Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l - Canadian ...

S36 | LiGneS DireCTriCeS De praTiqUe CLiniqUe 2008
qu’au coucher 6 . Le patient doit souvent faire des mesures
plus fréquentes afin d’avoir les renseignements nécessaires
pour réduire le risque d’hypoglycémie, modifier son traitement
et faire des choix convenables en ce qui a trait à son
mode de vie.
Les avantages et la fréquence optimale de mesures de la glycémie
par le patient sont moins clairs en présence de diabète
de type 2 qu’en présence de diabète de type 1 8,9,12,19-26 . Les
données actuelles sont parfois contradictoires et les études
menées comportent des limites méthodologiques et conceptuelles.
Quand le diagnostic de diabète est récent, on a
montré que l’autosurveillance de la glycémie était avantageuse,
indépendamment du traitement 24 . Au cours d’une
importante étude de cohortes menée auprès de personnes
atteintes de diabète de type 2 prenant des antihyperglycémiants
oraux, chez les patients qui avaient mesuré leur
glycémie au moins une fois par jour, l’HbA1c était 0,6 %
plus basse que chez les patients qui l’avaient mesurée moins
souvent 8 . Au cours d’un essai contrôlé avec répartition
aléatoire plus récent sur l’autosurveillance de la glycémie
chez des patients qui avaient ou non reçu des directives sur
la façon d’utiliser les résultats des mesures pour prendre
eux-mêmes en charge leur diabète, aucune amélioration
du contrôle de la glycémie n’a été observée 26 . Toutefois,
d’autres essais contrôlés avec répartition aléatoire et ayant
la puissance voulue, d’importantes études de cohortes et
des énoncés consensuels ont fait ressortir les avantages des
mesures fréquentes sur le contrôle de la glycémie, surtout
quand les patients utilisent les résultats obtenus pour modifier
comme il se doit et au bon moment leur traitement et
leur mode de vie 8,15,21,22,27,28 . Compte tenu des incertitudes
actuelles entourant les avantages de l’autosurveillance de la
glycémie chez les patients atteints de diabète de type 2 qui
ne sont pas insulinotraités, il faudra qu’un essai contrôlé et
avec répartition aléatoire convenable soit mené pour lever
le voile sur cette question importante mais complexe.
La mesure fréquente de la glycémie est aussi un aspect
essentiel des soins chez les personnes atteintes de diabète
de type 2 qui sont insulinotraitées. Au cours d’une importante
étude sans répartition aléatoire menée auprès de personnes
insulinotraitées chez qui le diabète de type 2 était
stable, quand au moins trois mesures par jour étaient faites,
il y avait une amélioration du contrôle de la glycémie 28 .
Pour déterminer le moment des mesures de la glycémie,
les personnes atteintes de diabète de type 2 doivent tenir
compte du risque d’hypoglycémie associé aux sécrétagogues
de l’insuline à prendre par voie orale ainsi que du fait que
l’hyperglycémie postprandiale est associée à un risque cardiovasculaire
accru 29 . Le taux d’HbA1c est en général mieux
corrélé à la glycémie postprandiale qu’à la glycémie mesurée
à d’autres moments de la journée 30,31 . Toutefois, quand la
glycémie est très mal contrôlée, la glycémie à jeun peut être
un reflet plus fidèle de la glycémie globale 31 .
Les personnes qui reçoivent un traitement intensif
(multiples injections quotidiennes d’insuline ou perfusion
sous-cutanée continue d’insuline) visant la quasinormalisation
de la glycémie peuvent utiliser les résultats
des mesures effectuées avant le repas et au coucher, ainsi
que ceux des mesures effectuées de temps en temps après
les repas et la nuit, pour adapter les doses d’insuline, les
choix alimentaires et les activités physiques. La mesure
de la glycémie avant et après les repas est associée à un
meilleur contrôle que la mesure de la glycémie seulement
avant les repas 32 . Comme l’hypoglycémie nocturne
peut être plus fréquente chez les personnes qui reçoivent
un traitement intensif, celles-ci doivent périodiquement
mesurer leur glycémie la nuit, au moment du pic d’activité
de l’insuline 1,33-37 .
Vérification de l’exactitude de l’autosurveillance
de la glycémie
Il y a une différence entre les résultats obtenus au moyen
d’un glucomètre et ceux obtenus au laboratoire. Quand
la glycémie est supérieure à 4,2 mmol/L, on considère
comme acceptable une différence de moins de 20 % entre
le résultat obtenu à partir d’un échantillon de sang capillaire
prélevé au bout du doigt et celui obtenu à partir d’un
échantillon de sang veineux prélevé au même moment (à
jeun) 5 . Quand la glycémie est de 4,2 mmol/L ou moins,
la variation acceptable est moindre 5 . Pour confirmer
l’exactitude des résultats obtenus avec un glucomètre, il
faut, au moins une fois par année et chaque fois que les
indicateurs du contrôle de la glycémie ne correspondent
pas aux résultats obtenus avec le glucomètre, comparer
le résultat obtenu avec le glucomètre à celui obtenu au
laboratoire. De plus, comme la technique du patient est
souvent erronée, il est bon de la revoir périodiquement
avec lui afin d’améliorer l’exactitude des résultats 10,38 . Dans
de rares cas, des interventions thérapeutiques peuvent
réduire l’exactitude de certains résultats obtenus avec un
glucomètre. Par exemple, les solutions de dialyse péritonéale
contenant de l’icodextrine peuvent causer des résultats
faussement élevés avec certains glucomètres dont la méthode
d’analyse est fondée sur la glucose-déshydrogénase.
Le cas échéant, il faut choisir un glucomètre convenable
pour éviter la prise de décisions thérapeutiques dangereuses
pour le patient.
Autres points de prélèvement du sang
Certains glucomètres permettent de mesurer la glycémie à
partir d’échantillons prélevés ailleurs qu’au bout du doigt,
par exemple sur l’avant-bras, dans la paume ou sur la cuisse.
L’exactitude des résultats dans une vaste gamme de glycémies
et pendant des périodes de changement rapide de la