(pdf primer número). - Sociedad Española de Neurología

NEUROLOC¡A (Esp.). VOLUMEN 1, NUMERO 1, ENERO-FEBRERO 1986sias y desviación conjugada de la mirada. Estossignos {ocales, en diverso grado, suelen estar presentescomo media hacia el quinto día. El nivel deconciencia ha ido descendiendo progresivamente.Al final, el paciente entra en coma y aparece unBabinski bilateral e incontinencia de esfínteres. Partede la sintomatología puede deberse ya al iniciodel enclavamiento por la hipertensión intracraneal.No obstante, la existencia de un edema de papilano es indicio seguro de hipertensión intracraneal,ya que el virus puede causar una papilitis8.Frente a esta fornra aguda y típica existen cuadrosatípicos; episodio psicótico agudo febril quese confunde con un delirio alcohólicoe, comportamientoinadecuado sugestivo de una neurosis deconversión, cuadro convulsivo sin otros signosl0,hemianopsia homónima como primer sigÁo delprocesoll, signos de tronco cerebral como expresiónde una rombencefalitisl2.Como se ha dicho, la mortalidad se sitúa en tornoal 7O-75 o/o de los casos y sucede tras la entrada encoma del individuo, que aparece entre los 2 días ylas 2 semanasB, ocurriendo la muerte como mediaentre los días 10 a 12. Si el paciente sobrevivequedan generalmente severas secuelas en forma dehemiparesia, hemianopsia, cuadros afasoapraxoagnósicosy alteraciones mentales, siendo característicoencontrar un cuadro de tipo Korsakoffrr. Laposibilidad de que el paciente sobreviva sin secuelases muy infrecuente.ESTUDIOS COMPI.IMENTARIOSEl objetivo de los estudios complementarios es doble:primero, eliminar otros diagnósticos posibles y,segundo, establecer el diagnóstico positivo de encefalitisherpética. Es imprescindible conocer tantola fiabilidad diagnóstica de estos estudios como laprecocidad con que presentan alteraciones.Analítica elemental de sangre y tCRLos análisis de rutina no aportan datos de interés,excepto si hay una secreción inapropiada de hormonaantidiurética. El análisis elenrental de LCR esfundamental para confirmar el diagnóstico de meningoencefalitisy las alteraciones son similares a lasencontradas en otros procesos víricos. Hay unapleocitosis, entre 50 y 500 cel/ml, de neto predominiolinfocitario, una hiperproteinorraquia variablegeneralmente inferior a 100 mgo/o y ia glucosaes normal. Suelen encontrarse hematíes que indi.can el carácter hemorrágico de la lesión. Un ciertonúmero de casos se separan de estas normas. precozmentela pleocitosis puede tener un elevadoporcentaje de polinucleares y ocasionalmente laglucosa está descendida. El número de células puedeser muy elevado o, al contrario, si Ia punción esmuy precoz, el LCR es absolutamente normal. Enestas ocasiones es necesario repetir la punción en24los días siguientes. En un proceso agudo de estetipo rara vez se realiza una electroforesis o inmunoelectroforesisdel LCR. Hay un aumento de lagammaglobulina y de la lgC, y el índice de IgC estáelevado por la producción intratecal de anticuerpost4.Electroencef alograf íaComo regla, se encuentran alteraciones del ritmode base, frecuentemente asimétricas, alteracionesfocales y crisis eléctricas. Lo más característico es laaparición de paroxismos estereotipados, periódicosde diversa morfología y máxima expresión en regióntemporalrs. r6. Aunque se encuentran en muchosotros procesos, es evidente su valor diagnósticoen un cuadro encefalítico. La alteración estransitoria y puede no recogerse a pesar de hacernumerosos EEC. Aparecen entre los días 2 a 15, aveces muy tardíamente,7, por lo general hacia losdías 7 a B y se ha referido que, excepcionalmente,pueden preceder a las alteraciones en la TAC]7. Seha dicho que indican el sitio lesional óptimo paraobtener una biopsia positival6. Más tardíamentepueden existir anomalías repetitivas bilaterales sincrónicaso asincrónicas. Esta bilateralización implicaun pronóstico infausto, lo cual no sucede obligatoriamentecon las unilateraleslT. Por el contrario, lapersistencia del ritmo alfa es un índice de buenpronósticolB.Estudios neurorrad¡ológicosSe discute la utilidad de realizar una angiografíaque puede mostrar las imágenes clásicas de unproceso expansivo temporal con persistencia de lafase capilar y presencia de venas precoces de drenaje'"..Ciertosautores2o han opinado que la gammagrafíada alteraciones más constantes y precocesincluso que la TAC y que es siempre positiva enuno u otro momento evolutivo2r.La TAC es hoy el medio diagnóstico de elección22porque ayuda al diagnóstico positivo de encefalitisherpética y descarta otros procesos con los quepuede confundirse. En la TAC sin contraste el datomás característico y constante es una zona de hipodensidadtemporal o insular22 que indica la existenciade necrosis y edema. El momento en que aparecela hipodensidad es variable y aunque el examenpuede ser normal entre los días uno a siete2r, sueleser patológico en torno al quinto día. La lesiónpuede extenderse a los lóbulos parietal y frontal,pero entonces siempre existe la zona hipodensatemporal2a que característicamente se interrumpe anivel del lenticularre,25. En la evolución, la zonahipodensa puede bilateralizarse, aumenta en tamañoe intensidad y llega a quistificarse como lesiónresidual. La TAC permite también conocer si existeefecto masa, a veces el dato más precoz, entre losdías primero a tercero, sin que aún se vean zonas32