Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l - Canadian ...

Objectifs du contrôle de la glycémie
Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète
La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par S. Ali Imran, MBBS, FRCP(Edin), FRCPC,
et Stuart A. Ross, MB, ChB, FRCPC, FRACP.
meSSaGeS CLÉS
• L’optimisation du contrôle de la glycémie est un aspect
fondamental de la prise en charge du diabète.
• La glycémie à jeun et la glycémie postprandiale sont
toutes deux en corrélation avec le risque de complications
et déterminent le taux d’hémoglobine glycosylée.
• Pour fixer les objectifs et stratégies thérapeutiques, il
faut tenir compte de facteurs de risque comme l’âge, le
pronostic, la présence de complications du diabète ou
de troubles comorbides, le risque d’hypoglycémie et la
capacité du patient de percevoir l’hypoglycémie.
Lien enTre La GLYCÉmie eT LeS
COmPLiCaTiOnS DU DiaBÈTe
L’optimisation du contrôle de la glycémie est un aspect
fondamental de la prise en charge du diabète. Selon des
données convaincantes, l’amélioration du contrôle de la
glycémie réduit le risque de complications microvasculaires
en présence de diabète de type 1 et de type 2 1-4 . Chez les
patients atteints de diabète de type 1, il semble aussi que
l’amélioration du contrôle de la glycémie réduise le risque
de maladies cardiovasculaires 4 . Toutefois, au cours d’essais
contrôlés avec répartition aléatoire, l’amélioration du contrôle
de la glycémie n’a pas réduit le risque de complications
macrovasculaires chez les personnes atteintes de diabète
de type 2 4-6 . Selon des analyses épidémiologiques, les taux
d’hémoglobine glycosylée (HbA1c) supérieurs à 7,0 % sont
associés à une augmentation significative du risque de
complications tant microvasculaires que macrovasculaires,
indépendamment du traitement sous-jacent 3,7-9 . Les données
des études DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) 7
et UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) 8 ont
démontré qu’il y avait un lien continu entre l’HbA1c et les
complications du diabète et qu’il ne semblait pas y avoir de
seuil sous lequel il n’y avait plus d’avantages. Au cours de
l’étude DCCT, une baisse de 10 % de l’HbA1c (p. ex. de 8,0 à
7,2 %) a été associée à une baisse de 40 à 50 % du risque de
progression de la rétinopathie, même si la réduction absolue
du risque était considérablement moindre aux taux d’HbA1c
plus faibles 7 . Au cours d’un suivi prospectif de 11 ans de la
cohorte de l’étude DCCT, la baisse du risque de maladies
cardiovasculaires et de décès d’origine cardiovasculaire a
été de 42 à 57 % dans le groupe recevant l’insulinothérapie
intensive 4 . Au cours de l’étude UKPDS, ce lien était directement
linéaire, une baisse (absolue) de 1,0 % du taux moyen
d’HbA1c ayant été associée à une baisse de 37 % du risque
de complications microvasculaires, à une baisse de 14 % de
la fréquence de l’infarctus du myocarde et à moins de décès
attribuables au diabète ou à toute autre cause 8 .
La glycémie à jeun et la glycémie postprandiale sont
toutes deux en corrélation avec le risque de complications.
Les analyses des données de l’étude DCCT ont montré
que la glycémie capillaire moyenne (fondée tant sur des
mesures pré- que postprandiales) est aussi en corrélation
directe avec le risque de complications 10 . Il y a un lien
direct entre la glycémie à jeun et les événements cardiovasculaires,
l’augmentation du risque étant manifeste même
quand la glycémie se situe à l’intérieur des valeurs normales
en l’absence de diabète 11 . Une méta-analyse de 38 études
prospectives a montré qu’une glycémie à jeun supérieure à
5,5 mmol/L était associée à un risque accru d’événements
cardiovasculaires 12 .
L’hyperglycémie postprandiale est un puissant prédicteur
d’issues néfastes. L’étude DECIDE (Diabetes Epidemiology:
Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) a révélé
que la glycémie deux heures après une charge en glucose
était un meilleur prédicteur des maladies cardiovasculaires
et de la mortalité toutes causes confondues que la glycémie
à jeun 13 . Ce lien entre les maladies cardiovasculaires et la
glycémie deux heures après une charge en glucose semble
être linéaire et ne pas avoir de seuil 12,13 . Au cours d’une autre
étude, une glycémie deux heures après une charge en glucose
supérieure à 7,8 mmol/L a été associée à une augmentation
de la mortalité toutes causes confondues 14 . Les données de
l’étude STOP-NIDDM (Study to Prevent Non-Insulin Dependent
Diabetes Mellitus) laissent aussi croire que l’administration
d’acarbose pour réduire la glycémie postprandiale pourrait
réduire le risque d’événements cardiovasculaires 15 . Il y a en
outre un lien étroit entre l’hyperglycémie postprandiale et
les complications microvasculaires. Au cours d’une étude
prospective par observation, l’hyperglycémie postprandiale
a été un meilleur prédicteur de la rétinopathie diabétique
que l’HbA1c 16 . De la même façon, l’étude de Kumamoto
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