Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l - Canadian ...

Dépistage de la coronaropathie
Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète
La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Paul Poirier, MD, PhD, FRCPC, FACC, FAHA.
messaGes ClÉs
• Une cardiopathie est plus susceptible de survenir, et
plus tôt dans la vie, chez les personnes diabétiques
(surtout les femmes) que chez les personnes non diabétiques.
Malheureusement, dans une forte proportion
des cas, il n’y a pas de symptômes avant un infarctus
du myocarde (IM) mortel ou non. Il est donc souhaitable
de reconnaître les patients très exposés aux
événements vasculaires, en particulier ceux qui présentent
une coronaropathie grave avérée.
• Chez les personnes très exposées à la coronaropathie
(en raison de l’âge, du sexe, d’une douleur thoracique,
d’antécédents d’IM et de plusieurs autres facteurs de
risque), l’épreuve d’effort est utile pour l’évaluation
du pronostic.
• La capacité d’effort est souvent réduite chez les personnes
diabétiques en raison de la forte prévalence
de l’obésité, de la sédentarité, de la neuropathie
périphérique (tant sensitive que motrice) et de la maladie
vasculaire. Quand une personne ne peut faire une
épreuve d’effort, une échocardiographie sous stimulation
pharmacologique ou une scintigraphie de perfusion
à l’effort peut être nécessaire.
introduCtion
La cardiopathie est la cause du décès de la majorité (65 à
80 %) des personnes diabétiques 1,2 . Une cardiopathie est
plus susceptible de survenir, et plus tôt dans la vie, chez les
personnes diabétiques (surtout les femmes) que chez les personnes
non diabétiques. Dans une forte proportion des cas,
le décès n’est précédé d’aucun signe ni symptôme de maladie
cardiovasculaire. De plus, chez les personnes diabétiques, la
prévalence de l’ischémie myocardique silencieuse est élevée
et près d’un tiers des infarctus du myocarde (IM) surviennent
en l’absence de symptômes d’IM reconnus ou typiques
(IM silencieux) 3 . Le dépistage précoce de la coronaropathie
permet de prolonger l’espérance de vie et d’améliorer la
qualité de vie en prévenant l’IM et l’insuffisance cardiaque.
ÉpreuVe d’eFFort
L’épreuve d’effort est utile chez les patients très exposés
à la coronaropathie pour l’évaluation du pronostic et la
reconnaissance des personnes chez qui la revascularisation
des artères coronaires pourrait être utile pour améliorer
la survie à long terme. Aucune constatation clinique n’a
de plus grande valeur prédictive pour la coronaropathie
chez une personne diabétique ou non que les antécédents
de douleur ou de gêne thoracique, mais une proportion
considérable (20 à 50 %) des personnes diabétiques n’ont
pas de tels antécédents 4-10 . Des facteurs cliniques tels que
dyspnée d’effort, anomalies électrocardiographiques (ECG)
au repos ou multiples facteurs de risque d’athérosclérose
peuvent aussi témoigner de la présence d’une coronaropathie.
La reconnaissance de ces caractéristiques revêt une
importance clinique, car l’issue des événements coronariens
est plus défavorable chez les personnes diabétiques quand
l’essoufflement est le principal symptôme 4 .
La présence de facteurs de risque de coronaropathie et
d’anomalies de l’ECG de repos chez les patients diabétiques
témoigne d’un risque élevé de coronaropathie importante
et de résultats anormaux de l’ECG d’effort ou de la scintigraphie
de perfusion à l’effort 11 . En outre, il faut effectuer
un ECG de repos au moment du diagnostic de diabète pour
pouvoir y comparer les ECG à venir. Quand on considère
qu’un patient est très exposé à la coronaropathie, un nouvel
ECG de repos peut mettre en évidence des changements
résultant d’un IM silencieux et mener à un diagnostic plus
rapide d’une coronaropathie critique. Il semblerait que le
dépistage et le traitement précoces de la coronaropathie
chez les personnes diabétiques qui présentent une ischémie
silencieuse soient avantageux et améliorent la survie à long
terme 7,12 . L’ECG d’effort met en évidence une maladie coronarienne
tritronculaire chez de 13 à 15 % des personnes
chez qui l’épreuve d’effort révèle des anomalies 10,13 et mène
à une angiographie avec revascularisation chez de 1 à 3 %
des personnes qui ne présentant pas de symptômes 10,13-15 .
L’étude DIAD (Definition of Ischemia in Asymptomatic
Diabetes) 11 examine de façon prospective s’il est utile
d’effectuer systématiquement une scintigraphie de perfusion
myocardique à l’adénosine à l’effort pour prévenir les événements
coronariens chez les patients de 55 ans et plus qui
sont atteints de diabète de type 2 et qui ne présentent pas
de symptômes. L’étude initiale a mis en évidence des défauts
de perfusion ou des anomalies ECG produites par l’effort
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CompliCations et troubles Comorbides