Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l - Canadian ...

coucher est inférieure à 7,0 mmol/L 55,56 .
Le patient doit absolument savoir quels sont les effets
immédiats de l’exercice. La glycémie baisse pendant et après
un exercice d’intensité faible ou modérée, ce qui accroît le
risque d’hypoglycémie. Le patient peut contrer ces effets sur
la glycémie en modifiant son alimentation, sa dose d’insuline,
le type d’exercice et le moment de l’exercice. Par contre, la
glycémie augmente pendant et immédiatement après un
exercice intense. Il est donc important que le patient mesure
sa glycémie avant et pendant un exercice intense et, surtout,
pendant plusieurs heures après, afin d’en connaître les effets
et de savoir ce qu’il doit faire. En cas de cétose (cétonurie
> 8,0 mmol/L ou cétonémie > 3,0 mmol/L), le patient ne
doit pas faire d’exercice, car une détérioration métabolique
s’ensuivrait 57 .
Non-perception de l’hypoglycémie et hypoglycémie
nocturne
On parle d’hypoglycémie asymptomatique si la glycémie est
faible et s’il n’y a aucun symptôme. L’hypoglycémie n’est
pas ressentie quand le seuil de survenue des symptômes
autonomes est près du seuil de survenue des symptômes
neuroglycopéniques ou est inférieur à ce seuil, de sorte que
le premier signe de l’hypoglycémie est souvent la confusion
ou l’évanouissement. Les réactions hypoglycémiques
graves sont le principal obstacle à l’atteinte des objectifs
glycémiques chez les personnes atteintes de diabète de
type 1 58 . Des hypoglycémies graves surviennent souvent
pendant le sommeil ou quand le patient ne prend pas de
mesures pour corriger sa glycémie parce qu’il ne perçoit pas
l’hypoglycémie 59,60 . La réponse sympatho-surrénalienne à
l’hypoglycémie est réduite pendant le sommeil 61 .
L’hypoglycémie nocturne asymptomatique est courante
et dure souvent plus de quatre heures 59,62-65 . Une hypoglycémie
grave entraînant des convulsions est plus susceptible
de survenir la nuit que le jour 66 . Pour réduire le risque
d’hypoglycémie nocturne asymptomatique, les personnes
qui reçoivent une insulinothérapie intensive doivent périodiquement
mesurer leur glycémie au cours de la nuit, au
moment qui correspond à l’effet maximal de l’insuline injectée
au coucher.
Chez les personnes atteintes de diabète de type 1, il
y aurait en moyenne environ deux hypoglycémies par
semaine. Une hausse de la fréquence des hypoglycémies
peut entraîner une réduction des réponses normales à
l’hypoglycémie 67 et, partant, une réduction de la perception
de l’hypoglycémie et une altération de la contre-régulation
glycémique.
La non-perception de l’hypoglycémie et l’altération de
la contre-régulation glycémique peuvent être réversibles.
La stricte prévention de l’hypoglycémie pendant une période
allant de deux jours à trois mois a été associée à une
amélioration de la perception de l’hypoglycémie grave et/ou
des réponses des hormones de la contre-régulation 42,67-73 .
Des programmes de formation structurés et une thérapie
psycho-comportementale (p. ex. formation sur la perception
de l’hypoglycémie) pourraient améliorer la perception de
l’hypoglycémie et réduire la fréquence des hypoglycémies
graves 74,75 .
recOMMandatiOns
Insulinothérapie du diabète de type 1
1. Pour l’atteinte des objectifs glycémiques chez les adultes
atteints de diabète de type 1, le traitement intensif
du diabète par des injections quotidiennes multiples
d’insuline (insuline prandiale [bolus] et insuline basale)
ou la perfusion sous-cutanée continue d’insuline est le
traitement de choix [Catégorie A, niveau 1A6].
2. Un analogue de l’insuline à action rapide (insuline
aspart ou lispro), en association à une insuline basale
convenable, est préférable à l’insuline régulière pour
améliorer le taux d’HbA1c tout en réduisant au minimum
l’incidence de l’hypoglycémie [Catégorie B, niveau 2 9,11 ] et
pour atteindre les objectifs glycémiques postprandiaux
[Catégorie B, niveau 2 76 ].
3. Pour la perfusion sous-cutanée continue d’insuline chez
les adultes atteints de diabète de type 1, il faut utiliser
l’insuline aspart ou l’insuline lispro [Catégorie B, niveau
2 29,30 ].
4. On peut envisager un analogue de l’insuline à action
prolongée (insuline détémir ou glargine) au lieu de
l’insuline NPH comme insuline basale [Catégorie B, niveau
2 17-20 ] pour réduire le risque d’hypoglycémie [Catégorie
B, niveau 2 50 , pour l’insuline détémir; catégorie C, niveau
3 51 , pour l’insuline glargine], y compris d’hypoglycémie
nocturne [Catégorie B, niveau 2, pour l’insuline détémir 50 ;
catégorie D, consensus, pour l’insuline glargine].
Hypoglycémie
5. Toutes les personnes atteintes de diabète de type 1
doivent connaître le risque d’hypoglycémie provoquée
par l’insuline et savoir comment la prévenir. Chez elles, il
faut cerner les facteurs de risque d’hypoglycémie grave et
prendre les mesures nécessaires [Catégorie D, consensus].
6. Chez les personnes qui ne perçoivent pas l’hypoglycémie,
les stratégies suivantes doivent être mises en œuvre pour
réduire le risque d’hypoglycémie et pour contrer la nonperception
de l’hypoglycémie :
• dire au patient de mesurer plus souvent sa glycémie,
dont périodiquement la nuit [Catégorie D, consensus]
• fixer des objectifs glycémiques moins rigoureux et
prévenir l’hypoglycémie [Catégorie C, niveau 3 72,73 ]
• envisager si possible une thérapie psycho-comportementale
(formation sur la perception de l’hypoglycémie)
[Catégorie B, niveau 2 75 ].
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