Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l - Canadian ...

S132 | liGnes direCtriCes de pratiQue CliniQue 2008
multiples d’insuline par voie sous-cutanée a réduit de
30 % la mortalité à un an. Au cours de l’étude DIGAMI 2 33 ,
les objectifs n’ont pas été atteints, tant pour ce qui est du
nombre de patients inscrits que du contrôle de la glycémie,
mais, malgré ces limites, on a démontré que les résultats du
traitement étaient étroitement liés au contrôle de la glycémie,
indépendamment de la méthode employée pour obtenir
ce contrôle. Des études ont montré que la perfusion de
glucose-insuline-potassium chez les patients ayant subi un
IMA n’améliore pas les résultats. Toutefois, comme ces protocoles
ont souvent entraîné une hausse de la glycémie, ils ne
peuvent servir à démontrer les résultats associés au contrôle
de la glycémie. Au cours de l’étude HI-5 (Hyperglycemia:
Intensive Insulin Infusion in Infarction) 34 sur l’administration
de glucose et d’insuline chez des patients ayant subi un IMA,
la mortalité a été inférieure chez les patients dont la glycémie
avait été maintenue à moins de 8,0 mmol/L que chez les
sujets dont la glycémie était plus élevée.
Prise en charge à long terme
Quand un patient qui a été hospitalisé en raison d’un SCA
quitte l’hôpital, il faut lui prescrire deux antiagrégants plaquettaires,
soit l’AAS et le clopidogrel, un bêta-bloquant,
un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
(ECA) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II
(ARA) et une statine.
Il faut administrer un inhibiteur de l’ECA dans les 24 premières
heures aux patients qui présentent un IMA antérieur,
une congestion pulmonaire ou une fraction d’éjection ventriculaire
gauche (FEVG) de moins de 40 %. Les inhibiteurs
de l’ECA sont avantageux chez les patients diabétiques 35,36
dont la FEVG est de moins de 40 % ou chez qui une insuffisance
cardiaque survient pendant l’hospitalisation. Un
ARA peut être prescrit aux patients qui ne tolèrent pas les
inhibiteurs de l’ECA et chez qui il y a des signes cliniques
ou radiologiques d’insuffisance cardiaque ou de FEVG de
moins de 40 % 37 . Chez la plupart des patients diabétiques
qui présentent un SCA, le traitement par un inhibiteur de
l’ECA ou un ARA est utile pour la prévention de la récidive
des événements vasculaires (voir Protection vasculaire chez les
personnes diabétiques, p. S111).
Le traitement prolongé par un bêta-bloquant est aussi
avantageux à long terme en présence qu’en l’absence de
diabète 38,39 . La mortalité est réduite de 23 % (IC de 95 % :
15 à 31 %) et le traitement de 42 patients pendant deux
ans sauve une vie 37 . Les bêta-bloquants sont moins utilisés
chez les patients diabétiques après un SCA, même si leur
avantage absolu est plus grand chez eux 40 , ce qui peut en
partie s’expliquer par le fait qu’on craint que le traitement
par un bêta-bloquant prolonge un épisode d’hypoglycémie
et/ou masque les symptômes de l’hypoglycémie. Toutefois,
les avantages du traitement l’emportent sur ce risque, qui
est relativement faible. Le risque d’hypoglycémie pourrait
être moindre avec les bêta-bloquants bêta-1 sélectifs (p. ex.
métoprolol et bisoprolol).
Lacune thérapeutique
Même si le risque de décès et de récidive d’événements
vasculaires est significativement plus élevé chez elles, les
personnes diabétiques sont moins susceptibles que les personnes
non diabétiques d’être suivies par un cardiologue 41
ou de recevoir un traitement fondé sur des preuves et
recommandé, tel que la revascularisation, la thrombolyse,
un bêta-bloquant ou l’AAS 42-47 . Cette lacune thérapeutique
peut être une des raisons pour lesquelles les résultats du
traitement sont moins bons chez les personnes diabétiques.
Il faut encourager l’utilisation des traitements éprouvés actuels
chez les patients diabétiques à haut risque qui ont subi
un IM. Des stratégies comme l’évaluation de l’assurance de
la qualité et l’utilisation de fiches structurées sur les mesures
à prendre doivent être élaborées pour accroître l’utilisation
des traitements fondés sur des preuves chez les patients qui
ont subi un IM.
reCommandations
1. Chez les patients diabétiques qui ont subi un IM aigu avec
élévation du segment ST, la rétinopathie ne devrait pas
être une contre-indication à la fibrinolyse [Catégorie B,
niveau 2 23 ].
2. Il faut mesurer la glycémie au moment de l’hospitalisation
chez tous les patients qui ont subi un IMA, qu’ils soient
diabétiques ou non [Catégorie D, consensus]. Les patients
dont la glycémie est supérieure à 12,0 mmol/L doivent
recevoir une perfusion d’insuline-glucose pour que la glycémie
soit d’entre 7,0 et 10,0 mmol/L pendant au moins
24 heures et doivent par la suite effectuer des injections
quotidiennes multiples d’insuline par voie sous-cutanée
pendant au moins trois mois [Catégorie A, niveau 1A 29,32 ].
Il faut élaborer un protocole convenable et former le
personnel pour assurer l’administration sûre et efficace
de ce traitement et pour réduire le risque d’hypoglycémie
[Catégorie D, consensus].
3. Chez les patients diabétiques qui ont subi un IM, comme
les bêta-bloquants ont des effets semblables ou supérieurs
sur la survie à ceux observés chez les patients non diabétiques,
il ne faut pas s’abstenir de les prescrire en raison du
risque d’hypoglycémie [Catégorie D, consensus].
autres liGnes direCtriCes pertinentes
Insulinothérapie et diabète de type 1, p. S52
Pharmacothérapie du diabète de type 2, p. S59
Prise en charge du diabète en milieu hospitalier, p. S77
Dépistage de la coronaropathie, p. S107
Protection vasculaire chez les personnes diabétiques, p. S111