Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l - Canadian ...

S168 | LiGnes diRectRices de pRatiQUe cLiniQUe 2008
tableau 1. objectifs glycémiques recommandés chez les enfants et les adolescents atteints de
diabète de type 1
Âge HbA1c (%) Glycémie à jeun/
pré-prandiale
Glycémie
postprandiale
(2 h)* (mmol/L)
insULinothÉRapie
L’insulinothérapie est la pierre angulaire du traitement
médical du diabète de type 1. L’insuline peut être administrée
selon divers schémas posologiques, mais très peu de
ces schémas ont été étudiés chez les enfants dont le diabète
venait d’être diagnostiqué. Le schéma posologique doit être
choisi en fonction de l’âge de l’enfant, de l’ancienneté du
diabète, du mode de vie de la famille, des facteurs socioéconomiques
et des préférences de la famille, du patient et
du médecin. Indépendamment du schéma d’administration
de l’insuline, il faut dans tous les cas chercher à atteindre les
objectifs glycémiques.
Pendant la «lune de miel», qui peut durer jusqu’à deux
ans après le diagnostic, le contrôle glycémique est bon et
les besoins en insuline sont faibles (< 0,5 unité/kg/jour).
Par la suite, un traitement plus intensif peut être nécessaire
pour que la glycémie continue de correspondre aux
objectifs. Deux types de traitement intensif ont été utilisés :
l’administration de multiples injections quotidiennes et la
perfusion sous-cutanée continue d’insuline (emploi d’une
pompe à insuline). La perfusion sous-cutanée d’insuline est
sans danger et efficace, et peut être amorcée à tout âge 9 . Au
cours de la plupart des essais cliniques contrôlés et avec
répartition aléatoire menés auprès d’enfants 10-13 , mais pas de
tous, la perfusion sous-cutanée continue d’insuline n’a pas
réduit le taux d’hémoglobine glycosylée (HbA1c) par rapport
aux multiples injections quotidiennes. Cependant, presque
tous les essais cliniques sur la perfusion sous-cutanée continue
d’insuline menés auprès d’enfants d’âge scolaire et
d’adolescents ont révélé qu’il y avait une baisse significative
de l’HbA1c et une baisse du nombre d’hypoglycémies de 12
à 24 mois après le début de la perfusion continue par rapport
au départ 15 .
Facteurs à considérer
< 6 ans < 8,5 6,0 à 12,0 – Il est particulièrement important de réduire au minimum
le risque d’hypoglycémie, car il se peut qu’il y ait un lien
entre l’hypoglycémie grave et une altération cognitive
éventuelle.
6 à 12 ans < 8,0 4,0 à 10,0 – Les objectifs doivent être déterminés en fonction de l’âge.
13 à 18 ans ≤ 7,0 4,0 à 7,0 5,0 à 10,0 Objectifs convenables chez la plupart des adolescents †
* La surveillance de la glycémie postprandiale est rare chez les jeunes enfants, sauf chez ceux qui portent une pompe à insuline et
dont les objectifs glycémiques sont inconnus.
† Chez les adolescents, si cela n’est pas dangereux, on peut viser une glycémie se situant dans les limites de la normale (HbA1c ≤ 6,0 %;
glycémie à jeun/préprandiale de 4,0 à 6,0 mmol/L et glycémie postprandiale [2 h] de 5,0 à 8,0 mmol/L).
HbA1c = hémoglobine glycosylée
La plupart des études menées auprès d’enfants sur les
insulines détémir et glargine, analogues de l’insuline à très
longue durée d’action, ont démontré qu’il y avait une amélioration
de la glycémie à jeun et une baisse du nombre
d’hypoglycémies nocturnes lorsque l’HbA1c baissait 16-18 .
sURVeiLLance de La GLYcÉMie
L’autosurveillance de la glycémie est un élément essentiel
de la prise en charge du diabète de type 1 19 . Les capteurs
implantables, qui mesurent la glycémie de façon continue,
se sont révélés précis, sauf en présence d’hypoglycémie 20-22 .
Ces capteurs de glucose pourraient aider à améliorer le contrôle
glycémique chez les personnes qui reçoivent un traitement
intensif 23 .
nUtRition
Tous les enfants atteints de diabète de type 1 doivent
recevoir les conseils d’une diététiste professionnelle qui a
l’expérience du diabète chez les enfants. Les enfants atteints
de diabète doivent suivre le régime alimentaire recommandé
pour tous les enfants dans les Recommandations alimentaires
pour la santé des Canadiens 24 , soit consommer divers aliments
des quatre groupes (produits céréaliers, légumes et
fruits, lait et substituts, viandes et substituts). Rien n’indique
qu’une forme de thérapie nutritionnelle soit supérieure à
une autre pour l’atteinte des objectifs glycémiques, qui varient
selon l’âge. Si les doses d’insuline sont bien adaptées à
la teneur en glucides des repas, le patient a plus de liberté
et le contrôle de la glycémie est meilleur 25,26 , mais il n’est
pas nécessaire d’utiliser de rapports insuline:glucides. Il faut
aussi tenir compte de l’effet des protéines et des graisses sur
l’absorption du glucose. La thérapie nutritionnelle doit être
individualisée (selon les besoins nutritionnels de l’enfant,