Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l - Canadian ...

Comment déterminer si le risque d’événements
coronariens est élevé
Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète
La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par David Fitchett, MD, FRCPC, Lawrence A.
Leiter, MD, FRCPC, FACP, et Guy Tremblay, MD, FRCPC.
messaGes ClÉs
• La prévalence de la coronaropathie est environ deux
à trois fois plus élevée en présence qu’en l’absence de
diabète. Chez les personnes diabétiques, la coronaropathie
survient de 10 à 12 ans plus tôt que chez les
personnes non diabétiques. Chez les personnes diabétiques,
les issues à court et à long terme des événements
coronariens aigus sont considérablement plus
néfastes que chez les personnes non diabétiques.
• En présence de diabète, il faut considérer que le risque
d’événements coronariens à 10 ans est élevé chez les
hommes de 45 ans et plus et les femmes de 50 ans
et plus. Chez les hommes diabétiques de moins de 45
ans et les femmes diabétiques de moins de 50 ans, le
risque de coronaropathie peut être évalué à partir des
facteurs de risque de coronaropathie (tant classiques
que liés au diabète).
• Quand on évalue le besoin de mesures pharmacologiques
pour réduire le risque chez une personne
diabétique plus jeune, il est important de tenir compte
du risque à vie de coronaropathie chez elle.
introduCtion
La prévalence de la coronaropathie est environ deux à trois
fois plus élevée en présence qu’en l’absence de diabète 1-3 .
Les événements coronariens et cérébrovasculaires sont
responsables de plus de 75 % des décès chez les personnes
diabétiques et sont 40 fois plus susceptibles de survenir que
les conséquences graves de la microangiopathie, telles que
l’insuffisance rénale terminale 4 . Chez les personnes diabétiques,
les issues à court et à long terme des événements
coronariens aigus sont considérablement plus néfastes que
chez les personnes non diabétiques 5,6 .
Chez les personnes à haut risque de morbidité et de
mortalité cardiovasculaires, il faut administrer des médicaments
pour la protection vasculaire, tels qu’une statine et
un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
(ECA) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II
(ARA) et l’acide acétylsalicylique (AAS). Le seuil de «haut
risque» pour le traitement de la dyslipidémie dans la population
générale est défini comme le risque d’événements
coronariens objectifs chez les personnes qui présentent une
coronaropathie avérée, soit un risque à 10 ans de décès
d’origine cardiaque ou d’infarctus du myocarde (IM) non
mortel d’en moyenne 20 % 7,8 . Bien qu’une forte proportion
des personnes diabétiques soit à haut risque de coronaropathie
9 pendant une période de 10 ans, on sait que chez
certaines, le risque n’est pas équivalent à celui auquel sont
exposées les personnes qui présentent une coronaropathie
avérée 10,11 . Les définitions de «haut risque» données ici sont
celles utilisées dans les présentes lignes directrices pour le
traitement de la dyslipidémie et le traitement par un inhibiteur
de l’ECA ou un ARA et par l’AAS.
FaCteurs de risQue
L’âge est le prédicteur global le plus puissant du risque
de coronaropathie. Dans la population générale, le risque
d’événements coronariens à 10 ans atteint 20 % à 60
ans chez un homme moyen et à 65 ans chez une femme
moyenne. Le risque associé au diabète équivaut à vieillir
d’environ 15 ans, le passage de la catégorie de risque intermédiaire
à la catégorie de risque élevé survenant à l’âge de
47,9 ans chez les hommes et près de sept ans plus tard, soit
à 54,3 ans, chez les femmes 2 . On recommande donc de
considérer comme à haut risque les hommes diabétiques de
45 ans et plus et les femmes diabétiques de 50 ans et plus.
Chez les hommes diabétiques de moins de 45 ans et les
femmes diabétiques de moins de 50 ans, le risque de coronaropathie
peut être évalué à partir des facteurs de risque de
coronaropathie (tant classiques que liés au diabète).
Les facteurs de risque classiques de coronaropathie,
tels que le tabagisme, l’hypertension et l’hyperlipidémie
(taux élevé de cholestérol des lipoprotéines de basse densité
[C-LDL] et faible taux de cholestérol des lipoprotéines
de haute densité), accroissent le risque associé au
diabète seul 12 . Les facteurs de risque liés au diabète, tels
que diabète remontant à plus de 15 ans 13 et hyperglycémie
(selon les taux d’hémoglobine glycosylée [HbA1c] 14 ),
ainsi que la présence d’une microangiopathie (micro- ou
macroalbuminurie 15 , altération de la fonction rénale 16 ou
rétinopathie 17 ) et de caractéristiques du syndrome métabolique
18 , augmentent le risque d’événements coronariens
précoces.
Le diabète de type 1 est un facteur de risque indépendant
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CompliCations et troubles Comorbides