réparation du système tympano-ossiculaire le temps ... - ORL Nantes

Chirurgie de la platine de l’étrier
ABLATION EN MASSE DE L’ÉTRIER
Elle peut être tentée sans danger lorsque le trou de sécurité a été réalisé. Avec une
pointe ou un crochet, on exerce des mouvements de bascule sur l’étrier. Cette ablation en
masse rend très aisée la stapédectomie.
Mais cette ablation en masse risque d’avoir de graves conséquences :
— si l’hémostase préventive n’a pas été correctement effectuée car si un fragment de
platine restait en place, le saignement provenant du mucopérioste risquerait de gêner la
poursuite de l’intervention,
— si un important trou de sécurité n’a pas été réalisé car elle provoquerait une dépression
dommageable pour l’oreille interne.
GEYSER DE LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN
C’est l’issue de LCR par l’orifice platinaire. Il est lié à une malformation de l’oreille
interne qui fait communiquer anormalement l’espace périlymphatique avec les espaces
sous-arachnoïdiens.
Cet accident redoutable expose au double risque de cophose et de méningite post-opératoire.
Il faut le craindre particulièrement dans les surdités congénitales. Aussi doit-on
toujours demander un scanner devant une surdité de transmission ou une surdité mixte
chez un enfant ou un adolescent, ou chez un adulte dont on n’a pas la notion d’évolutivité
de la surdité.
Cette possibilité de geyser de LCR est une des justifications de la réalisation systématique
d’un trou de sécurité lors d’une intervention sur la platine de l’étrier. Si un écoulement
abondant survient, le trou est alors provisoirement colmaté par une interposition de
tissu conjonctif maintenu par une éponge résorbable calée sous l’arche stapédienne. Dans
la mesure du possible, il est préférable de colmater secondairement cette brèche par la
mise en place d’un piston avec interposition. Ceci impose de diminuer le plus possible la
pression du LCR pour atténuer le flot. On dispose de plusieurs artifices pour atténuer
l’abondance du flot :
— mise en proclive,
— ponction lombaire pour soustraire du LCR,
— hyperventilation avec forte teneur en oxygène,
— perfusion de Soluté hypertonique.
PRÉSENCE D’UNE ARTERE STAPÉDIENNE
Il faut éviter de la traumatiser car elle risquerait de provoquer un saignement profus
rendant la poursuite de l’intervention impossible.
ABSENCE DE LONGUE APOPHYSE D’ENCLUME
Cette situation se présente parfois au cours de reprise de stapédectomie avec échec
secondaire lié à la lyse de la longue apophyse (voir p. 128). Plusieurs possibilités
s’offrent, notamment :
— amarrer un piston avec boucle métallique sur le manche du marteau en cas de
reprise de trou calibré, (fig. 67),
— interposer un piston sous le manche, (fig. 68)
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