Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l - Canadian ...

sont associés à une détérioration moins rapide de la fonction
rénale 52-55 . Cependant, les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques
ne préviennent pas la néphropathie 43 .
Quand la néphropathie chronique n’est pas causée par
le diabète, on a montré que l’inhibition de l’ECA réduit la
protéinurie, ralentit la progression de la néphropathie et
retarde la dialyse 56,57 . Quant à savoir si les ARA et les inhibiteurs
de l’ECA sont aussi efficaces les uns que les autres en
présence de néphropathie chronique qui n’est pas causée
par le diabète, la controverse demeure 58 . On a montré
que par rapport à la monothérapie par l’un ou l’autre des
médicaments, l’inhibition énergique de l’angiotensine par
l’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ou par
l’association d’un ARA et d’un inhibiteur direct de la rénine
réduit la protéinurie 59,60 .
Chez les personnes diabétiques atteintes de néphropathie
chronique, qu’elles soient hypertendues ou non,
l’administration d’un inhibiteur de l’ECA ou d’un ARA
est le traitement de première intention de prédilection
pour prévenir l’évolution de la néphropathie. À ce jour,
aucun essai de grande envergure et utilisant des critères
d’évaluation objectifs n’a été mené sur les médicaments à
administrer en deuxième intention contre la néphropathie
(voir Rôle de la réduction de la protéinurie, ci-dessous).
Traitement sûr de la néphropathie chronique en
présence de diabète
Pendant une ou deux semaines après le début du traitement
par un inhibiteur de l’ECA ou un ARA ou le réglage
de la posologie, il faut s’assurer que le patient ne présente
pas de détérioration significative de la fonction rénale ni
d’hyperkaliémie significative. Chez les patients dont le taux
sérique de créatinine ou de potassium dépasse la limite
supérieure de la normale, des épreuves doivent être périodiquement
effectuées jusqu’à la stabilisation des valeurs.
Le taux de créatinine sérique augmente typiquement de
jusqu’à 30 % après le début du traitement par un inhibiteur
de l’ECA ou un ARA et se stabilise habituellement après
deux à quatre semaines de traitement 61 . Les inhibiteurs de
l’ECA et les ARA sont sans danger en présence d’une maladie
rénovasculaire, sauf si un seul rein est fonctionnel ou en cas
d’atteinte bilatérale grave 62,63 . On doit toutefois surveiller de
près les taux sériques de créatinine et de potassium si on
utilise ces médicaments quand on soupçonne une maladie
rénovasculaire 64 .
Quand une hyperkaliémie légère ou modérée s’installe, il
faut conseiller le patient sur la façon de réduire sa consommation
de potassium et envisager l’administration d’un diurétique
hypokaliémiant (comme un diurétique thiazidique
ou le furosémide). Si le patient ne tolère pas l’inhibiteur
de l’ECA ou l’ARA en raison d’une hyperkaliémie sévère,
d’une augmentation supérieure à 30 % du taux de créati-
nine sérique ou d’une réaction allergique, il faut cesser de
l’administrer et il ne faut pas lui substituer un autre inhibiteur
de l’ECA ou ARA.
Pour prévenir une insuffisance rénale aiguë, il faut retirer
les inhibiteurs de l’ECA, les ARA et les diurétiques en
présence d’une maladie aiguë associée à une diminution du
volume intravasculaire. Il n’y a pas de taux de créatinine
sérique au-delà duquel le traitement par un inhibiteur de
l’ECA ou un ARA ne peut être amorcé, mais si la clairance
de la créatinine est inférieure à 30 mL/minute, le traitement
par un de ces médicaments doit être amorcé avec prudence
ou il faut envisager d’orienter le patient vers un néphrologue.
Comme les médicaments qui perturbent le système RAA
sont associés à des malformations congénitales 65 , les femmes
diabétiques qui sont en âge de procréer doivent éviter de
tomber enceintes si le traitement par un inhibiteur de l’ECA
ou un ARA est nécessaire. Si une femme diabétique qui prend
un inhibiteur de l’ECA ou un ARA désire avoir un enfant, il
faut envisager l’arrêt du traitement avant la conception.
Une surveillance clinique s’impose après le début d’un
traitement par un inhibiteur calcique non dihydropyridinique,
car une bradycardie pourrait survenir. Comme tous
les médicaments néphroprotecteurs sont aussi des antihypertenseurs,
il faut rechercher l’hypotension chez le patient.
Rôle de la réduction de la protéinurie
Il y a une corrélation entre l’importance de la protéinurie
et la probabilité d’évolution de nombreuses néphropathies,
dont la néphropathie diabétique 66-69 . L’état du patient est
moins susceptible d’évoluer vers une insuffisance rénale si
le traitement par un inhibiteur de l’ECA ou un ARA permet
de réduire la protéinurie 66 . Ces constatations, jumelées aux
données scientifiques de base 70 , portent à croire que la protéinurie
pourrait contribuer à l’atteinte rénale, et bon nombre
de cliniciens administrent maintenant un traitement visant
à réduire la protéinurie, quelle que soit la TA. Toutefois,
aucun essai de grande envergure, utilisant des critères
d’évaluation objectifs et au cours duquel l’intervention principale
était la réduction de la protéinurie n’a été mené, et
le rôle de la protéinurie comme facteur causal de l’atteinte
rénale demeure controversé. Les recherches visant à déterminer
les populations cibles du traitement axé sur la réduction
de la protéinurie, les seuils et cibles de ce traitement
et les médicaments optimaux pour réduire la protéinurie
se poursuivent. Bien qu’une réduction de la protéinurie en
présence de néphropathie diabétique soit désirable, il est
pour le moment impossible d’énoncer des lignes directrices
de pratique clinique dans ce domaine.
Orientation vers un spécialiste
La plupart des personnes diabétiques qui présentent une
néphropathie chronique n’ont pas besoin d’être orientées
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CompliCations et troubles Comorbides