neurologiadescriben estos c¿sos; concretamente ningunode los 12 pacientes referidos en España hasta ahorarees de procedencia neurológica. Ello no es extrañosi se tiene en cuenta lo fácil que es confunfirel cuadro clínico con una encefalopatía anóxicacon gran expresividad paretodistónica. Sin embargo,estos pacientes tienen una tendencia compulsivaa la autoagresión en forma de autofagia de uñascon yemas de los dedos, labios y hasta las propiasencías, en lo que parece como si encontraran unasatisfacción especial y de lo que deben ser protegidoscon los medios más adecuados y una vigilanciaconstante. La existencia de una herencia ligada alcromosoma X y la falta de mejoría de los individuosafectos son también hechos determinantes para eldiagnóstico, si bien éste tiene que ir refrendadocon la existencia de hiperuricemia y uricosuria, aveces con manifestaciones de gota o nefropatías ycon la objetivación del déficit de la enzima hipoxantinafosforriboxiltransferasa (HPRT).Nosotros hemos tenido ocasión de estudiar ennuestro servicio dos hermanos de 6,5 y 5,5 añosque consultaron por retraso psicomotor severo, sinhaber conseguido la sedestación ni la deambulación,con un lenguaje muy elemental y sin haberllegado todavía al control de esfínteres. Su historiafamiliar denunciaba la existencia de un hermano ydos primos de la madre (por vía materna), quepresentaban una enfermedad similar y nunca habíanandado solos.Los niños, su padre y una tía materna fueronestudiados bioquímicamente en nuestro hospitalde forma completa, cosa que ya puede hacerse(hasta fechas recientes era preciso enviar el materialde estudio fuera del país, como ocurrió en lasdeterminaciones analíticas de todos los casos españolesmenos uno, referido recientemente por nuestroCentro)e. Se realizaron investigaciones de HPRT,adenina fosforriboxiltransferasa (APRT) y ácido úricocon hipoxantina, xantina e inosina en sangre yorina a los 2 pacientes, a su hermana, a los dospadres y a una hermana de la madre (tabla 1). Tambiénse practicó estudio de hipoxantina, xantina einosina en LCR a los niños y a su hermana, La HPRTy la APRT se investigaron en eritrocitos tanto conalimentación normal como en dieta exenta de purinas.También se realizó perfusión rápida de fructosapara evaluar la degradación de nucleótidos purínicos.Como puede apreciarse en la tabla 1, laactividad de HPRT era prácticamente nula en los2 pacientes, mientras que la APRT muestra cifrasaproximadamente tres veces más altas que lo nor-TABLA l. Resultados de los casosSa ngre Orina LCRnmol/h/mg Hb mgldl gmol pmol/g Cr pmolH PRTAPRTAcidoúricoHipoxantinaXanti nalnosinaAcidoú ricoHipoxantinaXanti naHipoxa nti náXantinalnos¡naRango normal 54-120 1 t-38 Varón 7 1,1-2,3 O,3-1 ,1 O,9-1 ,6 Niños: 0,026- 0,012- 2,2 1,8 0,7Mujer ( 6< ]s mg/kgld 0,0s3 o,o42Niños ( 4,7Adultos:Caso l:( 500 mg/dJ.J.C.M. 6 años(Lesch-Nyhan) ( 0,01 4O,2 6,9 3,s 1,3 j,2 36 mg/kg/d 0,450 0,265 17,2 4,7 0,9Caso ll:J.C.M. 5 años(Lesch-Nyhan) ( 0,ol 48,9 7,3 4,9 2,O 1,8 a2 mg/kg/d O3a2 0,165 j6,g 4,2 0,8C.C.M. 4 años(hermana) s0 16,5 3,4 i,2 0,8 1,1 12 mg/kg/d 0,066 o,o24 4,4 2,3 0,8).C.M.27 años(padre) 52,6 16,9 6 1,6 O,g -t,3. a6O mg/d 0,046 O,O2SC.S. 29 años(madre) 41 ,7 14,3 4,2 0,8 0,5 0,6 s93 mg/d O,i17 0,079M.M.S. (tíamaterna) 39,4 13,8 3,3 0,8 0,6 O,7 423 mg/d 0,040 0,043Valor normalintraensayo 53,6 t 18 19,7 !7,744 60

CARTAS AL DIRECTORmal. Asimismo, las cifras de uricemia y uricosuria ylas de hipoxantina y xantina en sangre, orina y LCRestán considerablemente elevadas. El resto de losfamiliares muestran todas las determinaciones conresultados normales.Pese a tener la confirmación bioquímica de quese trataba de síndrome de Lesch-Nyhan en su formaclásica, se enviaron cabellos de los niños y de sumadre (portadora) al profesor Nyhan (La Jolla,EE.UU.) para estudio enzimático en sus raíces, dandoactividad nula de la enzima HPRT.Desde los albores del conocimiento de esta enfermedadse supo tratar la hiperuricemia con alopurinol,que dio buenos resultados evitando o disminuyendola aparición de tofos y de cálculosureterales. Otros dos hechos fundamentales de laenfermedad, el retraso mental profundo y el cuadroparético de tipo espasticodistónico no tienen todavíauna explicación fisiopatogénica convincente. Elotro síntoma fundamental, la automutilación, tampocoes conocido bien en su etiopatogenia. Estudiosexperimentales y sobre material necrópsicohumano han llamado la atención sobre la disminuciónen la función de las terminales de las neuronasdopaminérgicas.La administración del agonista de la dopamina, laapomorfina, parece,exacerbar la automutilación. Encambio, esta tendencia autofágica se detiene cuandose retira dicho fármaco o cuando se dan antagonistasde los receptores D, o bien la flufenacina,que es antagonista de los receptores de la dopamina.En un ensayo a doble-ciego para comprobar elefecto de la flufenacina sobre dos niñosro se constatóuna importante disminución de la tendencia automutilante,mientras que su retirada la hacía reaparecer.Ello sugiere un estado supersensitivo delos receptores de la dopamina. La relación entre lasupersensitividad dopaminérgica y el defecto subyacente,deficiencia en HPRT, puede ser a travésdel efecto modulador del trifosfato de guanosina(CTP) sobre el estado de actividad de los receptoresdopaminérgicos. La deficiencia de HPRT porinterferencia con la síntesis de guanil nucleótidopuede evitar la regulación de CTP de los receptoresde dopamina, particularmente en las áreas de losganglios basales, y entonces los pacientes se hacenvulnerables a la automutilación de inducción por ladopamina.Nosotros aplicamos a nuestros pacientes un productoque contiene flufenacina y no hemos conseguidoefecto antiautofágico alguno, si bien es verdadque la terapéutica se lleva a cabo en régimenambulatorio y las garantías de administración delfármaco no son las mismas que en los pacienteshospitalizados.t. Pascual-Castroviejo', A. Vélez',f. García Puig" y M. López fiménez*'*serviciodeNeurorogíag"J#,HH:"1,'Jtá:,11!i,!il';ilii#iResidencia Ceneral La Paz. Madrid.BIBTIOGRAFIA1. Peralta A, Carcía R, Fontan C. Aportaciones al conocinrientode la hiperuricemia familiar: a propós¡to de una observación. Bol Soc Ped Mad Reg Centro 1968; 15:156-173.2. Balcells-Corina A, Moreno de Vega V, Fernández J. 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lar diseminada (ClD) subclínica elevada y a vecesde difícil demostraciónr'. La neuropatía mentoniana"signo de Roger"- es un síndrome de entumecimientofacial infrecuente (70 casos publicados)7, raramentecausado por lesiones benignasrr y cuyaimportancia radica en anteceder, en un 50 o/o de los(.asos, al diagnóstico de neoplasia''. La excepcionalconcurrencia de tres fenómenos paraneoplásicosen una misma paciente sirve de marco a los autorespara presentar un nuevo caso de trombosis paraneoplásica(TP) del SLS documentado arteriográficamenteque hace el número diecinueve de laliteratura a nuestro alcance.El día 9 de mayo de 1985 fue remitida, con elposible diagnóstico de meningitis carcinomatosa,una mujer de 57 años mastectomizada dos años.lnles por present¿r un carcinoma mamario coninvasión axilar. Tenía antecedentes de diabetes tipoll controlada con dieta y -desde niña unaamaurosis y un estrabismo convergente del olo izquierdo.Unos 45 dÍas antes inició cefalea occipitalcontinua y vómitos. Dos semanas después notó unasensación de acorchamiento mandibular. Al mes deevolución presentó un dolor retroocular izquierdo.La exploración de ingreso mostral]a a una pacienteconsciente, obesa, mastectomizada derecha, destacandoun evidente exoftalmos izquierdo, Vl parizquierdo parético, papiledema bilateral con exudadosy hemorragias peripapilares e hipostesia bilateraldel mentón. No había rigidez de nuca. Elanálisis de LCR era normal. El hemograma era anodino;la bioquímica sanguínea demostraba un discretoaumento de la [lucosa (6,8 mmol/l), COT(93U/l), fosfatasas alcalinas (222U/0, CCT (169U/l)y LDH (2.450 U/l). La hemostasia: 126.000 plaquetascon aumento del tiempo de protrombina(4O o/o), hipofibrinogenemia (1,5 e/l) y aumento delos PDF en suero (30 ¡¿g/ml). La radiografía de tóraxy cráneo, ecografía abdominal, TAC craneal a doblecontraste y estudio selectivo de órbita eran normales.Al décimo día del ingreso, un estudio arteriográficoconfirmó la existencia de una trombosis totaldel SLS con múltiples signos indirectos deredistribución del drenaje venoso (fie. 1). Una gammagrafíaósea demostró captaciones patológicas enmandíbula y otros niveles esqueléticos. La resoluciónbiológica de la CID se logró con corticoides yheparina EV a dosis medias, desapareciendo en dossemanas la hipertensión endocraneal y el exoftalmos,que había llegado a ser bilateral. La hipostesiamentoniana permaneció invariable. Se la sometió aradioterapia y quimioterapia encontrándose en laactualidad en nueva remisión.No existe un cuadro patognomónico de TVC]. Sino se sospecha, el diagnóstico es muy difícil deestablecer, ya que los hallazgos de la TAC soninespecíficos y sólo la arteriografía es fiabler a. En elpaciente oncológico se llega a aceptar con facilidadla invasión tumoral del SNC oscureciendo otrosdiagnósticos. La distinción de que la sintomatologíaneurológica es debida a una complicación vascular,46Fig. 1. Angiografía de carotida derecha, fase venosa (proyección lateral). Oclusión total del seno longitudinal superior( =) y venas corticales adyacentes. Zonas decongestión venosa, con venas más tortuosas e inversiónde su flujo hacia vena silviana y seno lateral (.).paraneoplásica, no es meramente académica sinoque tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas,pudiendo evitarse la instauración de un tratamientoantineoplásico dirigido contra un cerebro ya comprometidor.Aunque la prevalencia de lesiones cerebrales enla CID parece escasalo, es probable que la TP delSLS sea -como la tromboflebitis migratoria y laendocarditis trombótica no bacteriana una manifestacióndel estado de hipercoagulabilidadra. Porla falta de series extensas, el tratamiento de la TVCen general y el de la TP del SLS en particularpermanece controvertido2, si bien el tratamientocon heparina como en nuestra paciente- ha dadobuenos resultadosr.f. Kulisevsky*, C. Roig*,A. Rovira'* y A.E. Escartín**. Servicio de Neurología.*. Sección de Neurorradiología.Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona.BIBTIOCRAFIAl. Eousser MC, Chiras J, Bories l, Castaigne p. Cerebral venoustnrombosts. A review of 3B cases. Stroke 1985; j6: j99_f 1)2. Craus F,.Dalmau J, MartÍ Vilalta jL, posner jB. patologíavascular del sistema nervioso en pacientes con cáncer. En:Martí Massó JF, eds. Cáncer y Sistbma Nervioso. Vl Congr"so Nacional de Nerrrología. San Sebastián, octubre l984;259 317.3. Hickey WF, Carnick MB, Henderson lC, Dawson IJM. pri_mary cerebral venous thrombosis in patients w¡th cancer _ Ararely diagnosed paraneoplastic synárome. Rer¡ort of threecases and review of the literature. Am J Med lógZ; Zl, Z+O-750.1;{,,,:.¡$62

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