Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l - Canadian ...

au cours de l’étude finlandaise DPS (Diabetes Prevention
Study) 12 et de l’étude DPP (Diabetes Prevention Program) 13 .
Des modifications de l’alimentation (régime hypocalorique
à faible teneur en graisses et en graisses saturées et à forte
teneur en fibres) et un niveau modéré d’activité physique
(soit au moins 150 minutes par semaine) ont produit une
perte de poids d’environ 5 % par rapport au poids initial.
Au cours des deux études, la réduction du risque de diabète
était de 58 % après quatre ans. Ces études comportaient
des programmes complets et soutenus pour l’atteinte de
ces résultats.
Au cours d’un autre essai sur les interventions axées sur le
mode de vie 14 , 458 hommes japonais présentant une IG ont
été partagés au hasard dans un rapport de quatre pour un
en deux groupes, soit un chez qui les interventions étaient
standard (n = 356) et un chez qui les interventions étaient
intensives (n = 102), et ont été suivis pendant quatre ans. Le
traitement intensif a été associé à une réduction de 67,4 %
du risque de diabète (p < 0,001). L’IG et le diabète ont été
diagnostiqués par une HGPO après une charge en glucose
de 100 g et selon les critères suivants : IG = glycémie deux
heures après la charge en glucose de 8,8 à 13,1 mmol/L;
diabète = glycémie deux heures après la charge en glucose
≥ 13,2 mmol/L. On a montré que ces concentrations correspondaient
aux critères diagnostiques de l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) fondés sur une HGPO après
une charge en glucose de 75 g 15,16 .
La metformine a été administrée au cours d’un deuxième
volet de l’étude DPP 13 . Administrée à raison de 850 mg deux
fois par jour pendant en moyenne 2,8 ans, la metformine
a réduit de façon significative, soit de 31 %, le risque de
progression vers le diabète. Au cours de l’essai DPP, la metformine
n’a pas produit d’effet significatif chez les sujets plus
âgés (≥ 60 ans) et moins obèses (indice de masse corporelle
[IMC] < 35 kg/m 2 ). Pour déterminer si l’avantage observé
était un effet pharmacologique passager ou soutenu, on a
effectué une épreuve d’HGPO après une courte période sans
traitement. Les résultats de cette étude semblent indiquer
que 26 % de l’effet de prévention du diabète pouvait être
attribué à l’action de la metformine (qui a disparu après le
retrait du médicament). Après la période sans traitement,
l’incidence du diabète était toujours réduite de 25 % 17 . Le
groupe de chercheurs de l’étude DPP a récemment publié les
résultats obtenus avec la troglitazone, dont l’administration
était prévue par le protocole original 18 . Le médicament a été
retiré après un suivi moyen de 0,9 année en raison d’une
hépatotoxicité. Administrée à raison de 400 mg une fois par
jour, la troglitazone a produit une réduction du risque relatif
de 75 % (p = 0,02) pendant la courte période. Cet effet a
disparu après le retrait de la troglitazone.
Au cours de l’étude STOP-NIDDM (Study to Prevent
Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus), l’acarbose a été
administré à raison de 100 mg trois fois par jour pendant
cinq ans et la durée moyenne du suivi a été de 3,3 ans 19 .
Dans l’ensemble, le risque de progression vers le diabète
était réduit de 25 % si le diagnostic était fondé sur une
seule épreuve d’HGPO et de 36 % s’il était fondé sur deux
épreuves d’HGPO consécutives, indépendamment de l’âge
et de l’IMC. Toutefois, l’effet a disparu après le retrait de
l’acarbose 19 . Parmi les sujets de l’étude, qui présentaient
une IG, le traitement par l’acarbose a aussi été associé à une
réduction de 49 % du risque d’événements cardiovasculaires
(p = 0,032) et de 50 % de l’augmentation de l’épaisseur de
l’intima-média carotidienne 20,21 .
L’étude XENDOS (Xenical in the Prevention of Diabetes
in Obese Subjects) 22 a porté sur l’effet sur la prévention du
diabète de l’association de l’orlistat à un programme intensif
de modifications du mode de vie (alimentation et activité
physique) chez 3305 personnes obèses. Les sujets ont été
répartis au hasard pour prendre 120 mg d’orlistat ou un
placebo trois fois par jour (au moment des repas) pendant
quatre ans. Une perte de poids a été observée dans les deux
groupes, mais elle a été significativement plus marquée
dans le groupe traité par l’orlistat (5,8 par rapport à 3 kg;
p < 0,001). Par rapport au placebo, le traitement par
l’orlistat a été associé à une réduction supplémentaire de
37 % de l’incidence du diabète. Toutefois, deux importantes
limites méthodologiques nuisent à l’interprétation de ces
résultats. Premièrement, les taux d’abandon de l’étude ont
été élevés, soit de 48 % dans le groupe traité par l’orlistat et
de 66 % dans le groupe placebo. Deuxièmement, l’analyse a
été fondée sur le report de la dernière observation, qui n’est
en général pas le paramètre privilégié pour les études sur la
prévention ou la survie. Néanmoins, l’importante perte poids
devrait réduire le risque de diabète, comme l’ont démontré
les études DPS et DPP.
Récemment, l’essai DREAM (Diabetes Reduction
Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication) 23,24
a été mené auprès de 5269 patients présentant une IG
et/ou une AGJ répartis au hasard selon un plan factoriel 2x2
pour recevoir le ramipril (15 mg/jour) avec ou sans rosiglitazone
(8 mg/jour) ou un placebo. Pour être admissibles,
les sujets devaient avoir au moins 30 ans et ne pas présenter
de maladie cardiovasculaire connue. Le principal critère
d’évaluation de l’essai DREAM était composite, comprenant
l’apparition du diabète ou le décès. Les chercheurs de l’essai
DREAM ont conclu que les résultats semblaient indiquer
que le ramipril influait sur le métabolisme du glucose, ce
qui avait été observé au cours d’autres essais, mais que
pour l’instant, l’utilisation systématique du ramipril dans
le seul but de prévenir le diabète n’était pas indiquée. Le
traitement par la rosiglitazone a réduit de 60 % l’incidence
du principal critère d’évaluation composite (diabète ou
décès) (rapport des risques instantanés [RRI] : 0,40; IC de
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