(pdf primer número). - Sociedad Española de Neurología

R. ATBERCA ET AL. UN EFICAZ TRATAMIENTO PARA UNA SEVERA ENFERMEDAD;LA ENCEFALITIS HERPETICAde hipodensidad2a. La línea media puede estar centradasi la afección es bilateral o si se colapsa unode los ventrículos. En las zonas temporales puedenaparecer imágenes de hiperdensidad en forma linealu otras que indican la existencia de hemorragias22.En la TAC con contraste se ha dicho que laalteración más precoz es un realce en torno al vallede Silvio y región opercular con la morfología de lascircunvoluciones cerebrales2a, o bien un realce subaracnoideoen estas zonas que recuerda lo quesucede en las meningitis22. En la zona de hipodensidadse pueden ver diversos tipos de realie, a vecesmúltiples en anillo26, lo cual ocasiona confusionesdiagnósticas.Anticuerpos antiherpesLa valoración de la existencia o del aumento deanticuerpos en sangre es problemática, ya que muchosindividuos han padecido previamente un herpesy el aumento puede ser inespecífico. Su hallazgoen el LCR puede tener también un valor inciertoporque en las encefalitis se rompe la barrera hematoencefálicay los anticuerpos encontrados puedenno indicar la existencia del antígeno en el tejidocerebral. Por todo ello, es preciso establecer unaserie de relaciones.Al comienzo del cuadro, una tercera parte de losenfermos son seronegativos. A las cinco semanasexiste una seroconversión en el B0 o/o de los pacientes,seroconversión que no aparece prácticamentesi la encefalitis no es herpética27. Por elcontrario, si el individuo es seropositivo, se admitecomo valorable un aumento del título de anticuerposigual o mayor a cuatro veces su valor inicial.Esto ocurre en más de la mitad de enfermos deencefalitis herpética en torno a la tercera semana,pero puede aparecer también en un 40 o/o de pacientescuya encefalitis no es herpética27.En el LCR puede valorarse también un aumentodel título de anticuerpos igual o superior a cuatroveces el valor inicial. Esto ocurre en el B0 o/o decasos de encefalitis herpética y sólo en el 1B o/o depacientes afectos por otro proceso2T.Si se establece una relación entre los anticuerposen el suero y el LCR, el valor normal es igual osuperior a 100. Se admite como dato en favor de lanaturaleza herpética un valor igual o inferior a2O2B,lo que indica que la tasa de anticuerpos en el LCRes desproporcionalmente alta incluso existiendouna rotura de la barrera hematoencefálica. Estedato aparece en el 77 o/o de encefalitis herpéticas ysólo rara vez y tardíamente en otras encefalitislT.Si se determinan los anticuerpos antiherpes detipo lgC, lgA e lgM en la sangre y en el LCR sepuede establecer una relación similar a la empleadapara el índice de lgC habitual. De esta manera sesabe si la producción de los anticuerpos es autóctonara.También se puede establecer un índice paraeste tipo de anticuerpos antiherpes y compararlo alíndice obtenido para anticuerpos contra otro virus,como el sarampión o sincitial:r'r7. Un valor del índicepara el herpes cuatro o más veces superior alcorrespondiente para el otro virus indica la producciónintratecal de anticuerpos antiherpes.El valor de las modificaciones de los anticuerposes escaso si se desea hacer un diagnóstico precoz.Con los métodos clásicos, el aumento de anticuerposen el LCR se sitúa en torno a la segunda semana.Con las técnicas para inmunoglobrulinas taravezse demuestra antes del quinto día, aparece en lamitad de los enfermos hacia el octavo día y sólo apartir del décimo día existe en todos los pacientes3.Tiene la ventaja de que su persistencia permitediagnósticos retrospectivos lejanos.Biopsia cerebral y aislamiento del virusUn proceso encefalítico de aspecto vírico se demuestraen el 84 o/o de las biopsias en las que luegose aísla el virus, y en algo más de la mitad existeninclusiones tipo A de Cowdry27, QUe orientan decididamentehacia la naturaleza vírica del proceso.Ambos datos son, no obstante, inespecíficos, aunqueel número de procesos que los causan es limitado.El hallazgo de inclusiones tipo herpes enmicroscopia electrónica se da en la mitad aproximadamentede los casos2T y, aunque tampoco esespecífico, reduce el número de procesos a considerar.Las técnicas de inmunofluorescencia son positivasen el 80 o/o de las biopsias en las que se aíslael virus; el 20 o/o de falsos negativos se ha atribuidoa la baja concentración hística del virus2e. En otrotrabajo los porcentajes son parecidos2T. Los falsospositivos se han calculado entre el 5 al 10 o/o27,2e.Ninguna encefalitis no herpética tiene resultadospositivos en más de uno de los métodos, el 47 o/ode las herpéticas tiene positivos dos hallazgos y el29 o/o los Ires27.Si el diagnóstico definitivo se basa en el aislamientodel virus, evidentemente el 100o/o de loscasos tienen este resultado positivo. Puede no obstantesuceder que se aísle en la necropsia, no habiendopodido hacerlo en la biopsia6. De cualquiermanera, la biopsia establece un diagnóstico de granseguridad y precocidad. Se trata sin embargo de unmétodo cruento, aunque sus complicaciones parecenescasas3,6.Evaluación global de estos mediosTanto la clínica como el LCR, la TAC y el EECpueden suministrar datos que apoyan el diagnósticode encefalitis herpética, pero aun estando presentesno son patognomónicos, y las alteracionesaparecen de forma relativamente tardía. Para establecerel diagnóstico definitivo de la naturaleza herpéticade la enfermedad sólo existen dos medios. EIprimero es la biopsia cerebral con aislamiento del3525