réparation du système tympano-ossiculaire le temps ... - ORL Nantes

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Ossiculoplasties 13. OSSICULOPLASTIES La réfection de la chaîne ossiculaire ou ossiculoplastie a pour but de donner les meilleurs conditions de transmission vers l’oreille interne, de l’énergie sonore captée par la membrane tympanique. Elle concerne essentiellement les cas où la chaîne interrompue ou fixée n’assure plus une transmission normale. Les exceptionnelles ossiculoplasties intervenant dans le cadre de malformations congénitales ne seront pas envisagées car les très grandes variations anatomiques rencontrées en font autant de cas particuliers difficiles à systématiser. De même, sont exclus de ce chapitre les cas comportant une ankylose de la platine de l’étrier car l’intervention stapédienne devient alors le temps opératoire essentiel. Les difficultés rencontrées au cours des ossiculoplasties sont très variables, non seulement selon l’état tympano-ossiculaire mais aussi selon l’état de la muqueuse tympanique, de la fonction tubaire et des conditions anatomiques. BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES La chaîne ne peut être reconstruite à l’identique d’une chaîne normale avec ses trois constituants articulés entre eux. Or, ces articulations ont un rôle non négligeable dans la fonction d’adaptation d’impédance. On se contente de placer une pièce intermédiaire FIG. 47. — La situation de l’étrier par rapport au cadre tympanique et au manche du marteau est très variable et doit être bien appréciée avant de choisir le type de montage. 99
100 entre l’étrier et la membrane ou le manche du marteau, à l’image de la columelle de certains oiseaux La chaîne n’est qu’une composante du système tympano-ossiculaire. Pour avoir un rendement optimum, il faut : — une membrane tympanique de bonne qualité, en situation normale, avec un angle tympano-méatal aigu, bien dessiné (entre 40 et 60°), — et un système columellaire dont la masse et la rigidité sont bien adaptées. En pratique, il faut savoir : — ne pas utiliser un montage lourd, — ne pas créer un montage sous tension excessive mais se contenter d’une très légère hypercorrection. Les études de la physiologie du système tympano-ossiculaire et l’expérience ont montré que : — le meilleur montage est fourni par une columelle placée entre le manche du marteau et la tête de l’étrier. C’est en effet le marteau qui reçoit le maximum d’énergie. Mais la superstructure de l’étrier peut être absente ou inutilisable, et les conditions anatomiques peuvent être défavorables imposant un montage directement sous la membrane ou sur la platine. — une transmission directe entre le quadrant postéro-supérieur de la membrane tympanique et l’étrier favorise les graves jusqu’au 2 000 mais a un moins bon rendement au-delà. Enfin, quel que soit le montage, tout pont acoustique entre la chaîne reconstruite et les parois de la caisse doit être banni sous peine de compromettre le résultat. Il faut donc faire attention à placer : — les columelles prenant appui sur le manche du marteau, à distance du processus cochléariforme et sans soulever le marteau, sous peine de plaquer la tête de celuici contre la paroi médiale de l’attique (fig. 93), — les columelles prenant appui directement sous la membrane tympanique, très à distance du cadre osseux. CONDITIONS ANATOMIQUES Elles varient notablement d’un cas à l’autre (fig. 47). Aussi faut-il toujours parfaitement les analyser avant de décider du type de montage. En effet, il est important d’avoir : — un montage très stable, sans aucun artifice. Les meilleures conditions sont obtenues lorsque l’étrier se trouve juste au-dessous du manche du marteau. — un montage libre de tout contact avec les éléments environnants. Tout point de fixation entre la chaîne et une des parois de la caisse risque de compromettre le résultat fonctionnel. Le risque est variable selon les dispositions anatomiques et selon le matériau utilisé, en sachant que le Téflon est certainement le matériau qui expose le moins aux adhérences. EN ARRIERE Réparation du système tympano-ossiculaire - Le temps fonctionnel Ossiculoplastie et cadre d’insertion tympanique Dans environ 1 cas sur 10, la fenêtre ovale est totalement surplombée par le cadre
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