Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l - Canadian ...

semble que l’AAS soit aussi efficace que d’autres médicaments
20 et qu’il soit le meilleur choix parce que c’est celui
qui a été le plus étudié et qui est le plus économique. Si un
patient ne tolère pas l’AAS, on peut y substituer un autre
antiagrégant plaquettaire, comme le clopidogrel. Le clopidogrel
est un inhibiteur de l’agrégation plaquettaire provoquée
par l’adénosine-diphosphate qui est efficace pour la
prévention secondaire chez les personnes diabétiques. Selon
l’analyse ultérieure des résultats obtenus dans le sous-groupe
de sujets diabétiques (1914 patients) de l’essai CAPRIE
(Clopidogrel Versus Aspirin in Patients with Risk of Ischemic
Events), l’événement vasculaire cible composite (accident
ischémique cérébral, IM ou décès d’origine vasculaire) est
survenu chez 15,6 % des patients répartis au hasard pour
recevoir une fois par jour 75 mg de clopidogrel, par rapport
à 17,7 % des patients traités par 325 mg d’AAS (p = 0,42) 23 .
Au cours de l’essai CHARISMA (Clopidogrel and Aspirin
Versus Aspirin Alone for the Prevention of Atherothrombotic
Events), l’association de clopidogrel à une faible dose d’AAS
ne s’est pas révélée avantageuse chez les sujets à haut risque
atteints de diabète 24 .
La dose d’AAS efficace chez les personnes diabétiques
demeure source de controverse. D’aucuns ont avancé qu’en
raison de l’augmentation du renouvellement plaquettaire et
de la synthèse de thromboxane chez les personnes diabétiques,
la prise d’une plus forte dose d’AAS ou de plusieurs
doses par jour d’AAS pourrait être préférable 16 . Selon des
essais cliniques menés auprès de sujets non diabétiques,
il n’y aurait pas de différences entre diverses doses quotidiennes
d’AAS pour ce qui est de la réduction du risque
cardiovasculaire. Des résultats semblables ont été obtenus
au cours des essais ETDRS et PPP, même si la dose quotidienne
était de 650 mg au cours du premier essai et de
100 mg au cours du second. Aucun essai clinique n’a été
mené pour déterminer si la prise de plusieurs doses par
jour réduirait davantage le risque d’événements cardiovasculaires.
Une faible dose d’AAS (75 à 325 mg par jour) est
souvent recommandée pour limiter tant la toxicité pour le
système gastro-intestinal que les effets indésirables possibles
de l’inhibition des prostaglandines sur la fonction rénale ou
la maîtrise de la TA.
Le traitement par l’AAS n’augmente pas le risque
d’hémorragie du corps vitré en présence de rétinopathie
diabétique 17 , non plus que le risque d’AVC ou d’hémorragie
mortelle chez les personnes dont l’hypertension est bien
maîtrisée 18 . Les antiagrégants plaquettaires ne conviennent
pas chez les personnes qui présentent un trouble hémorragique
héréditaire ou acquis, qui ont récemment présenté
une hémorragie digestive ou qui présentent une insuffisance
hépatique grave. L’AAS ne doit pas être utilisé chez
les personnes de moins de 21 ans en raison du risque de
syndrome de Reye.
reCommandations
1. Pour la prévention des complications du diabète, la réduction
du risque cardiovasculaire par l’utilisation d’une
démarche globale et à facettes multiples pour la protection
vasculaire doit être en tête des priorités [Catégorie D,
consensus, pour toutes les personnes atteintes de diabète;
catégorie A, niveau 1A 1 , pour les personnes atteintes de
diabète de type 2 de plus de 40 ans qui présentent une
microalbuminurie], comme suit :
• Pour toutes les personnes diabétiques (en ordre alphabétique)
:
• Modification du mode de vie
• Activité physique régulière
• Obtention et maintien d’un poids santé
• Saine alimentation
• Sevrage du tabac
• Optimisation de la maîtrise de la TA
• Optimisation du contrôle de la glycémie
• Pour les personnes diabétiques jugées à haut risque
d’événements cardiovasculaires (en ordre alphabétique) :
• Antiagrégant plaquettaire (selon les recommandations)
• Hypolipidémiant (surtout les statines)
• Inhibiteur de l’ECA ou ARA
2. Les personnes diabétiques à haut risque d’événements
cardiovasculaires doivent recevoir un inhibiteur de l’ECA
ou un ARA à des doses dont les propriétés vasculoprotectrices
sont démontrées [Catégorie A, niveau 1A, pour les
personnes atteintes de maladie vasculaire 4,12 ; catégorie B,
niveau 1A, dans les autres groupes à haut risque 4,12 ].
3. Le traitement par une faible dose d’AAS (81 à 325 mg)
peut être envisagé chez les patients qui présentent une
maladie cardiovasculaire stable [Catégorie D, consensus].
Le clopidogrel (75 mg) peut être envisagé chez les personnes
qui ne peuvent tolérer l’AAS [Catégorie D, consensus].
La décision de prescrire un antiagrégant plaquettaire
pour la prévention primaire des événements cardiovasculaires,
toutefois, doit être fondée sur le jugement clinique
du médecin [Catégorie D, consensus].
autres liGnes direCtriCes pertinentes
Définition, classification et diagnostic du diabète et d’autres
catégories de dysglycémies, p. S10
Dépistage du diabète de type 1 et de type 2, p. S14
Objectifs du contrôle de la glycémie, p. S31
Activité physique et diabète, p. S41
Thérapie nutritionnelle, p. S45
Prise en charge de l’obésité en présence de diabète, p. S84
Comment déterminer si le risque d’événements
coronariens est élevé, p. S103
Dépistage de la coronaropathie, p. S107
Dyslipidémie, p. S117
Traitement de l’hypertension, p. S126
| S115
CompliCations et troubles Comorbides