Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l - Canadian ...

S126 | Lignes directrices de pratique cLinique 2008
Traitement de l’hypertension
Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète
La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Bruce Culleton, MD, FRCPC, Denis Drouin,
MD, FRCPC, Pierre LaRochelle, MD, PhD, FRCPC, Lawrence A. Leiter, MD, FRCPC, FACP, Philip
McFarlane, MD, FRCPC, et Sheldon Tobe, MD FRCPC.
Messages cLÉs
• Pour la prévention des complications liées au diabète,
la protection vasculaire (par une démarche de réduction
du risque globale et à facettes multiples) est en
tête des priorités, suivie de la maîtrise de l’hypertension
chez les personnes dont la tension artérielle (TA)
demeure supérieure aux valeurs cibles, puis de la
néphroprotection quand une protéinurie est toujours
présente malgré les mesures ci-dessus.
• Pour réduire le risque de complications micro- et
macrovasculaires chez les personnes diabétiques dont
la TA est élevée, il faut administrer un traitement
énergique visant l’obtention de la TA visée, soit moins
de 130/80 mm Hg.
• Chez la plupart des personnes diabétiques, il faut plusieurs
antihypertenseurs pour obtenir la TA visée.
intrOductiOn
L’hypertension, déterminant majeur des complications
micro- et macrovasculaires, finit par s’installer chez la
plupart des personnes atteintes de diabète 1 . Au cours de
l’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study),
le risque de microangiopathie a augmenté de 13 % pour
chaque tranche de 10 mm Hg d’augmentation de la tension
artérielle (TA) systolique 2 . Le risque cardiovasculaire est de
deux à sept fois plus élevé chez les personnes diabétiques 3-5
et jusqu’à 75 % de ce risque pourrait être attribuable à la
présence de l’hypertension 6,7 . Au cours de l’étude UKPDS, le
risque d’infarctus du myocarde (IM) et de décès a augmenté
de 12 % pour chaque tranche de 10 mm Hg d’augmentation
de la TA systolique 2 .
L’hypertension est un facteur de risque qu’on peut traiter.
Selon de récentes études, un retard dans le diagnostic et le
traitement de l’hypertension augmente le risque de morbidité
et de mortalité cardiovasculaires, surtout chez les personnes
à haut risque 8-10 . Par conséquent, chez les personnes diabétiques,
il faut procéder régulièrement (c.-à-d. à toutes les consultations
liées au diabète) au dépistage de l’hypertension et,
quand la TA est élevée, administrer un traitement énergique
visant l’obtention de la TA visée pour réduire le risque de
complications micro- et macrovasculaires.
Pour la prévention des complications liées au diabète, la
protection vasculaire (par une démarche de réduction du
risque globale et à facettes multiples) est en tête des priorités,
suivie de la maîtrise de l’hypertension chez les personnes
dont la TA demeure supérieure aux valeurs cibles,
puis de la néphroprotection quand une protéinurie est toujours
présente malgré les mesures ci-dessus (voir Protection
vasculaire chez les personnes diabétiques, p. S111).
ta VisÉe
La TA visée est de moins de 130/80 mm Hg, qu’une néphropathie
soit présente ou non. Selon des données probantes
de niveau 2 issues des essais HOT (Hypertension Optimal
Treatment) 11 et UKPDS 12 , il faut chercher à obtenir une
TA diastolique de moins de 80 mm Hg. Au cours des
deux essais avec répartition aléatoire, les sujets atteints
de diabète ont reçu des traitements qui ont produit des
TA diastoliques moyennes différentes (HOT : 85, 83 et 81
mm Hg; UKPDS : 87 et 82 mm Hg). Dans les groupes ayant
présenté les TA les plus basses, il y a eu des réductions
cliniquement significatives de la fréquence des complications
micro- et macrovasculaires 11,12 , des décès d’origine
cardiovasculaire 11 et des décès liés au diabète 12 .
Les données sur le bien-fondé d’un objectif de 130
mm Hg pour la TA systolique sont plus faibles et viennent de
deux études de cohortes prospectives 2,13 et de l’essai contrôlé
avec répartition aléatoire ABCD (Appropriate Blood Pressure
Control in Diabetes) 14 . Au cours de ces essais, un lien direct
a été observé entre une TA systolique élevée, d’une part, et
le décès, la coronaropathie, la néphropathie et la rétinopathie
proliférante, d’autre part 2,13 . Au cours de la Pittsburgh
Epidemiology of Diabetes Complications Study 13 , étude de
cohortes prospective menée auprès de sujets atteints de
diabète de type 1, il y a eu un lien statistiquement significatif
entre les complications et la mortalité cardiovasculaires,
d’une part, et une TA systolique de plus de 115 mm Hg
et une TA diastolique de plus de 80 mm Hg, d’autre part.
Bien que ce lien ait aussi été observé quand la TA systolique
était de moins de 130 mm Hg, les données actuelles ne sont
pas assez convaincantes pour qu’on puisse recommander de
viser une TA systolique inférieure à 130 mm Hg.
Les résultats obtenus auprès des sujets normotendus de