Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l - Canadian ...

S104 | liGnes direCtriCes de pratiQue CliniQue 2008
de coronaropathie précoce et de mortalité chez les jeunes
adultes (de 20 à 39 ans) 19 . La présence de la coronaropathie
chez les personnes atteintes de diabète de type 1 est liée à
l’âge, à l’ancienneté du diabète, à la présence d’une rétinopathie
et à des taux élevés d’HbA1c et d’excrétion d’albumine,
ainsi qu’aux facteurs de risque classiques de coronaropathie,
tels que taux élevés de cholestérol total et de C-LDL, tabagisme
et excès de poids 20 . Une récente étude 21 a montré que
dans tous les groupes d’âge, il y avait au moins un facteur
de risque cardiovasculaire chez la majorité des personnes
atteintes de diabète de type 1. Même si le risque à court
terme d’événement coronarien est faible chez une personne
atteinte de diabète de type 1 (parce qu’elle est plus jeune et
que le diabète est moins ancien), le risque à long terme est
très élevé. Faute de données fermes sur le risque, on considère
comme à haut risque les personnes de plus de 30 ans
dont le diabète remonte à plus de 15 ans.
La maladie vasculaire infraclinique est courante chez les
personnes diabétiques 22 , et si on décèle une maladie passée
inaperçue jusque-là, le sujet est immédiatement considéré
comme à haut risque d’événements coronariens. Des
antécédents de gêne thoracique, de dyspnée inexpliquée,
de douleur des jambes à l’effort 23 ou de dysfonction érectile
24-26 peuvent témoigner d’une coronaropathie ou d’une
maladie artérielle périphérique. La présence d’un souffle
carotidien ou fémoral ou d’un indice cheville-bras faible 27
évoque une maladie vasculaire, et une échographie B associée
à un Doppler pulsé doit être envisagée pour déterminer
si une maladie athéroscléreuse est présente. La mesure de
l’épaisseur de l’intima carotidienne 28 , l’étude de la calcification
coronarienne 29-31 et la recherche de l’ischémie myocardique
silencieuse 32 sont des examens qui peuvent aussi
être envisagés chez une personne à risque, mais leur rôle
pour le dépistage de routine visant la stratification du risque
chez les personnes diabétiques plus jeunes n’est pas
encore établi.
tableauX de risQue
Les tableaux de risque et les équations comme celle de
l’étude UKPDS permettent le calcul du risque global absolu
d’un événement coronarien ou cardiovasculaire chez
une personne atteinte de diabète de type 2 qui n’a pas
d’antécédents d’IM ni d’accident vasculaire cérébral 33 . À
l’avenir, le moteur de calcul du risque de l’étude SCORE 34
pourrait aider les cliniciens à déterminer le risque vasculaire
absolu dans une population canadienne. Les autres tableaux
de risque disponibles, comme celui de l’étude PROCAM 35,
le modèle d’espérance de vie cardiovasculaire (CV Life
Expectancy Model) 36 et le tableau de la Strong Heart Study 37 ,
comportent des limites qui peuvent réduire l’exactitude de la
prévision des issues, surtout chez des personnes diabétiques
plus jeunes.
Gestion du risQue en l’absenCe de
CoronaropatHie CHeZ une personne
diabÉtiQue
Les stratégies de réduction du risque d’événements cardiovasculaires
par la mise en route d’un traitement pharmacologique
pour la protection vasculaire pourraient
comprendre les suivantes : 1) une stratégie fondée sur la
santé de la population comportant le traitement de tous les
patients diabétiques; 2) une stratégie fondée sur le risque
initial et selon laquelle seuls les patients chez qui le risque
est modéré ou élevé sont traités; 3) une stratégie fondée sur
un facteur de risque donné selon laquelle seuls les patients
reCommandations
1. Il faut périodiquement évaluer le risque de coronaropathie
chez les personnes diabétiques en tenant compte des
facteurs suivants [Catégorie D, consensus] :
• antécédents cardiovasculaires (dyspnée, gêne thoracique)
• mode de vie (tabagisme, sédentarité, mauvaises habitudes
alimentaires)
• durée du diabète
• antécédents sexuels
• obésité abdominale
• bilan lipidique
• tension artérielle
• pouls faibles ou souffles
• contrôle de la glycémie
• présence de rétinopathie
• taux de filtration glomérulaire estimé et rapport
albuminurie:créatininurie déterminé à partir d’un échantillon
d’urine aléatoire
• électrocardiogrammes périodiques au besoin
(voir Dépistage de la coronaropathie, p. S107)
2. Les personnes diabétiques suivantes doivent être considérées
à haut risque d’événements coronariens :
• hommes de 45 ans et plus et femmes de 50 ans et plus
[Catégorie B, niveau 2 2 ]
• hommes de moins de 45 ans et femmes de moins de
50 ans chez qui au moins un des facteurs suivants est
présent [Catégorie D, consensus] :
• macroangiopathie (p. ex. infarctus ou ischémie
myocardique silencieux, signes de maladie artérielle
périphérique, de maladie carotidienne ou de maladie
cérébrovasculaire)
• microangiopathie (surtout néphropathie et rétinopathie)
• multiples autres facteurs de risque, surtout en
présence d’antécédents familiaux de coronaropathie
ou de maladie cérébrovasculaire précoce
• valeur extrême pour un facteur de risque donné (p. ex.
C-LDL > 5,0 mmol/L, TA systolique > 180 mm Hg)
• diabète remontant à plus de 15 ans chez une personne
de plus de 30 ans.