Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l - Canadian ...

Prise en charge du diabète en milieu hospitalier
Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète
La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Alun Edwards, MB, MRCP (UK), FRCPC,
Alice Y.Y. Cheng, MD, FRCPC, Maureen Clement, MD, CCFP, Amir Hanna, MB, BCh, FRCPC,
Robyn Houlden, MD, FRCPC, et Jacqueline James, MD, MÉd, FRCPC.
meSSaGeS CLÉS
• Le diabète augmente le risque de troubles susceptibles
d’entraîner l’hospitalisation, tels que les maladies cardiovasculaires,
la néphropathie, les infections et les
amputations des membres inférieurs.
• L’insulinothérapie à doses variables est couramment
utilisée, mais ne traite l’hypoglycémie qu’après
sa survenue. Une démarche proactive, comportant
l’utilisation d’insuline basale, de bolus d’insuline et
de doses d’insuline de correction, est préférable.
• L’hypoglycémie demeure un obstacle majeur à
l’obtention d’un contrôle optimal de la glycémie chez
les patients hospitalisés. Les établissements de santé
doivent établir des protocoles normalisés pour le traitement
de l’hypoglycémie légère, modérée et grave.
inTrODUCTiOn
Le diabète augmente le risque de troubles susceptibles
d’entraîner l’hospitalisation, tels que les maladies cardiovasculaires,
la néphropathie, les infections et les amputations
des membres inférieurs. Dans la majorité des cas,
l’hospitalisation des patients atteints de diabète n’est pas
directement liée au diabète et les soins sont rarement axés
sur la prise en charge du diabète. Par conséquent, on ne
se préoccupe pas assez du contrôle de la glycémie et des
autres aspects des soins diabétologiques 1 . Selon un nombre
d’études qui croît rapidement, le contrôle ciblé de la
glycémie en milieu hospitalier pourrait réduire la mortalité
et la morbidité et améliorer les issues économiques des
soins de santé 2 .
La prévalence exacte du diabète chez les adultes hospitalisés
est inconnue. Selon une étude, un diabète avait
été diagnostiqué chez 26 % des patients séjournant dans
un hôpital d’enseignement communautaire 3 et 12 % des
patients présentaient un diabète non diagnostiqué ou une
hyperglycémie liée au séjour à l’hôpital et qui disparaissait
une fois le patient rentré chez lui. Le diabète serait au
quatrième rang des troubles concomitants les plus souvent
mentionnés dans le formulaire rempli au moment de la sortie
de l’hôpital 4 .
rÔLe DeS anTiHYPerGLYCÉmianTS
OraUX
Aucune étude de grande envergure n’a été menée pour
déterminer l’effet possible de divers antihyperglycé-
miants oraux (AHO) sur le devenir des patients atteints de
diabète qui sont hospitalisés. Les AHO pourraient toutefois
jouer un rôle chez les patients dont l’état est stable et
dont la glycémie était bien contrôlée par les AHO avant
l’hospitalisation (sauf s’ils sont contre-indiqués en raison
d’un nouvel état pathologique, tel qu’un trouble rénal,
hépatique ou cardiaque).
rÔLe De L’inJeCTiOn SOUS-CUTanÉe
D’inSULine
Pendant le séjour à l’hôpital d’un patient atteint de diabète
de type 1, il faut poursuivre l’insulinothérapie pour prévenir
l’acidocétose diabétique. Les patients dont l’état est
stable et qui peuvent manger doivent en général recevoir
par voie sous-cutanée la même dose d’insuline basale
(NPH, glargine, détémir) qu’ils injectaient à la maison. La
dose (bolus) d’insuline prandiale (régulière, lispro, aspart)
peut devoir être adaptée selon la maladie intercurrente du
patient et selon que le patient peut ou non manger. Une
dose d’insuline de correction (supplémentaire) est utile en
cas d’hyperglycémie imprévue chez un patient hospitalisé 2,5 .
Dans ce cas, il faut modifier l’insulinothérapie habituelle
pour compenser l’hyperglycémie imprévue. Si des doses de
correction sont souvent nécessaires, il faut augmenter les
doses d’insuline que reçoit habituellement le patient. Si le
patient ne peut pas prendre ses repas habituels, les doses
d’insuline prandiale peuvent aussi devoir être modifiées
pour prévenir l’hypoglycémie.
Dans le cas des patients atteints de diabète de type 2 qui
étaient insulinotraités avant l’hospitalisation et dont l’état est
stable, l’insulinothérapie doit se poursuivre et être modifiée
au besoin.
L’insulinothérapie à doses variables est couramment utilisée
pour le traitement du diabète chez les patients hospitalisés.
Ce type d’insulinothérapie traite l’hypoglycémie après
sa survenue. Des études ont démontré que cette démarche
réactive était associée à une augmentation de la fréquence
de l’hyperglycémie et de l’hypoglycémie 6 .
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