Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l - Canadian ...

Les femmes doivent commencer à prendre une multivitamine
contenant 5 mg d’acide folique au moins trois
mois avant la conception et continuer de le faire jusqu’à
douze semaines après la conception. Pendant le reste de la
grossesse, au cours des six semaines suivant l’accouchement
et tant qu’elles allaitent, les femmes doivent prendre une
multivitamine contenant de 0,4 à 1,0 mg d’acide folique 48 .
Contrôle de la glycémie
L’hyperglycémie a des effets indésirables sur le fœtus pendant
toute la grossesse : au moment de la conception et au
cours du premier trimestre, elle accroît le risque de malformations
fœtales et, plus tard, elle accroît le risque de
macrosomie et de complications métaboliques à la naissance
49 . Par conséquent, le contrôle de la glycémie doit être
rigoureux pour que les issues maternelles et fœtales soient
optimales. Le tableau 1 présente les glycémies recommandées
pendant la grossesse 1,3,45,50-52 .
Pendant la grossesse, les réponses normales des hormones
de la contre-régulation à l’hypoglycémie sont émoussées 53,54 .
Par conséquent, et en raison du risque d’hypoglycémies
récidivantes qui découle des efforts d’obtention des objectifs
glycémiques, une non-perception de l’hypoglycémie peut
survenir. Les femmes atteintes de diabète de type 1 peuvent
donc être très exposées à l’hypoglycémie grave, surtout au
premier trimestre de la grossesse, avant qu’une insulinorésistance
relative causée par les hormones placentaires s’installe,
et doivent être informées des risques. L’hypoglycémie
maternelle ne semble pas avoir d’effets indésirables importants
sur le nouveau-né 55 , mais en cas de non-perception
de l’hypoglycémie, il peut y avoir une hausse du risque de
macrosomie liée au contrôle erratique de la glycémie, ainsi
que du risque de convulsions chez la mère 56,57 .
Surveillance
L’autosurveillance de la glycémie est essentielle pendant
la grossesse 6 . La mesure de la glycémie préprandiale et
postprandiale est recommandée pour l’orientation du traitement
et l’atteinte des objectifs glycémiques 50 . En raison
de la hausse du risque d’hypoglycémie nocturne pendant
la grossesse, les patientes insulinotraitées doivent souvent
mesurer leur glycémie la nuit. Comme la cétose de jeûne
est courante pendant la grossesse et peut avoir des effets
nuisibles sur le fœtus, il faut doser les corps cétoniques dans
l’urine et/ou dans le sang pour confirmer que l’alimentation
est convenable 58,59 .
Mode de vie
Pendant la grossesse, les femmes doivent être évaluées et
suivies par une diététiste pour que la thérapie nutritionnelle
favorise l’euglycémie, ainsi qu’une prise de poids et un
apport nutritionnel convenables 60,61 . Le plan alimentaire doit
mettre l’accent sur une restriction modérée de l’apport en
glucides et sur le partage de la ration glucidique entre trois
repas et trois collations, dont une au coucher. Les régimes
hypocaloriques ne sont pas recommandés, car ils produisent
une perte de poids et une cétose significative et sont susceptibles
de priver la femme d’éléments nutritifs essentiels, tels
que les protéines et le calcium 62 . La masse corporelle avant
la grossesse est un puissant prédicteur du poids du bébé à la
naissance et il faut en tenir compte lorsqu’on fait des recommandations
au sujet de l’apport énergétique et de la vitesse
de prise de poids 62 . Il faut encourager l’activité physique, à
moins qu’il y ait des contre-indications liées à la grossesse
ou qu’elle nuise au contrôle de la glycémie 63 .
Interventions pharmacologiques
Insuline
L’insulinothérapie doit être individualisée et adaptée régulièrement
en fonction des besoins changeants de la femme
enceinte 20,46,50,64,65 . L’insulinothérapie intensive par des injections
quotidiennes multiples ou la perfusion sous-cutanée
continue (pompe à insuline) est recommandée pour favoriser
l’atteinte des objectifs glycémiques avant la grossesse. Les
femmes qui reçoivent une perfusion sous-cutanée continue
d’insuline doivent être renseignées sur la hausse du risque
d’acidocétose diabétique en cas de défaillance de la pompe
à insuline, car l’acidocétose diabétique est une complication
pouvant être fatale pour le foetus 66 . Les analogues de
l’insuline à courte durée d’action aspart et lispro sont sans
danger pendant la grossesse 67-70 . Toutefois, même si les insulines
aspart et lispro peuvent aider les femmes à atteindre la
glycémie postprandiale visée sans crainte de l’hypoglycémie
grave 71,72 , on n’a pas montré qu’elles produisaient des améliorations
significatives du taux d’HbA1c ni des issues fœtales
et maternelles par rapport à l’insuline régulière chez des
femmes enceintes qui présentaient un diabète prégestationnel
73 . Les données sur l’utilisation des insulines détémir et
glargine pendant la grossesse sont insuffisantes, mais chez
les femmes qui ne tolèrent pas l’insuline NPH en raison de
l’hypoglycémie nocturne, on peut envisager l’utilisation de
l’insuline détémir après leur avoir présenté les risques et
avantages qui y sont associés. Selon des séries de cas, des
femmes ont utilisé l’insuline glargine pendant la grossesse
sans présenter de réactions indésirables 74 , mais en raison
de considérations théoriques, l’insuline glargine est à éviter
pendant la grossesse 75 .
Antihyperglycémiants oraux et diabète de type 2
Une méta-analyse sur la prise de glibenclamide ou de metformine
au cours du premier trimestre n’a pas fait ressortir
d’augmentation de l’incidence des anomalies congénitales 76 .
Toutefois, des études ont mis en évidence une augmentation
de la mortalité périnatale et de l’incidence de la prééclamp-
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Le diabète dans des popuLations particuLières