Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l - Canadian ...

S96 | Lignes directrices de pratique cLinique 2008
Greffe de pancréas et d’îlots de Langerhans
Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète
La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Breay W. Paty, MD, FRCPC, Erin Keely, MD,
FRCPC, et Charlotte McDonald, MD, FRCPC.
Messages cLÉs
• La greffe de pancréas peut produire une insulinoindépendance
durable et peut-être ralentir la progression
des complications secondaires du diabète.
• La greffe d’îlots de Langerhans peut produire une insulino-indépendance
passagère et stabiliser la glycémie
de façon fiable en présence d’une labilité glycémique.
• Il faut soupeser avec soin les risques du traitement
immunosuppresseur à long terme et les avantages possibles
de la greffe de pancréas ou d’îlots de Langerhans
chez chaque personne.
intrOductiOn
Le remplacement des cellules bêta comme moyen de restaurer
l’insulinosécrétion endogène, par une greffe de
pancréas entier ou d’îlots de Langerhans, a un certain
nombre d’avantages possibles sur l’insulinothérapie standard
chez les patients atteints de diabète de type 1, dont
l’amélioration du contrôle de la glycémie et la possibilité
d’insulino-indépendance. Toutefois, il faut mettre en balance
ces avantages et les risques et effets indésirables de
la chirurgie et du traitement immunosuppresseur à long
terme qu’elle exige. Malheureusement, faute de données
provenant d’essais contrôlés avec répartition aléatoire, il est
difficile de tirer des conclusions décisives quant à l’efficacité
de la greffe de pancréas ou d’îlots de Langerhans par rapport
à celle du traitement médical intensif du diabète. Certaines
recommandations générales peuvent toutefois être énoncées
pour ce qui est du rôle de la greffe de pancréas et
d’îlots de Langerhans dans le contexte de l’expérience clinique
actuelle.
greFFe de pancrÉas entier
La greffe de pancréas a beaucoup évolué des points de vue
de la technique chirurgicale et de l’immunosuppression
depuis son avènement dans les années soixante 1 . La plupart
du temps, on la caractérise en fonction de la présence ou de
l’absence de greffe de rein et du moment des deux greffes :
greffe simultanée pancréas-rein (GSPR), greffe pancréatique
après greffe rénale (GPAGR) ou greffe pancréatique isolée
(GPI), sans greffe rénale. À l’échelle mondiale, les taux de
survie non contrôlés des greffons et des patients diffèrent
légèrement d’un type de greffe à l’autre 2 , mais en l’absence
d’importants essais contrôlés avec répartition aléatoire, on ne
peut dire si ces différences sont cliniquement significatives.
Des études métaboliques démontrent qu’il y a une amélioration
marquée du contrôle de la glycémie et du taux
d’hémoglobine glycosylée (HbA1c) après la réussite de la
greffe de pancréas entier, l’insulino-indépendance étant
obtenue chez la plupart des transplantés et pouvant durer
de nombreuses années 3,4 . Une réduction de l’albuminurie
a été mise en évidence un an après la greffe 5 . De la même
façon, des atténuations des changements histologiques liés
à la néphropathie diabétique ont été signalées de cinq à
dix ans après la greffe 6 . Des études montrent aussi qu’il y
a une atténuation et/ou une stabilisation de la rétinopathie
diabétique 7 après un risque initial d’aggravation en raison
d’une baisse rapide de la glycémie 8 . Les avantages de la
greffe de pancréas sont moins évidents chez les patients
dont la maladie rétinienne est évoluée 9 . On a montré
qu’il y avait une atténuation des neuropathies sensitives
et motrices périphériques après la greffe de pancréas 10,11 .
Les atténuations de la neuropathie autonome sont moins
constantes et peuvent exiger plus de temps 12,13 . De plus en
plus de données portent à croire que la greffe de pancréas
améliore la fonction cardiovasculaire 14 et peut réduire le
risque d’événements cardiaques 15 . Toutefois, ces données
proviennent en général de petites études sans répartition
aléatoire. On ne sait toujours pas avec certitude si la greffe
de pancréas réduit les taux de mortalité globale 16 . Enfin, la
qualité de vie liée au diabète semble s’améliorer après une
greffe de pancréas, bien que la qualité de vie globale puisse
ne pas changer 17 .
greFFe d’ÎLOts de LangerHans
La greffe d’îlots de Langerhans est une intervention moins
effractive que la greffe de pancréas. Elle comporte la perfusion
dans la veine porte du foie d’îlots de Langerhans
provenant de pancréas de cadavres 18 . Contrairement aux
personnes recevant une greffe de pancréas, la plupart de
celles qui reçoivent une greffe d’îlots de Langerhans doivent
recevoir au moins deux perfusions d’îlots de Langerhans
pour devenir insulino-indépendantes, bien que dans cer-